医療は人文学

陳旧性心筋梗塞の既往がある症例（座位）

💦 現場実況

• 患者さんは特に体調変化はないと言う
• 今日は頚を確認しにくい服を着ている
• 安静座位で明らかな頚部の拍動はない
• しかし深吸気の保持で拍動出現（矢印）
• BNPは200台から400台に増加していた

😐 独り言

• 患者さんの主治医に対する心理には二通りある（と思う）．一つは過剰に心配して体調の変化を伝えようとする姿勢．もう一つは逆に症状の悪化時にはなるだけ隠そうとする姿勢．
• 本例は駆出率が低下したHFrEFであったが，心不全入院はなく，状態は長年安定した．しかし今日に限って頚部を確認しにくい（首元が締まった）シャツを着ている（と感じた）．
• 毎回，頚部を確認しその意義をご本人にも伝えていたことを考慮すると，なんとなく患者さんの心理が伝わってきた．心不全の悪化を主治医に悟られたくなかったのだろう．
• あえてシャツのボタンをはずしてもらうことはしなかった．症状に変わりはないと主張するが，心不全が悪化している可能性をそっと伝えた．減塩指導と早めの再診を指示した．

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（投稿者　川崎）

口腔内セネストパチー（口腔異常感症）

• 奇異な表現で訴えられる，多彩で変動する口腔内の異物感や違和感である
• 口腔内の不快感を訴えるが実際に異物はないと理解はしていることが多い
• ネバネバ，ベタベタ，ヒリヒリ，乾燥，味覚異常，異物感，知覚過敏など
• 精神科よりも歯科や耳鼻咽喉科など身体科を受診することが圧倒的に多い
• 舌痛症（口腔灼熱症候群）と重複する症状も多く明瞭な分類が困難である
• 訴えを傾聴し安易に否定しない／難治性で向精神薬等の有効率は50％以下
• 全身に異常感覚が拡大する場合や，精神症状が強い場合は精神科と連携要
• 特に高齢者では認知機能や精神状態、口腔癌など器質的疾患の確認を要す

引用）日本歯科心身医学会雑誌 2024;38:48-60，他

（投稿者　川崎）

デイサービス vs デイケア

• デイサービスとデイケアはともに介護サービスで、似た名称のため混同されることがあります（僕も最近までそう）。
• しかしデイサービスは「通所介護」、デイケアは「通所リハビリテーション」で、以下の表のような違いがあります。

	デイサービス	デイケア
目的	自立した日常生活のため	リハビリを通じた身体機能の維持・回復
対象	要介護1～5	要支援1～2または要介護1～5
内容	食事や入浴、排泄の支援など	リハビリや健康管理など医療的サポート
体制	基本的に単独で運営	病院や診療所などの施設内に併設
人員	介護・看護職員、生活相談員など	医師（常勤）・看護職員・PT／OTなど
費用	1回につき658円～1,148円	1月あたり715円～4,228円

参考）Benesse Style Care Co.,Ltd、他

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

座位行動 Sedentary behavior

• 座位行動とは「座位，半臥位または臥位の状態で行われるエネルギー消費量が1.5メッツ以下のすべての覚醒行動」
• 身体活動量をある程度充足しても，長時間にわたる座位行動（いわゆる座りすぎ）は種々の健康問題を引き起こす
• 成人の系統的レビューでは座りすぎは総死亡や心血管疾患死亡・罹患，がん死亡・罹患，2型糖尿病罹患などと関連
• 子ども・青少年の場合でも，座りすぎが体力および心血管代謝の健康，肥満症，社会性行動，睡眠時間等と関連する

参考）運動疫学研究 2023;25:74-82

- 日本人の座位時間は1日約7時間ととても長い -

（厚生労働省 座位行動）

💫 独り言

• 座りっぱなしの行動（座位行動）が運動不足とは異なる概念であることに少し驚きました（今までは運動さえしていればいいと思っていたので…）
• 機序は十分に解明されていませんが，長時間の座位で骨格筋活動による心血管への利点は打ち消されるようです（Nat Rev Cardiol 2021;18:637-48）
• これからは「座る時間を減らして体を動かす」です．これは当り前のことですが，座位行動という観念を知る前とは少し違う響きを感じます．

（投稿者　川崎）

APD 自動腹膜透析

PD: Peritoneal Dialysis（腹膜透析）

• 腹腔内に透析液を一定時間入れ、老廃物や水分などの移動後に取り出す方法

CAPD: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis（持続携行式腹膜透）

• 1日に3～5回透析液を交換するPD（1回の交換に要する時間はおよそ30分）

APD: Automated Peritoneal Dialysis（自動腹膜透析）

• 就寝中の時間を利用して透析液の交換を自動的に行うPD（PD患者の約40％）

CCPD: Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis（持続周期的腹膜透析）

• 十分な透析を確保するためにAPDに加え昼間にも腹腔内に透析液を入れる方法 

参考）全腎協  腹膜透析の仕組みと種類

APD（自動腹膜透析）機器の一例

（ホームPDシステムかぐや） 

👽 おまけ

•  当院では急性期病院であるためAPDは行っていませんが、外勤する施設ではAPDが盛んです。特に「かぐや」という製品を使用することが多いようです。 おそらく竹取物語からの命名と思われます。
• 日本の月周回衛星もかぐやと呼ばれていますが（公募）、正式名称はSELENE（Selenological and Engineering Explorer）で、これはギリシア神話の月の女神セレーネと掛けているそうです。 

（投稿者　川崎）

🍻 アルコールウォッチ

• 厚生労働省が公開した純アルコール量とアルコール分解時間を把握するためのウェブツール
• 飲んだお酒の種類と量をドラッグ＆ドロップで下の棚に並べ「計算する」ボタンを押すだけ
• 算出された純アルコール量とアルコール分解時間をX（旧ツイッター）で簡単に共有できる

（実際の解析ページはこちら）

👉 アルコールに関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

慢性心不全例（HFpEFでEF＝60％）

💁 解説

• 頚部に血管の隆起あり（外頚静脈）
• 吸気時虚脱（クスマウル徴候陰性）
• 鎖骨上窩の周期的陥凹は呼吸性変動
• 吸気負荷で頚部に拍動出現（矢印）
• 内頚静脈の拍動であり心不全の状態
• 座位から立位の体位変換で拍動消失

👻 補足

• 本例は様々は治療を行っても内頚静脈の座位所見が陰転化しない慢性心不全例です．ただし日常生活には支障はなく，長年安定しています．
• 座位から立位という体位変換はもちろん心臓にとっての大きな仕事です．しかし立位による前負荷（静脈還流）の低下は心負担を減らします．
• 本例のように立位で内頚静脈所見が悪化しないあるいは陰性である症例は自覚症状に乏しいことが多いと思います（立位でも陽性の自験例）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

急性胆囊炎の重症度判定基準

重症急性胆囊炎（Grade Ⅲ）

　急性胆囊炎のうち，以下のいずれかを伴う場合 

• 循環障害（ドーパミン≧5 μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用）
• 中枢神経障害（意識障害） ・呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂比＜300）
• 腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞2.0 mg/dL）
• 肝機能障害（PT-INR＞1.5）
• 血液凝固異常（血小板＜10万/mm³）

中等症急性胆囊炎（Grade Ⅱ）

　急性胆囊炎のうち，以下のいずれかを伴う場合

• 白血球数＞18,000/mm³
• 右季肋部の有痛性腫瘤触知
• 症状出現後72時間以上の症状の持続
• 顕著な局所炎症所見（壊疽性胆囊炎，胆囊周囲膿瘍，肝膿瘍，胆汁性腹膜炎，気腫性 胆囊炎などを示唆する所見）

軽症急性胆囊炎（Grade Ⅰ）

　急性胆囊炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないもの

引用）日本外科感染症学会雑誌 2020;17:129-34

（元は急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018）

👉「胆嚢」に関する過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

CareNet 「今日の所見」

株式会社ケアネット（CareNet, Inc.）

• 1996年創業の医療関係者向けのサービス提供などを行う日本の情報サービス会社
• 2000年開設のCareNet.comは医師22万人を含む会員数44万人以上（2023年10月）
• 「今日の所見」はケアネットで平日（月～金）に一問ずつ提示される画像クイズ
• この3月から毎週水曜日を担当することになりました（循環器の身体所見に特化）
• 無料で過去1週間のクイズがご覧いただけます（初回のみ簡単な登録が必要です）

（今日の所見）

👶 独り言

• 当院の循環器内科や初期研修医に伝えたら多くが既に利用していました．
• 本気でポイントを貯めている（ポイ活）メンバーもいてびっくりでした．

（投稿者　川崎）