奇脈（Pulsus Paradoxus）の生理学

📧 N Engl J Med 2026;394:2487 に掲載されたレターより

• 奇脈は吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する現象と定義され、しばしば重篤な疾患を疑う手がかりである。収縮性心膜炎や心タンポナーデといった心疾患との関連でよく知られているが、喘息やCOPDなどの肺疾患でも見られる。
• その機序として、吸気時の全身静脈還流増加、肺血管系への血液プーリング、心室間相互依存性、胸腔内圧の変動の誇張など、複数の要因が示唆されている。なおこの現象は奇脈という名称にもかかわらず、正常な生理反応の誇張に過ぎない。
• 奇脈は、他に異常のない肥満患者でもよく見られる所見である。これは腹囲増大が胸壁・横隔膜を圧迫し、呼吸仕事量を増加させる効果によるものと考えられている。従来からストロー呼吸（気道閉塞の模擬）を用いて、教育されてきた。
• しかし呼吸速度を遅くするだけで奇脈は有意に増大する。特に注目すべき点として、10秒/呼吸という遅い呼吸だけで、ストローなしでも血圧低下が20mmHgを超えた（下図）。再現性の高いこのプロトコルは教育的に有用である。
• 肥満や心肺疾患のない健常者でも、遅い呼吸だけで容易に10mmHgを超える奇脈が生じうるということは、呼吸速度の変化が、重篤な疾患を見分けるトリアージツールとしての奇脈の臨床的有用性に影響しうる可能性を示唆している。

- 奇脈に対する呼吸の影響 -

（@NEJM）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

息切れ増悪で呼吸器内科から紹介（座位）

🐣 解説

• 目立つ胸鎖乳突筋はCOPDに合致
• その奥に右内頚静脈の陥凹（矢印）
• 吸気負荷で拍動上縁の上昇（矢頭）
• 診断は心不全の合併（COPD安定）

🐔 独り言

• COPDによる肺の過膨張は右室後負荷を増大（3型肺高血圧）させるので、COPD単独で心不全を生じます（Heart Fail Rev . 2025 Dec;30(6):1525-1538）。
• 一方で、心不全患者の最大1/3がCOPDを合併するため、COPD以外の原因で心不全を生じることが少なくありません（J Clin Med . 2025 Jul 6;14(13):4774）。

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

前日から嘔吐を繰り返す高齢者の腹部CT（単純）

😐 解説

• 大動脈前後で十二指腸の径が大きく変化
• 口側は拡張し水平脚以遠は虚脱している
• 咽頭喉頭～食道～胃に占拠性病変はなし
• 血管に挟まれた十二指腸水平脚（下図左）
• 上腸管膜動脈（SMA）症候群と診断した
• メトクロプラミドと補液などで症状改善
• 通過性の良い食事を指導（半固形物など）
• 本日は帰宅して後日，消化器内科を受診

👀 コメント

• 本例は両肺上葉主体の気腫性変化と肺底部の蜂窩肺様変化（上図右）があり，気腫合併肺線維症（Combined pulmonary fibrosis and emphysema : CPFE）と考えられました．
• SAM症候群は若年者（特に痩せた女性）に多いことが知られています．しかし本例の様にCOPDを伴う高齢者にも稀ではないことを，救急科の部長から教えてもらいました．
• SMA症候群とCOPDの関連を詳細に検討した臨床研究は見つけられませんでしたが，COPDのるい痩（理由）を考慮すると不思議ではありません．本例でもBMIは16台でした．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで受診した症例（座位）

解説 💨

• 胸鎖乳突筋の肥大・発達（他部は陥凹）
• 吸気で頚部が全体的に陥凹（陥没呼吸）
• 気管短縮と呼気時間延長もありそう？
• 通常呼吸で内頚静脈の拍動は視認せず
• 吸気負荷でも内頚静脈の拍動は見えず
• 最終診断は肺疾患（非心原性）息切れ

肺疾患の身体所見 💦

• 慢性閉塞性肺疾患 COPD などの肺疾患では，胸鎖乳突筋の肥大・発達，気管短縮，呼気時間延長，陥没呼吸，フーバー徴候などが知られています．
• 経過の長い例では胸はビール樽状胸（barrel-shaped thorax）や後彎（kyphosis）を伴うこともあります．もっとも日本人では稀なようですが...
• 胸郭の伸展性低下も重要だそうです．親指を棘突起に向けて手をあて深吸気による可動性を確認（正常では4～6cmは拡大するがCOPDでは低下します）

参考）日内会誌 2001;90:765-70

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

息切れでERに搬入された男性（座位）

😐 解説

• 頚部に周期的に陥凹あり（矢印）
• 呼吸と同調しているため陥没呼吸
• 頚静脈の明らかな拍動は視認せず
• 最終診断は初発心不全（PEF, CS1）

👺 つぶやき

• 本例の肥満の程度は軽度ですが，顎下や顎のラインが不明瞭なことに要注意．このような症例では，内頚静脈の拍動が観察困難なことが少なくありません（同様の自験例）．これは内頚静脈が深部静脈であり，胸鎖乳突筋を介した皮膚面の拍動として描出される以上，不可避です．
• 陥没呼吸は努力呼吸時に出現する身体所見の一つで，喘息発作時（自験例）や慢性閉塞性肺疾患（COPD）症例（自験例）などの呼吸器疾患で出てくることが多いと思います．本例ではしっかり見ないと「頚部の陥凹で心不全」となり結果は正解ですが...（プロセスは🙅）

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

発熱＋右季肋部痛の高齢者

👿 解説

• 胆嚢結石はあったが胆嚢炎の所見なし
• CRPは25で血培からエンテロバクター
• 広域抗菌薬を継続したがほぼ改善なし
• フォローCTで腹部大動脈の径の拡大？
• 造影で腹部大動脈の左側に血管外造影
• 最終診断は感染性腹部大動脈瘤の破裂
• 緊急手術が可能な高次医療機関に転送

💣 コメント

• 本例は転院後に緊急ステント留置で治療が行われました．感染部位に異物（本例では金属ステント）は禁忌に近いと思っていました．ただし手術リスクが高い症例（本例では慢性閉塞性肺疾患 COPDなど）がある場合はステント治療も選択肢になるようです（最近のNEJMのケースレポート）．もちろん長期（しばしば生涯）に渡る抗菌薬の投与が必要になります．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで来院した男性（座位）

😎 解説

1. 吸気時の肋間陥凹（フーバー徴候：矢印）➜ 後に慢性閉塞性肺疾患 COPD と診断
2. 男なのに乳房の発達（女性化乳房：矢頭）➜ 前立腺ガンでホルモン療法中が判明
3. 心尖拍動の外方偏位＋抬起性拍動（○）➜ 肥大型心筋症による慢性心不全と診断

😁 追加コメント

• COPDでは肺容積が増加して滴状心になるので，心拡大は一般的ではありません．しかし心不全（NT-proBNP上昇や肺水腫，胸水貯留）を合併するようになると心胸郭比（CTR: cardio thoracic ratio）は増加してきます（Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:217-29）．
• 肥大型心筋症では硬い心室が特徴のため心室拡大は稀です（拡張相・エンドステージHCMを除く）．しかし心不全を伴うHCMでは心房拡大の結果，心拡大を呈することが決して少なくありません．左房容積は心尖拍動の左方偏位に最も関連する因子です（J Cardiol 2021;78:136-41）．

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（投稿者　川崎）

左上肢挙上：凹 ➜ 凸

前日にERで喘息と診断された咳嗽症例

😈 解説

• 座位で右頸部に内頸静脈の拍動（陥凹）あり（凹矢印）
• 咳嗽が強いため吸気負荷の代わりに左上肢の挙上負荷
• 負荷後は頸部陥凹が（おそらく）隆起に変化（凸矢印）
• 心音で明瞭なギャロップを確認して急性心不全と診断

👾 コメント

• 深吸気止めで内頸静脈の陥凹が隆起に変化（ランチシ徴候）する症例は散見されます（自験例）．本例の主訴は咳嗽であり呼吸負荷が難しいため（多くは咳き込む），代わりに左上肢負荷を行いました．もちろん肝頸静脈逆流（Hepatojugular reflux test）も施行可能ですが，臥床になるためやはり患者さんは咳き込んだと思います．
• 本例は前日の救急外来で喘息による咳嗽と診断されていました．重症喘息例の頸静脈拍動の代わりに陥没呼吸を認めることがあります（自験例）．重症COPDでは下位肋間に内方陥凹（フーバー徴候）を認めます（自験例）．もちろん肺疾患を合併した心不全症例もありますが（自験例），安易な咳喘息の診断は慎む必要があります．

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（投稿者　川崎）

BAP-65

• 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪時の重症度分類
• 米国からの提唱（Arch Intern Med 2009;169:1595-602）
• 4指標から院内死亡と48時間以内の人工呼吸管理を予測

👾 BAP-65

• BUN（血中尿素窒素）≧25mg/dL
• Altered mental status（意識障害あり，GCS＜14）
• Pulse（心拍数）≧109回/分
• 65歳 BAPがない場合は65歳以上と未満で二分

各グループの院内死亡（左）と48時間以内の人工呼吸器装着（右）の頻度

（Arch Intern Med 2009;169:1595-602）

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯 扁平胸郭とフーバー徴候

激しい運動時に息切れを訴える症例

👾 解説

• 漏斗胸ではないが胸板は薄くで呼吸は腹式
• 吸気（腹部が膨らむ）時に肋間陥凹（矢印）
• 心機能や冠動脈に問題はなくCOPDも認めず
• 最終的に自覚症状は扁平胸郭に関連と判断

独り言 💤

• フーバー徴候（Hoover's sign）は吸気時に下位肋間が内方に陥凹する現象で，通常はCOPDなどの肺疾患を示唆します（自験例）．
• 心不全でも出現することがありますが（自験例），その頻度は息切れ症例の3%程度と稀です（Rev Clin Esp 2005;205:113-5）
• 本例では扁平胸郭があり吸気時の胸郭の拡張が不十分であるため，本人が以前から無意識に腹式呼吸を行っていたのかもしれません．
• ただし自転車エルゴメータでは運動耐容能は年齢相応に保たれていたため，特に追加加療（呼吸指導を含む）は行いませんでした．

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（投稿者　川崎）

ダール徴候 Dahl's sign

• 大腿と肘に色素沈着過剰 と肥厚（角化亢進）を認める状態
• 米国の皮膚科医Dahlに由来（Arch Dermatol 1970;101:117）
• 長期にわたる重度の慢性閉塞性肺疾患を患う患者に発生する
• 機序は呼吸困難で肘を大腿に置くため接触部に慢性的な刺激

73歳のCOPD女性

（CMAJ 2008;179:611） 

👻 命名問題

• 実はDahl先生に先行すること7年，Rothenbergがこの所見を報告しています（JAMA 1963;184:902-3）．よってRothenberg's sign's（ローゼンバーグ徴候）とも呼ばれています．
• もっともRothenberg先生はこの所見を，その姿勢からThe thinker's sign（考える人徴候）と呼んでいます．またその丸い形からtarget sign（標的マーク）と称されることもあるようです．

💁 COPDに関する過去の投稿 ➜ コチラ

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯 頸部は心のみにあらず

息切れで来院した症例（端座位）

🐦 解説

• 胸鎖乳突筋と斜角筋の肥大 ➜ 慢性閉塞性肺疾患COPDに合致
• 明瞭な鎖骨上窩と吸気時の陥凹 ➜ 陥没呼吸もCOPDに矛盾せず
• 気管短縮（甲状軟骨下縁〜胸骨上縁：通常は＞3横指 or 4cm）
• 鎖骨上窩に呼吸と無関係の周期的な陥凹 ➜ 中心静脈圧の上昇
• 座位で視認する外頸静脈が吸気負荷で明瞭化（クスマウル徴候）
• 吸気保持で内頸静脈の拍動上縁も上昇 ➜ 心不全に矛盾しない
• 本例はCOPDに伴う第3群の肺高血圧症（肺性心）と診断した

😀 ひとり言

• COPDには多くの身体所見が知られています．本例で認めた所見以外にも，フーバー徴候や樽状胸郭，るい痩，口すぼめ呼吸，呼気相延長などがあります．ただしこれらの身体所見はるい痩を除き重症化するまで出現しにくい点に要注意
• 肺疾患による心不全を以前は肺性心（cor pulmonale）と言っていましたが，最近ではあまり耳にしません．Google Scholar検索でも”肺性心”は1980-2000年に1270件，2000-2020年は800件と減少してます．
• cor はラテン語も同じ綴りで心臓を意味するそうです．命名はWPW症候群の発見者として有名なPD White（JAMA 1935;104:1473-80）．最近は第3群PHと呼ぶことが多くなってきましたが，あまり味わいがないような...

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（投稿者　川崎）

「GOLD4のCOPD」とは...

🌍 GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）

• WHO（世界保健機構）とNHLBI（米国心臓・肺・血液研究所）の共同プロジェクトに世界中の医療専門家が協力する形で始まったCOPD（慢性閉塞性肺疾患）に対する活動
• 目標は3つ：医療従事者および一般社会を対象に「COPDの認識・理解を高めること」、「COPDの診断・管理・予防を向上させること」、「COPDの研究を促進させること」

参考）一般社団法人GOLD日本医委員会

グレード	重症度	気管支拡張薬投与後 FEV1 に基づく分類） （対象：FEV1/FVC が0.70未満の患者）
GOLD 1	軽度	FEV1が予測値の80%以上
GOLD 2	中等度	FEV1が予測値の50%以上，80%未満
GOLD 3	重度	FEV1が予測値の30%以上，50%未満
GOLD 4	最重度	FEV1が予測値の30%未満

慢性閉塞性肺疾患のためのグローバルイニシアティブ（日本語版）より

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

息切れで来院した症例の端座位

🐇 解説

• 心窩部に周期的な拍動（心尖拍動は視認せず）
• るい痩が目立ち腹式呼吸をしている ➜ COPD?
• 口すぼめ呼吸はないがフーバー徴候あり（矢印）
• 頸静脈は座位陰性で心エコー図で右室負荷なし
• 長期の喫煙歴もありCOPDによる息切れと判断

 🐀 つぶやき

• 心窩部の周期性拍動は拡大した右室が前胸部と広い範囲で接するために顕性化した右室拍動が多いと報告されている
• 本例には右室負荷はなく，るい痩で右室拍動が目立ったと思われた（つい先日，漏斗胸の右室拍動も経験 ➜ コチラ）
• COPD例でるい痩が多いのは呼吸筋エネルギー消費の増加（健常者36～72kcal/日の10倍が必要）など（過去の投稿）

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（投稿者　川崎）

呼吸困難感の発生機序：中枢-末梢ミスマッチ説

中枢からの運動出力と神経受容器からの求心性入力に乖離があれば呼吸困難感が生じるという説

（Jpn J Rehabil Med 2017;54:936-40）

呼吸困難発生に関与する受容器

1．化学受容器

• 延髄の中枢化学受容器は，血液中のCO₂上昇によって刺激される
• 総頚動脈分岐部の末梢の化学受容器：低酸素によって強く刺激される

2．迷走神経受容器

• 気道や肺には多くの受容器（肺イリタント受容器，C線維受容器，肺伸展受容器など）
• 肺イリタント受容器はC線維受容器＝機械＆化学刺激（ヒスタミン，ブラディキニン，プロスタグランディンなど）
• 呼吸困難感の発生・増悪に関与する受容器と，逆にその緩和に関与する受容器が混在

3．胸壁（筋・腱）受容器

• 胸壁の呼吸筋や腱の内部には筋紡錘のような神経受容器が存在
• 例：胸壁に振動刺激を加えると部位や方法で呼吸困難感が増悪または緩和

4．上気道受容器

• 鼻腔から喉頭に至る上気道には，圧や気流，機械的あるいは化学的刺激を感受できる受容器が存在
• 例：冷風を顔面に送風したりメントールを吸入すると呼吸困難感が緩和（三叉神経などを介す）

参考）Jpn J Rehabil Med 2017;54:936-40

👹 おまけ

• 英語の息切れ”dyspnea”はラテン語の”dyspnoea”やギリシャ語の”dyspnoia”に由来すると考えられ，紀元1世紀にAulus Cornelius Celsusによって執筆されたローマの医書「De Medicina」にすでに使われているそうです．
• 息切れの機序は疾患によって大きく異なると考えられます．例えば心不全ならO₂低下に対する末梢化学受容器の反応で，COPDなら胸壁（筋・腱）受容器およびCO₂上昇による中枢化学受容器の反応が主と思われます．

（投稿者　川崎）

滴状心：医学用語？

昨日のカンファレンス 💨

• 滴状心という用語をめぐって，指導医と初期研修医の先生の間でちょっとしたやり取りがあったので少し調べてみました．

1. 循環器学用語集（第4版）や日本呼吸器学会用語集にはいずれも記載されていて（医学用語？），英名はともにdrop heartでした（drople heartではない😳）
2. 類似語としてcardioptosiaという表現を見つけましたがいずれの用語集も含まれず，PubMedで100年以上前の論文が一つだけヒット（Br Med J 1918;1:721）
3. cardioptosiaの対訳になる（と思われる？）心臓下垂症という用語を見つけましたが，Google Scholarでは一つもヒットしませんでした（心臓下垂なら数件あり）
4. 問題はその定義ですが，Google Scholarで”definition of drop heart"あるいは"drop heart was defined"を検索しても何も表示されませんでした 😥
5. 日本離床学会のページには「カルテに記載されている印象では心胸郭比（CTR: cardiothoracic ratio）が30-35％以下の場合」と記載されていますが...（※）

• 滴状心はもちろん慢性閉塞性肺疾患（COPD）で認めることがある胸部X線に関連した異常所見です．
• 単に心胸郭比が小さいだけでなく，肺過膨張による両側からの心圧排＆横隔膜平坦化による下方への心牽引が特徴
• 個人的には，あまり厳密な定義を持たないにもかかわらず生き残っている医学用語って，なんかいいな～と思います 😙

💁 医学用語に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

息切れで受診した在宅酸素中のCOPD症例

💣 解説

• 腹式呼吸＋ビア樽状胸郭はCOPDに合致（ただしフーバー徴候はなし）
• 右季肋部〜心窩部（付箋の貼り付け部）に拍動あり ➜ 肝拍動の疑い
• 拍動のパターンは収縮期に隆起（付箋よりも腹壁の方が分かりやすい）
• 肝拍動は基本的に頸静脈拍動に類似 ➜ 巨大V波（三尖弁逆流）の疑い
• 最終的にCOPDによる肺性心に関連した重症の三尖弁逆流と診断した

• 身体所見は「頸静脈 ➜ 傍胸骨 ➜ 心尖拍動 ➜ 心音」と進めることが多いと思います．よって循環器外来では腹部はついつい忘れがちです（😯僕だけ？）しかしお腹の診察（特に初診時）はとても大切です．これは腹部大動脈瘤を見つけるチャンスだからです（自験例）．外来で長年フォローしてる心疾患の患者さんが，腹部動脈瘤の破裂で死亡する悲劇は主治医として何が何でも回避！
• 実際に肝拍動が診断にとても有用だったケースはあまり経験しません（収縮性心膜炎の自験例）．その他の身体所見（頸静脈や心音など）で診断できることが多いからかもしれません．しかしフィジカルを愛する医療従事者としては，肝臓のアピールには是非，気がついてやりたいものです．とてもおしゃべりな心臓（心音・心雑音＝心臓語）と違って，肝臓は沈黙の臓器なのですから…

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（投稿者　川崎）

ASA PS: American Society of Anesthesiologists Physical Status

• 術前の麻酔科における簡便なリスク評価で予後とも相関する
• 米国麻酔科医会の依頼で作成（Anesthesiology 1941;2:281–4）
• 現在の仕様は2014年版で，最終更新は2020年12月 ➜ コチラ

❻ 以下の6クラスに分類（緊急手術ではEを追加）

1. 手術の対象疾患は局在的で全身的な障害なし（例：他が健康な症例の鼠径ヘルニアあるいは子宮筋腫）
2. 軽度の系統的な障害（例：喫煙者，妊婦，コントロールされた高血圧や糖尿，新生児または80歳以上）
3. 重症の系統的な障害（例：コントロール不良の糖尿や高血圧，COPD，BMI 40以上の肥満：本邦は35？）
4. 生命をおびやかす高度の系統的疾患（例：3月内の心筋梗塞や脳血管障害，血液透析，EFの高度低下）
5. 瀕死状態で手術でも助かる可能性は少ない（例：動脈瘤破裂でショック，広範な肺塞栓，多臓器不全）
6. 脳死状態の臓器移植ドナー

（投稿者　川崎）

竹筎温胆湯

去痰・解鬱・抗炎症・健脾(胃腸機能を高める)の作用があり、臨床では、感冒・インフルエンザ・気管支炎・肺炎などで、咳・黄痰が残っている場合に用いられる。また、COPD・肺気腫・気管支拡張症など呼吸器に慢性炎症をもっている人が風邪を引いたときにもよいとされる。

効能又は効果
インフルエンザ、風邪、肺炎などの回復期に熱が長びいたり、また平熱になっても、気分がさっぱりせず、せきや痰が多くて安眠が出来ないもの

使用目標＝証
比較的体力の低下した人で、感冒などで発熱が長びき、あるいは解熱後、咳が出て痰が多く、不眠を訴える場合に用いる。
1）精神不安、心悸亢進などを伴う場合。
2）季肋下部に軽度の抵抗・圧痛を認める場合(胸脇苦満)。

構成生薬と薬能
チクジョ：熱を冷ます(清熱)
バクモンドウ：肺を潤す(滋陰)
キキョウ、ハンゲ、チンピ：止咳・去痰
オウレン：熱を冷ます(清熱・鎮静
ブクリョウ：気を補う(安神・補気)
ニンジン、カンゾウ、ショウキョウ：気を補い、胃腸機能を高める(補気)
サイコ、キジツ、コウブシ：肝の失調を整える(疏肝・清熱)

(投稿者　小森)

🎯 今週の一枚

消化器疾患の術前症例：端座位の左前胸部（通常呼吸）

🐌 解説

• 左乳輪下に周期的な心尖拍動 ➜ 2肋間にわたるため心拡大（基準）
• 心尖拍動（本例は陥凹）の持続時間が長く抬起性 ➜ 心肥大もあり
• よく見ると心尖とは独立した肋間の陥凹（矢印）➜ フーバー徴候
• 本例の最終的な診断は陳旧性心筋梗塞＋高血圧性心疾患＋肺気腫
• 周術期リスクは低くないが十分に説明し同意を得た上で手術施行

🐑 独り言

• 心尖拍動が収縮期の陥凹（systolic retraction）であったため収縮性心膜炎が一瞬頭をよぎりました．しかし頸静脈にフリードライヒ徴候やクスマウル徴候（典型的な自験例）はなく，ノック音も聴取したなかったため今回は冷静でした（前回の失敗）
• COPDに心疾患が合併する場合，心尖拍動は収縮期陥凹が稀ではないかもしれません．肺が過拡張しているため陥凹として視認される方が理にかなっています．ただしCOPDでは心尖拍動は観察されない or 心窩部へ移動していることが基本です（※）

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（投稿者　川崎）