プローベテスト Probe-to-bone test: PTB test

• 骨髄炎の判定法の一つででベッドサイドで施行可能
• ゾンデの尖端が潰瘍底内の骨にあたるか否か（下図）
• 感度66%，特異度85%（Diabetes Care 2006;29:945）

（日本フットケア学会雑誌 2018:16;103–9）

💁 骨髄炎に関する過去の投稿 ➜コチラ
　

（投稿者　川﨑）

化膿性脊椎炎の起炎菌

台湾の三次医療機関での12年間の検討（計414例）

（Microbiol Immunol Infect 2018;51:235-42）

本邦の二次医療機関での11年の検討（計48例）

（整形外科と災害外科 2022;71:58-61）

⚡ 化膿性脊椎炎（pyogenic spondylitis）の復習

• 発症は10万人に対し年2～6人（米国）
• 平均67.8歳で基礎疾患合併59％（本邦）
• CTガイド下生検およびMRI推奨（米国）
• 抗菌薬の投与期間は長い（6週間～）
• 神経的異常所見や脊椎不安定なら手術
• 最終的に手術に至るのは全体の10～20％
• ≒Vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎）

参考）J Spine Res 2021;12:4-9，他

🚑 椎体に関する過去の報告 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

関節炎の鑑別診断

🐧 診断のポイント

• 問診が大切：既往歴，家族歴，始まりと経過，持続時間，部位，朝のこわばり他
• 関節外疼痛の除外：筋なら筋肉把握痛，腱や関節周囲なら伸展〜屈曲の時に疼痛
• 関節痛なら分類：単発性か多発性＆急性（発赤と熱感）か慢性で鑑別（下図〜）

（日内会誌　2010;99:2389-91）

🐤 急性関節炎を呈する主な疾患（引用）

• 細菌性関節炎 ➜ 好発部位は大関節，免疫能低下したものが罹患しやすい
• 痛風 ➜ 好発部位は第一足趾節関節，ときに足・足根・膝関節，中年男性に多い
• 偽痛風 ➜ 好発部位は膝関節，中高年
• 急性骨髄炎 ➜ 脛骨・大腿骨・上腕骨などの長管骨の骨幹端に多い．乳幼児
• 機能的関節内障害 ➜ 膝の半月板・十字靭帯などの外傷
• 出血 ➜ ロッキング現象，外傷，滑膜血管腫，血友病，色素性絨毛性結節性滑膜炎

🐦 慢性関節炎を呈する主な疾患（引用）

• 結核性及び真菌性関節炎 ➜ 免疫能の低下したもの，結核では成人の場合，膝関節 小児では脊椎・股関節
• 変形性関節症 ➜ 肥満者・高齢者・膝・遠位指節間関節
• Charcot関節症 ➜ 基礎疾患に糖尿病・梅毒・脊髄空洞症などがある
• 機械的関節損傷 ➜ 膝の半月板・十字靭帯損傷
• 離断性骨軟骨症 ➜ 思春期から青年期の男性，膝
• 無菌性骨壊死 ➜ 大腿骨頭，長期間の副腎皮質ステロイド薬服用者 アルコール中毒，肝硬変などの患者にみられる
• サルコイドーシス ➜ 手，足などの対称性多発性関節炎
• 色素絨毛性結節性滑膜炎 ➜ 膝，青年
• 滑膜骨軟骨腫 ➜ 膝，30〜50歳代

（投稿者　川崎）

VEXAS syndrome ベクサス症候群

• VEXAS＝Vacuoles, E1 Enzyme, X chromosome, Autoinflammatory, Somatic（液胞，E1酵素，X連鎖，自己炎症，体細胞）
• X染色体上にあるユビキチン活性化酵素E1（UBA1）に影響を与える細胞変異に基づく致命的な治療抵抗性の炎症性疾患
• アメリカ国立衛生研究所のBeckらが25人の男性患者を解析して提唱した病態（N Engl J Med 2020;383:2628-2638）
• 再発性多発性軟骨炎・Sweet症候群・結節性多発動脈炎・巨細胞性動脈炎・骨髄異形成症候群・多発性骨髄腫に類似
• 成人後期（通常は50歳〜）の男性に発生して，現時点では高用量のコルチコステロイド療法を行うが進行性で死亡率は高い

（投稿者　川崎）

肺胞出血

要約 💨

• 原因は多岐にわたるが最多基礎疾患は抗好中球細胞質抗体関連血管炎や全身性エリテマトーデスなどの膠原病（関連疾患）
• 症状（呼吸困難感）と画像（びまん性浸潤影）から肺胞出血を疑う必要がある（喀血や血痰は欠くことが少なくない）
• 気管支肺胞洗浄（BAL：Broncho-alveolar lavage）で診断し，治療はステロイドや免疫抑制薬，血漿交換など

参考）日内会誌 2001;90:1393-8

原因 💨💨

1，毛細血管炎による肺胞出血

• 顕微鏡的多発血管炎（MPA）
• Wegener肉芽腫症（WG）
• 全身性エリテマトーデス（SLE)
• Goodpasture症候群（GS）
• 抗リン脂質抗体症候群（APS）
• Churg-Strauss症候群
• Behçet's病
• Henoch-Schonlein紫斑病
• IgA腎症
• クリオグロブリン血症
• その他の膠原病（PM，MCTD，RA，SSc）・膠原病関連疾患
• 一部の薬剤性（ジフェニルヒダントイン，ぺニシラミン，プロピルチオウラシル，その他）

2，その他の原因による肺胞出血

• 骨髄移植後
• 心臓アミロイドーシス
• 僧帽弁狭窄症
• 汎発性面管内凝固症候群（DIC）
• びまん性肺胞障害（DAD）
• 肺血管肉腫
• 肺毛細血管腫
• 肺リンパ脈管筋腫症
• 一部の薬剤性
• 中毒物質吸入（isocyanateなど）
• 特発性肺ヘモジデローシス

参考）日内会誌 2001;90:1393-8

（投稿者　川崎）

リンパ節腫脹の鑑別：CHICAGO

👽リンパ節腫脹を生じる一般的な原因の頭字語

Cancers（がん） 

• 血液系悪性腫瘍：ホジキン病、非ホジキンリンパ腫、急性・慢性白血病、ワルデンストレーム・マクログロブリン血症、多発性骨髄腫（稀）、全身性肥満細胞症
• 転移性 "固形 "腫瘍：乳癌、肺癌、腎細胞癌、前立腺癌、その他

Hypersensitivity syndromes（過敏症症候群）

• 血清病
• 薬剤感受性：ジフェニルヒダントイン、カルバマゼピン、プリミドン、金、アロプリノール、インドメタシン、スルホンアミド、その他
• シリコン反応
• ワクチン関連
• 移植片対宿主病

Infections（感染症）

• ウイルス性：伝染性単核球症（Epstein-Barrウイルス）、サイトメガロウイルス、伝染性肝炎、ワクチン後リンパ節炎、アデノウイルス、帯状疱疹、HIV/AIDS、ヒトT-リンパトロピックウイルス1型
• 細菌性：皮膚感染症（ブドウ球菌、連鎖球菌）、ネコひっかき病、甲状腺腫、メリオイデス症、結核、非定型抗酸菌症、原発性および続発性梅毒
• クラミジア：性病性リンパ肉芽腫
• 原虫性：トキソプラズマ症
• 真菌症：ヒストプラスマ症、コクシジオイデス真菌症
• リケッチア：ツツガムシ病
• 寄生虫症：フィラリア症

Connective tissue diseases（結合組織病）

• 関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、混合結合組織病、シェーグレン症候群

Atypical lymphoproliferative disorders（非定型リンパ増殖性疾患）

• 血管毛包性（巨大）リンパ節過形成（キャッスルマン病）、異プロテイン血症を伴う血管免疫芽球性リンパ節症、血管中心性免疫増殖性疾患、リンパ腫様肉芽腫症、ヴェゲナー肉芽腫症

Granulomatous disorders（肉芽腫性疾患）

• 結核、ヒストプラスマ症、マイコバクテリア感染症、クリプトコッカス、珪肺症、ベリリウム症、ネコひっかき病

Other unusual causes of lymphadenopathy（その他のリンパ節腫脹の異常な原因）

• リンパ節の炎症性偽腫瘍、組織球性壊死性リンパ節炎（菊池リンパ節炎）、大量のリンパ節症を伴う洞組織球症（Rosai-Dorfman病）、洞の血管変化、胚中心部の進行性変化

引用）Am Fam Physician 2001;63:138-40

😎 独り言

• CHICAGOとうまくまとまっているけど，無理して覚えてもいつも使う環境でなければすぐに忘れます．もっとも毎日鑑別する環境なら覚えなくても勝手に身につきます．こういう語呂って時々見直して頭の整理をするのがいいのかな〜と思います．あとどうしても診断がつかない時の網羅的検索用 😙
• 他にもALL AGES (age, location, length of time present, associated signs and symptoms, generalized lymphadenopathy, extranodal associations, splenomegaly and fever／年齢、部位、発症期間、関連徴候・症状、全身リンパ節腫脹、節外関連、脾臓腫脹、発熱）などもあります．

💁 語呂合わせに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

スーパーバグ Superbug

アメリカ疾病予防管理センターの罹患率・死亡率週報（January 13, 2017 / 66(1);33）より

70代の米国女性がインドを訪問中に大腿骨を骨折して入院した．骨髄炎も併発したためインドの複数の病院で治療を受けた．その後，米国に戻ったが，創部からカルバペネム耐性腸内細菌（CRE）である Klebsiella pneumoniae が検出された．同細菌は米国で使用できる26種類の抗菌薬すべてに耐性であることが判明し，Pan-Resistant New Delhi Metallo-Beta-Lactamase-Producing Klebsiella pneumoniae と命名された（metallo-β-lactamase＝MBLについては コチラ）．この女性は敗血症のため帰国1ヵ月で死亡した．

（投稿者　川崎）

悪性貧血 Pernicious anemia

• 本態　壁細胞由来の内因子の減少に基づくビタミンB12の吸収障害による貧血
• 機序　胃壁細胞や内因子に対する自己抗体に起因した自己免疫性萎縮性胃炎
• 疫学　本邦では1～5人／年・10万人，年齢中央値は約60歳，女性にやや多い
• 症状　貧血症状，末梢神経障害（知覚異常など），舌乳頭萎縮（Hunter舌炎）
• 特徴　ビタミンB12の貯蔵量は大きいので，症状が出現するまでに数年かかる
• 鑑別　葉酸欠乏性貧血（血清葉酸値で鑑別），（特に）骨髄異形成症候群など
• 抗体　9割に胃壁細胞への抗体が出現，抗内因子抗体の感度50％・特異度90％
• 併存　慢性甲状腺炎，インスリン依存性糖尿病，アジソン病など自己免疫疾患
• 治療　ビタミンB12非経口投与（週3回，筋注や静中×2ヵ月→維持は3月に1回）
• 予後　悪性貧血患者の1～3％に胃がんあるいは胃カルチノイド腫瘍が発症する

参考）日内会誌 2014;103:1609-12

💀 おまけ

• 英名はpernicious anemiaです．他であまり見かけない英単語 pernicious は「有害な，悪性の，致命的な」を意味する形容詞（発音はpərníʃəs／パーニシャス）．同病態による貧血はかなり以前から知られていたようですが（初報はアジソン病で有名なThomas Addisonが1849年に報告），ビタミンB12の合成が可能になるまでは予後不良であったためperniciousと命名されたようです．

💁 ビタミンに関連した過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「疲労」

疲労のレッドフラッグと重篤な疾患

1. 発熱，寝汗　⇒　感染，リンパ腫，不顕性新生物
2. 体重減少　⇒　感染，悪性腫瘍，吸収不良，甲状腺疾患，うつ病，摂食障害
3. リンパ節腫脹　⇒　HIV，感染性単核球症，リンパ腫，梅毒
4. 過度の渇き　⇒　糖尿病，尿崩症
5. 背部痛，びまん性骨痛　⇒　転移性癌，多発性骨髄腫
6. 複視，発話困難または咀嚼困難，咀嚼時の痛み　⇒　重症無力症，側頭動脈炎

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

ヒトヘルペスウイルス 6（human herpesvirus 6 : HHV-6）

• βヘルペスウイルス亜科ロゼオロウイルス属に属するDNAウイルスで突発性発疹の原因
• SalahuddinらがAIDS＋リンパ腫の患者の末梢血から分離（Science 1986;234:596-601）
• HHV-6はT細胞やNK細胞，分化した肝細胞などに感染し，先進国では成人の95％が陽性
• HHV-6再活性時も無症候例が多いが骨髄抑制や移植片対宿主病，脳炎，胃腸炎などあり
• 健常児ではHHV-6感染は自然治癒の経過を辿ることが多く，一般に治療は必要としない
• 免疫不全によるHHV-6再活性化では対応を要すが，予防ワクチンや特異的治療薬はない

参考）ウイルス 2010;60:221-236，他

👀  おまけ

• 6番目に発見されたヒトヘルペスウイルスなのでHHV-6と呼ばれ，類縁ウイルスにHHV-7
• 最も重篤な合併症は脳炎・脳症で，本邦では年間60～100例程度が発生していると推定

参考）IASR 2019;40:104-5

（投稿者　川崎）

Felty症候群

1924年にFeltyが，脾腫と白血球減少を伴う慢性関節炎を報告し，後にFelty症候群とよばれるようになった．関節リウマチ，白血球（好中球）減少，脾腫が三徴で，関節リウマチ発症後10年以上経過して発症することが多い．
好中球減少の原因については，T細胞異常による骨髄前駆細胞の抑制，顆粒球刺激因子活性の低下，ホルモンによる正常好中球産生の阻害，自己抗体による破壊，脾機能亢進などがさまざまな報告がある。
三徴のほかに，関節外症状である皮下結節・皮膚潰瘍・末梢神経障害などの血管炎様症状が多く認められる．他に，食道静脈瘤・門脈圧亢進症を併発することがある．リウマトイド因子陽性率は高いことが多い．血小板減少，抗核抗体陽性，低補体血症を認めることがあり，全身性エリテマトーデスとの鑑別が必要となる．

（投稿者　室谷）