ナイセリア Neisseria

グラム陰性球菌の細菌でグラム染色では双球菌として観察
20種以上が確認されているが下記以外は口腔内の常在菌

• 淋菌（N. gonorrhoeae　ナイセリア・ゴノレア）
• 髄膜炎菌（N. meningitidis　ナイセリア・メニンジティディス）

ナイセリアの命名は淋菌を発見したドイツの細菌学者アルベルト・ナイサー（Albert Neisser, 1855–1916）より

（投稿者　川崎）

やばい咽頭痛：5疾患

上気道炎による咽頭痛と診断する前に否定したい5つの致死的疾患

• 急性喉頭蓋炎⇒ストライダーの聴取は緊急事態
• 扁桃周囲膿瘍⇒口蓋垂の偏移⇒穿刺ドレナージ！
• Ludwig’s angina（ルートヴィッヒズ・アンジャイナ）＝口底蜂窩織炎
• Lemierre's syndrome（レミエール症候群）＝感染性血栓性頸静脈炎
• 咽後膿瘍＝咽頭後間隙（咽頭後壁の咽頭収縮筋と頸椎との間）の膿瘍形成で乳幼児に多い

聞く技術「咽頭痛」におけるレッドフラッグは コチラ へ
killer sore throat

（投稿者　川崎）

体重に関するクリニカルパール

• 体重減少＋食欲あり ⇒ 糖尿病あるいは甲状腺機能亢進症
• 一貫して体重増加＋腫瘍 ⇒ インスリノーマ（体重が増加する唯一の腫瘍疾患）

Dr. Lawrence M. Tierney Jr. (Professor of Medicine, University of California at San Francisco)

ティアニー

（投稿者　川崎）

Hepatojugular reflux 肝頸静脈逆流

肝臓（右季肋部あるいは腹部全体）を圧迫すると頸静脈の怒張が顕性化すると陽性（＝異常）
うっ滞している静脈血が頸部へ逆流するためで（右）心不全の所見（静脈圧の上昇を示唆）


Hepatojugular Reflux by MDforAllより

※静脈圧の推定には頸静脈の評価が有用であるが，頸静脈の観察は容易ではないことが少なくない．そんな時には是非やっておきたい手技の一つである．自発呼吸下で右上腹部を10秒以上圧迫して，頸静脈圧の3cm以上の上昇が15秒以上持続する場合を陽性とする厳密な判定基準もある．
頚静脈

（投稿者　川崎）

血清病 Serum sickness

異種蛋白を投与後に出現したアレルギー反応のこと
例 破傷風に対するウマの抗血清投与後の皮疹と関節痛

• 発症：初回なら投与１～２週間後，２回目以降なら１週間以内
• 症状：発疹，リンパ節腫脹，発熱，関節痛，むくみ，倦怠感など
• 診断：病歴から推測する（特定の診断法は確立されていない）
• 治療：数日で改善するため対症療法（抗ヒスタミンやNSAIDs，重症ならステロイド）

（投稿者　川崎）

ミュンヒハウゼン症候群 Münchausen syndrome

周囲の関心を引き寄せるため自ら病気を装ったり体を傷付けたりする虚偽性障害（精神疾患の一種）
1951年に英国人医師アッシャーが報告（Asher R. Munchausen's syndrome. Lancet. 1951;257:339-341）
『ほら吹き男爵の冒険』の主人公ミュンヒハウゼン男爵（1780年代にベルリンで出版／作者不明）に因む

近親者（子供の母親など）により病気にされる病態は代理ミュンヒハウゼン症候群（Münchausen syndrome by proxy）

（投稿者　川崎）

多剤耐性緑膿菌 MDRP

MDRP = multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa

• 先日，高齢女性の血培からカルバペネム耐性緑膿菌が検出
• カルバペネム耐性緑膿菌はしばしば当院でも検出（月に1例程度）
• 治療としてはフルオロキノロン系やアミノ配糖体系で対応可能

もしフルオロキノロン系とアミノ配糖体系にも耐性を獲得すると多剤耐性緑膿菌
MDRPは緑膿菌全体の1～数%を占め（今後おそらく増加），治療は非常に困難

MDRPが発生するまでの過程　（多剤耐性緑膿菌（MDRP）モダンメディア 2007;53:74-78より）

その他の耐性菌の一覧表はコチラへ　⇒　耐性菌の略語集

（投稿者　川崎）

アテトーゼ athetosis

自分の意志に反して生じる錐体外路性不随運動の1つ
ねじれるような動作が持続する（特に手で激しく生じる）


※実際の症例ではなくて神経内科医（Byron Bernal）による典型所見の摸倣のようであるが・・・
アテトーシス　ともいう

（投稿者　川崎）

第123回日本循環器学会近畿地方会より

演題C-26
Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome クリッペル・トレノネー・ウェーバー症候群
四肢の片側肥大・皮膚毛細血管奇形・二次性静脈瘤を三徴⇒今回は深部静脈血栓を発症

演題D-49
Floppy eyelid syndrome　眼瞼弛緩症候群
肥満の男性に多い起きる原因不明の病態で，上眼瞼瞼板（瞼）が下垂し内反（瞼が眼球の内側に反り）

演題D-52
逆Rivero Carvallo徴候　逆リベロ･カルバイヨ徴候
吸気時に雑音が減弱する病態⇒今回はstraight back syndrome 直線状胸椎症候群に合併

演題E-21
Type 2心筋梗塞（NSTE-MIの分類）
血管内のプラーク血栓によるものをtype1，酸素供給の不均衡に伴う血行動態が関連するものをtype2

演題E-35
ECMO＝Extracorporeal membrane oxygenation：体外式膜型人工肺
VV ECMO＝静脈脱血→静脈送血，VA ECMO＝静脈脱血→動脈送血（≒PCPS：主に日本で使用される用語）

演題E-50
漢方薬の青黛（セイタイ）
潰瘍性大腸炎で使用されることがある⇒今回は青黛で肺高血圧が出現した（近年，報告が散見）

演題G-3
菌状息肉症（きんじょうそくにくしょう）
皮膚に原発するCD4陽性T細胞の悪性リンパ腫⇒心筋に浸潤して急性心不全を発症

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「抑うつ気分」

抑うつ気分のレッドフラッグとコメント

1. 自分を傷つけようと試みたことがある　⇒　未遂歴は今後の実行に対する危険因子である
2. 近い将来，実際に自分を傷つけようとするかもしれないと思う　⇒　患者の自殺リスクは非常に高い
3. 食欲は正常またはほぼ正常なのに体重が減少　⇒　悪性腫瘍
4. 寒さ，皮膚の乾燥，便秘が気になる　⇒　甲状腺機能低下症
5. 発疹，ドライアイや口の乾燥，嚥下障害，手足の痛みや腫れがある　⇒　自己免疫疾患（シェーグレン症候群など）
6. ふるえまたは歩行の変化，体の片側に脱力がある　⇒　中枢神経障害（パーキンソン病または脳卒中の再発）

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

向精神薬と抗精神病薬

向精神薬とは、中枢神経系に作用し、生物の精神活動に何らかの影響を与える薬剤の総称である。向精神薬には、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、気分安定薬、睡眠導入薬、精神刺激薬などが含まれる。『抗精神薬』とは表記しない。

抗精神病薬とは、基本的に統合失調症の治療薬のことを指すが、それ以外にもせん妄や認知症、幻覚・妄想などに使用されており、適応範囲が広がっている。

参考：抗精神病薬と向精神薬の定義と使い分け　日本医事新報http://www2.jmedj.co.jp/article/detail.php?article_id=15841

ややこしい話ではあるが、上記は広義の向精神薬である。狭義には、ペンタジンやレペタンなどのように麻薬及び向精神薬取締法で個別に指定された薬剤を指す。

（投稿者　小森）

パーキンソン病 vs パーキンソン症候群

パーキンソン病　Parkinson's disease

• 中脳黒質緻密質のドパミン分泌細胞の変性が主な原因で錐体外路症状を示す進行性の神経変性疾患
• 症状は三主徴（安静時振戦・無動・筋強剛）＋姿勢保持反射障害（すくみ足・小刻み歩行・前傾姿勢・突進歩行）

パーキンソン症候群 Parkinson's syndrome / Parkinsonism

• パーキンソン症候群はパーキンソン病で生じる症状を来した状態で，原則はパーキンソン病を含む
• 変性疾患（例，進行性核上性麻痺など）やレビー小体型認知症，薬剤性，脳血管障害，精神疾患，脳炎後など

注意　➽　パーキンソニズム Parkinsonism はパーキンソン症候群だけではなくてパ－キンソンに関連した症状を意味することもある

（投稿者　川崎）

頸静脈を愛する方へ

60年前（1957年）作成された短編映画"The Jugular Venous Pulse"
英国の循環器医 Paul Wood (1902－1962) による素晴らしい作品


※英語ですが設定すると字幕がでます
頚静脈

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

合宿から帰った後に下痢が続くため来院した学生．便のグラム染色の診断は？

ポイント
・便は健常者でも様々な細菌を認めるが，本例の原因菌は存在してはいけない細菌
・健常者の便でも多少白血球を認めるが本例ほど目立つことは少ない

（投稿者　川崎）

実践・心音図ハンドブック （50症例）

当院では毎週の心エコーカンファに続いて心音の勉強会を開催しています
心音図を見ながら実際の音声を確認する眼と耳を使ったトレーニングです

その中の一部をPDFファイルにまとめました（計50症例）
心音図が実際の音声＆心エコー動画と共に提示されます
下図アイコンから無料ダウンロードして下さい（配布自由）

（投稿者　川崎）

コーレス骨折 Colles' fracture

橈骨遠位端部伸展型骨折＝橈骨の手関節近くで骨折し遠位骨片が手背方向へ転位
転倒のとき手のひらを地面について骨折した場合に生じる（橈骨遠位端骨折では最多）

（日本整形外科学会　「橈骨遠位端骨折」より引用）

おまけ　転倒で骨折箇所が手掌方向に転位＝スミス骨折＝手背を地面について骨折すると生じる

（投稿者　川崎）

脳梗塞とDダイマー

急性期脳梗塞126例でDダイマーの経時的変化を検討　Arch Intern Med 2002;162:2589-2593
内訳 ： 心原性34例，アテローム血栓性34例，ラクナ31例，不明27例およびコントロール63例

• 結果 ： 病型によりDダイマー値は異なる（心原性＞アテローム血栓性＞ラクナの順に低下）
• ただしDダイマーはラクナ梗塞（平均0.67µg/mL）とコントロール（平均0.53µg/mL）で有意差なし

個人的な感想
臨床で悩むのはラクナ梗塞が否定できない時に画像検査を行うか否かであるのだが，この点ではDダイマーはあまり頼りにならないような・・・

（投稿者　川崎）

SPACE

院内感染を引き起こすことがある代表的なグラム陰性桿菌

• Serratia　セラチア
• Pseudomonas　緑膿菌
• Acinetobacter　アシネトバクター
• Citrobacter　シトロバクター
• Enterobacter　エンテロバクター

（投稿者　川崎）

薬剤多剤服用に対する診療報酬

ポリファーマシー： 一般的には「多剤併用の患者で、薬剤による有害事象が起こっている状態」とされる

<入院患者>
Ａ２５０　薬剤総合評価調整加算（退院時１回）　　250点
注　入院中の患者について、以下のいずれかに該当する場合に、退院時１回に限り所定点数に加算する。
イ）　入院前に６種類以上の内服薬（特に規定するものを除く）が処方されていた患者について、当該処方の内容を総合的
に評価及び調整し、当該患者の退院時に処方する内服薬が２種類以上減少した場合
ロ）　（省略）
（※当院では、薬剤師による介入時および退院時のカルテ記載と、他の医療機関向けの情報提供を実施）

<外来患者>
Ｂ００８-２　薬剤総合評価調整管理料　　　　　250点
注１　入院中の患者以外の患者であって、６種類以上の内服薬（特に規定するものを除く。）が処方されていたものについ
て当該処方の内容を総合的に評価及び調整し、当該患者に処方する内服薬が２種類以上減少した場合に、月１回
に限り所定点数を算定する。
注２　（省略）

参考：レセプト算定ナビ(http://recenavi.net/index.html)

（投稿者　王）

呼気中NO

喘息では下気道における好酸球浸潤（炎症）により一酸化窒素（nitric oxide: NO）の合成が亢進
呼気中NO濃度（fractional exhaled NO: FeNO）が喘息の評価・診断に利用されるようになってきた

Allergol Int. 2011;60:331-337より引用

（FeNOのカットオフ値22ppbは喘息の診断に対して感度91%，特異度84%）

ただしFeNOの解釈は未だ充分には確立されていないため注意が必要　⇒　日本呼吸器学会からのコメント

（投稿者　川崎）

ダニエル生検

(public domain: Wiki)

• 英語表記　Daniels' biopsy，斜角筋前リンパ節生検のこと
• サルコイドーシスの確定診断に有用（陽性率は70～80％）
• リンパ節を触知しなくてもダニエル生検は可能と考えられる

ダニエルが1949年に胸腔内疾患診断のために有効であると報告したのが最初

Daniels AC. A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. Dis Chest　1949;16:360-367

（投稿者　川崎）

急性心筋梗塞での聴診

機械的3大合併症（←エコー動画あり）の有無を判断するため以下のに注意して聴診

心室中隔穿孔　⇒　左右シャント（以下は類似音）


乳頭筋断裂　⇒　急性の僧帽弁逆流（以下は類似音：心室中隔穿孔とほぼ同じ）


左室自由壁破裂　⇒　心タンポナーデ・心膜炎（以下は類似音）



おまけ
左室自由壁破裂ではウージング型は聴診可能であるがブローアウト型は短時間に心停止
虚血性心疾患ではある程度の頻度（半数近く？）でⅣ音出現（特に乳頭筋を巻き込んだ場合）

（投稿者　川崎）

Circular shunt

Circular　[sˈɚːkjʊlɚ] 【形】　円の，円形の，円を成す，円運動の，環状の
動脈幹開存PDAを通してPA⇒RV⇒RAと血液が肺循環を逆流し，心房中隔欠損ASDから体循環に戻る円型回路
　

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14:886-8 より引用

重症のEbstein奇形などで出現し，出生直後にカテーテル治療や外科治療を要することが多い

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「勃起不全」

勃起不全のレッドフラッグと重篤な原因

1. 歩行による股関節部と臀部の痙攣の併発　⇒　腹部大動脈瘤，間欠性跛行
2. 脚脱力，しびれ感，会陰部のしびれ感　⇒　脊髄圧迫または骨盤内腫瘤
3. 便失禁または尿失禁　⇒　脊髄圧迫または骨盤内腫瘤
4. 乳汁漏出症・下垂体腫瘍・視野欠損・二次性徴の異常　⇒　下垂体腫瘍

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

家族性地中海熱

Familial Mediterranean fever： FMF

自己炎症性疾患のひとつで炎症に関連する蛋白質複合体インフラマソームを抑制するパイリンの異常
MEFV遺伝子の異常が関連遺伝子として推察されているが発症には他の因子も関与していると思われる

• 疫学　発症年齢は27±19歳で本邦では300例程度の報告（地中海地域住民に多い）
• 症状　1~3日持続する周期的発熱（例，1月毎），漿膜炎による腹痛や胸痛，関節炎
• 検査　発作時にCRPや血清アミロイドAが著増するが、その後に劇的に自然軽快
• 診断　研究班作成の診断基準あり　⇒　厚生労働省　家族性地中海熱（指定難病266）　
• 治療　コルヒチンの生涯投与（無効例ではIL-1βやTNFα阻害剤など），ステロイドは無効
• 予後　平均20年で末期腎不全などのAAアミロイドーシスを発症（コルヒチンで予防可能）

詳しくは　⇒　右田清志ほか．家族性地中海熱の臨床．日本臨床免疫学会会誌 2011;34:355-360

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

高齢者のプレショック肺炎症例．喀痰のグラム染色の診断は？

ポイント
グラム陰性桿菌の大きさからヘモフィルス（インフルエンザ菌）あるいは緑膿菌が疑われた
エンピリックとして両者をカバーする抗菌薬を選択し培養結果でデエスカレーションすることにした
　➽　最終的な培養結果はヘモフィルス（BLNAR: β-lactamase negative ampicillin resistance）

（投稿者　堀谷）

Mondor’s disease

モンドール病　Mondor’s disease（アンリ・モンドール 1885-1962 フランス外科医）

• 乳房または胸郭前壁にみられる表在性血栓性静脈炎で、通常は良性であることが多い
• 解剖学的に前胸部には3本の静脈（外側胸静脈、内胸静脈、上腹壁静脈）があり、大部分は後者2つに発生するという報告あり
• 一般的に中年女性＞男性
• 危険因子：外傷、乳房手術、広範な身体活動など．乳癌に関連することはほとんどないが、精査を勧める
• 検査：超音波断層法で索状物に一致する皮膚直下の細長い低エコーの脈管構造が観察できる
• 治療：1ヵ月～半年程度で自然治癒．疼痛＋なら手術やNSAIDs

N Engl J Med 2017;376:e47

（投稿者　羽生）

心音＝ローマ数字 vs 心雑音＝アラビア数字

ローマ数字　　I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X...
アラビア数字　0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10...

諸説ありますが・・・
　・心音の表記は基本的にローマ数字がお勧め　⇒　I音，II音，III音，IV音
　・心音でアラビア数字を使いたいときは　⇒　第1音，第2音，第3音，第4音
　・心雑音のレバイン分類はアラビア数字が一般的　⇒　1度，2度，3度，4度，5度，6度

（投稿者　川崎）

オルメサルタン関連腸炎

アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の降圧薬オルメサルタン（商品名オルメテック）でセリアックスプルー様の腸炎が生じることが報告されている

メイヨークリニックからの報告　Mayo Clinic Proceedings. 2012;87:732-738

• オルメサルタン内服後（平均40㎎）に慢性下痢と体重減少を生じた22例
• 組織像は腸粘膜の炎症と萎縮で，グルテンフリー食事は治療として無効
• 同薬の中止で臨床症状は全例で回復（18例では組織像の回復も確認）

米国食品医薬品局（FDA）がオルメサルタン含有製剤の米国添付文書にスプルー様腸疾患を追記
日本でもオルメサルタンの「使用上の注意」の一部が改訂されている（注意改訂2013年11月付）
現時点ではオルメサルタン以外のアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）では報告されていない様子

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

尿路系感染症を発症した症例の尿鏡検（強拡大）．診断は？

ポイント
グラム陰性桿菌の菌種を同定するには培養が必要であるが大きさの目安がある
太くて大きい＝クレブシエラ＞大腸菌＞緑膿菌＞ヘモフィルス＝細くて小さい

（投稿者　川崎）

Hypermucoviscosity Klebsiella pneumonia（hvKP）による肝膿瘍

過粘稠性K. pneumonia（string test：陽性）

通常のK. pneumoniae（string test：陰性）

通常のK.pneumoniaeによる感染症とは異なり、過粘稠性を示す株であるK. pneumoniae（rmpAやmagAなどの遺伝子を保有した株）による感染症は、肝膿瘍や前立腺膿瘍を主な原発巣とし、厚い莢膜多糖体の産生によって好中球の貪食から逃れ、さらに抗菌薬も菌体へ到達しにくい特徴がある。そのため、敗血症へと進展し様々な臓器に播種され重篤な経過をたどることから危険視されおり多数報告例がある。特に、本菌による感染症は敗血症からの血行性に脳膿瘍や眼内炎を合併することが非常に多いため、画像検査によって検索する体制が必要となる。治療の第1選択は膿瘍のドレナージであるが、抗菌薬の選択は合併症として髄膜炎も報告数が多いことから、髄液移行性の良い抗菌薬の選択が推奨されている。過粘稠性株か否かの判断は、遺伝子検査の他に、string testという方法がある。菌の集落を釣菌し、5mm以上糸を引けば陽性と言う簡便な方法で確認することができる。検査室からのstring test陽性の報告があれば、DICへの進展を危惧し、早期の抗菌薬投与とその他の膿瘍などの検索が必ず必要である。

【参考図書】
笠原敬,忽那賢志,佐田竜一（著）.感染症みるトレ.医学書院出版

【参考論文】
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27852233
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23435082
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16704562

（投稿者 前田）

レジオネラ肺炎 vs 採血データ

レジオネラ肺炎は通常の肺炎とは異なる抗菌薬を早期に投与されなければ予後不良
抗菌薬：マクロライド系，テトラサイクリン系，ニューキノロン系，リファンピシン他
診　断：尿中レジオネラ抗原，当院では検体からのPCRも可能（グラム染色では見えない）

レジオネラ肺炎を疑うべきキーワード

• 温泉・公共入浴施設，高熱（＞40℃），精神神経症状，比較的徐脈
• 血液検査では高CK血症に加えて低リン血症と低ナトリウム血症

（レジオネラ肺炎：市中肺炎としての散発25例の臨床的検討．日呼吸会誌 2002;40:875-883より改変）

（投稿者　川崎）

Brudzinski（ブルジンスキー）徴候

仰臥位で患者の頭部をゆっくり前屈させると股関節と膝関節で屈曲すれば陽性（＝異常）
項部硬直と同様に髄膜刺激症状の1つであるが，ケルニッヒ徴候と同様に感度は高くない
英語の勉強も兼ねて動画YouTube　⇒　Brudzinski's Sign　/　 Kernig's Sign

ポーランドの小児科医ユゼフ・ブルジンスキー（Józef Brudziński）が初めて報告
Brudzinski J. Ueber die kontralateralen Reflexe an den unteren Extremitäten bei Kindern. Wien Klin Wochenschr. 1908;21:255–261

(Public domain Wiki)
 

（投稿者　川崎）

Poor oral hygiene 口腔内不衛生

口腔ケアが誤嚥性肺炎の発症を減らし予後を改善することは系統的レビューで示されている
Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. Gerodontology. 2013;30:3-9

口腔ケアはセルフケアが基本であるが状況に応じて介護者や専門家による介入も必要

山下和弘先生 『口腔ケア～高齢者の口腔ケアの重要性』 より引用

（投稿者　川崎）

血ガスの大まかな解釈

主たる病態（例，代謝性アシドーシス）に対して通常なら代償機転（例，頻呼吸による低PCO₂）が生じる
ただし代償には一定の限界あり（目安はPCO₂ なら15～60，HCO₃^- なら急性18～30，慢性12～42の範囲）
基本的に呼吸性代償は代謝性代償より素早く生じ，PCO₂とHCO₃^- は同じ方向に動く（例，共に減少）

じっくり学びたい方はコチラへ　⇒　Room of seed book　たねほん部屋

（投稿者　川崎）

BAD

BADはbranch atheromatous disease の略で邦名は分枝粥腫型梗塞
穿通枝入口部で生じた微小アテロームによる閉塞に起因した梗塞
複数のスライスに渡って梗塞が縦に広がる（3スライス以上が目安）

• 治療抵抗性で片麻痺が継時的に増悪することが少なくない
• 治療法は未確立（アテローム血栓症に準ずることが多い）
• その頻度は欧米と比較して本邦で高いと考えられている

米国の神経内科医Caplan LRが1989年に提唱した観念 ⇒ Neurology. 1989;39:1246-50
現時点ではラクナ梗塞とアテローム血栓症の中間のような病態と捉えられている

（投稿者　川崎）

メンデルソン症候群

胃内容物の誤嚥によって起こるchemical pneumonitis（化学性肺臓炎）のこと
吐物に含まれる胃酸（pH2.5以下）が肺障害を引き起こすと考えられている
危険因子は緊急手術，浅麻酔，肥満，砕石位，食道裂肛ヘルニア，胃食道逆流症など

命名はアメリカの産婦人科医Curtis Mendelsonカーティス・メンデルソンに由来
全身麻酔による無痛分娩後に重篤な誤嚥性肺炎が生じることを1946年に報告
MENDELSON CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191-205

（投稿者　川崎）

赤痢アメーバ Entamoeba histolytica

腹痛と血便を訴えた帰国者の便検査（無染色　ｘ200）

栄養体（trophozoite）が大腸内に寄生し嚢子（cyst）を糞便中に排泄する
cystの経口摂取あるいは性行為で感染／治療はメトロニダゾ−ル7～10日

上写真のように赤血球を貪食した栄養型の証明が診断のゴールドスタンダード
ルゴール染色するとアメーバ赤痢は観察しやすくなるが，栄養体の可動性は低下

詳細についてはコチラへ　⇒　アメーバ赤痢 検査・診断マニュアル

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「不安」

不安のレッドフラッグと重篤な原因

1. 認知障害　⇒　認知症
2. 錯乱または興奮　⇒　薬物中毒，感染，頭部外傷，低酸素血症，低血糖
3. 失神　⇒　側頭葉てんかん，不整脈
4. 重度または交代性の頭痛　⇒　頭部外傷，感染症，中枢神経系腫瘍・出血，側頭動脈炎
5. 甲状腺腫脹　⇒　甲状腺機能亢進，甲状腺機能低下
6. 発疹，関節痛，血尿　⇒　脈管炎，全身性エリテマトーデス，関節リウマチ

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

吃逆に対する薬物治療

吃逆に対して、様々な薬剤の投与が報告されているが、いずれの薬剤も質の高い臨床研究で治療効果が検討されておらず、多くは薬理学的な作用機序から経験的に使用されている薬剤である。以下に代表的な薬剤を示す。

【適応あり】

商品名	成分名	備考
コントミン	クロルプロマジン	吃逆中枢の抑制
呉茱萸湯	ゴシュユ、タイソウ、ニンジン、ショウキョウ	当院採用なし

【適応はないが経験的に使用される】

商品名	成分名	備考
ギャバロン	バクロフェン	筋弛緩作用および吃逆中枢の抑制
プリンペラン	メトクロプラミド	消化器疾患が原因の場合
セレネース	ハロペリドール	吃逆中枢の抑制
ランドセン	クロナゼパム	ミオクローヌスに有効であることから使用
テグレトール	カルバマゼピン
デパケン	バルプロ酸ナトリウム
芍薬甘草湯	シャクヤク、カンゾウ	末梢での筋緊張の抑制、痛覚中枢や脊髄反射弓の興奮抑制
ネオカキックス細粒 （市販薬）	チョウジ、シテイ、ショウキョウ	柿のへた（シテイ）を煎じたものが吃逆に有効

各薬剤の有害事象リスクや想定される吃逆の原因を加味しつつ、個々の症例で治療を選択する必要がある。
しゃっくり

（投稿者　小森）

便のズダンⅢ染色

便中の脂肪に対する簡便なスクリーニング検査で吸収不良症候群を疑うときに施行
判定例：常食摂取下で100倍顕微鏡で1視野10個以上の脂肪滴がある場合に陽性（異常）
糞便中脂肪の化学的定量（１日糞便中脂肪＞6gが異常）は煩雑なため同染色法を代用

（吸収不良症候群．静脈経腸栄養 2012;27:5-17より引用）

（投稿者　川崎）

メトロニダゾールのアンダブス効果

メトロニダゾール服用中にアルコールを摂取してひどい二日酔いや悪酔いを生じる現象
メトロニダゾール（フラジール）はピロリ2次除菌で使用されるため除菌中は禁酒する必要あり

アンダブス（Antabuse）とは嫌酒薬ジスルフィラム（Disulfiram）の欧米での商品名
ジスルフィラムはアルコール代謝に関わるアルデヒド脱水素酵素の活性を阻害する
メトロニダゾールにも同酵素活性を阻害してアセトアルデヒドを蓄積させる作用がある

※メトロニダゾールはワルファリンの抗凝固効果も増強させるため注意が必要である

（投稿者　川崎）

しゃっくり（吃逆）

しゃっくり（吃逆）とは、横隔膜、肋間筋、前斜角筋などの呼吸筋の間代性痙攣によって急激に空気が気管内に吸い込まれ、その際声帯筋が収縮し、閉鎖した声帯を呼気が通過するため、「ヒクッ」という独特の音性を一定の間隔で発する現象である。日常誰でもが経験する症状で、ミオクローヌスに分類される多シナプス性不随意反射と考えられる。ほとんどは一過性で消失するが、難治性の場合は吃逆反射弓にかかわる病変が原因の事がある。

・吃逆の分類と原因
吃逆は持続時間により４８時間以内に自然に経過する「良性吃逆発作」、４８時間～１ヶ月以内の「持続性吃逆」、1か月を超える「難治性吃逆」に分類される。難治性は頻回、長期（１～２年）にわたることがあり、うつ状態、食欲不振、睡眠障害、体重減少、栄養障害を伴い、重篤な身体障害をきたす場合もある。このような吃逆は高齢の男性に多い。
①良性吃逆発作
呑気症、食事やアルコールの過剰摂取、炭酸飲料、内視鏡検査中の空気注入などにより胃が拡張すること、冷たいシャワーを浴びたときや、温かいあるいは冷たい飲み物を飲んだときなどの胃腸やその周囲の温度の急激な変化、急に生じた興奮や感情的ストレス、喫煙などにより発現し、一過性の事が多い。
②持続性/難治性吃逆
多数の原因疾患があげられ、しばしば胃食道逆流症および他の食道疾患が原因で起こる。重症の場合は栄養不良や体重減少、疲労、脱水、不整脈、不眠などを合併する。心因性、器質性、特発性に分類される。

引用：しゃっくりの治療方法

（投稿者　室谷）

臍周囲の腹痛の鑑別

「急性腹症の アルゴリズム　腹痛部位と疾患 第Ⅴ章」より引用

補足

• 脊髄癆（ろう）は梅毒による炎症が脊髄後根や後索に及んだ病態で神経痛を伴う
• 緑内障による腹痛は三叉神経症状と迷走神経反射によると考えられている
• 尿膜管は成人の2％に遺残しているという報告もあり決して稀な疾患でない

（投稿者　川崎）

抗菌薬アレコレ No.2

・嫌気性菌の単独感染はほとんどない（通常は混合感染である）
・腸球菌は弱毒菌で，セフェム系に加えてカルバペネム系も無効
・MRSAでVCMの効果が少ないときはキュビシンやザイボックス

・連鎖球菌は菌種によらずペニシリン系を第一選択に考える
・血培で S. viridans なら感染性心内膜炎， S. bovis なら大腸癌を念頭に

・緑膿菌 P. aeruginosa の読み方はシュードモナス・エルギノーサ
・大腸菌O157で抗菌薬ならニューキノロン系あるいはホスホマイシン
・乳幼児の扁桃には肺炎球菌・インフルエンザ菌・モラクセラが常在

参考：矢野邦夫（著）．ねころんで読める抗菌薬:やさしい抗菌薬入門書．メディカ出版

（投稿者　川崎）

抗菌薬アレコレ No.1

・ニューキノロン系とアミノグリコシド系は血中濃度を上げる（1日1回投与）
・βラクタム系はMIC（最小発育阻止濃度）の時間を長くする（分割投与）

・ペニシリン系はグラム陽性球菌に強くで好気と嫌気のいずれもOK
・セフェム系は世代でグラム陽性→グラム陰性，原則嫌気には無効
・アミノグリコシド系は通性嫌気性菌のグラム陰性桿菌専用と考える
・ニューキノロン系は腎毒性のないアミノグリコシド系と考えて処方
・リンコマイシン系（例，CLDM）は嫌気性菌に効くマクロライド系様

・セフェム系第二世代は概ね横隔膜上＝CTM，横隔膜下＝CMZ
・セフェム系第三世代のセフタジジムは緑膿菌のみで使用でOK

参考：矢野邦夫（著）．ねころんで読める抗菌薬:やさしい抗菌薬入門書．メディカ出版

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

肺炎を発症した高齢者の喀出痰をグラム染色して鏡検した（強拡大）．診断は？

ポイント
　・起炎菌の原則は好中球による貪食像であるが，肺炎球菌は莢膜があり貪食されにくい
　・肺炎球菌は乳幼児の鼻咽頭に常在／成人にも観察されることはあるがこれほど多くない

（投稿者　川崎）

α1-アンチトリプシン欠乏症 α1-antitrypsin deficiency

• 394個のアミノ酸からなる分子量51,000の糖蛋白
• 好中球エラスターゼ阻害剤として肺胞壁の障害を防ぐ
• 主に肝で合成され炎症時に血中に増加する反応物質
• 先天的欠乏症は小児肝硬変や若年性重症COPDと関連

蛋白漏出性胃腸症ではα1-アンチトリプシンが消化管に漏出するため，便中α1-アンチトリプシン濃度の測定（簡便法）あるいは血中・便中α1-アンチトリプシン濃度からクリアランス算出がその診断に有用である．

（投稿者　川崎）

Oberst麻酔 オベルスト麻酔

指先の麻酔をするときに基部を麻酔して神経の支配領域をブロックする手技
通常は1本の指に対して背側に2本，掌側に2本の計4本の指神経が走行
別名はブロック注射・指ブロック・digital blockで，足趾にも応用可能である

ドイツの外科医Maximilian Oberst (1849–1925)が1882年に報告

(Public domain)

ポイント
　・細い針（26G以上）でキシロカインを緩徐に注射して少し待つ
　・エピネフリン添加薬は末梢循環不全のリスクのため避けること

（投稿者　川崎）

小児心電図の心拍数とQT間隔

個人差が大きいが目安は以下（参照：小児心電図マスターガイド．診断と治療社）

	心拍数　bpm	QT間隔 ms
新生児期（出産～28日）	130~140	200~340
乳児期（28日～１年）	110~120
幼児期（1年～就学前）	90~110	240~350
小学校低学年	80~90	300~390
小学校高学年～中学生	65~80
高校生	65~75

年齢とともに心拍数は低下するがQT間隔は延長している点に注目

おまけ　（参照：小児心電図の特徴　JCOPY498‒14528）

• QT間隔は心拍数に依存するため小児でも心拍数による補正が望まれる
• ただしBazettの補正式QTc＝QT/√RRでは頻脈による過大評価の傾向
• Fridericiaの補正式QT/³√RRでは年齢によらず360~440が正常範囲

（投稿者　川崎）

アルツハイマー病治療薬の適応と副作用

①コリンエステラーゼ阻害薬
　・ドネペジル(アリセプト)
　・ガランタミン(レミニール)
　・リバスチグミン(イクセロンパッチ)←外用薬
　適応：アルツハイマー型認知症の認知症症状の進行抑制
　　　　　（軽度～中度。アリセプトのみ軽度～高度）
　重大な副作用：失神、徐脈、心筋梗塞、心不全、消化性潰瘍、錐体外路障害、悪性症候群、横紋筋融解症など
　
②NMDA受容体阻害薬
　・メマンチン(メマリー)
　適応：アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制
　　　　　（中等度及び高度）
　重大な副作用：けいれん、硬直、意識低下・消失、精神症状（興奮、攻撃性）、妄想、幻覚、錯乱、せん妄など

※中等度以上では①と②の併用も可能
参考：添付文書、類似薬の使い分け(羊土社　編集/藤村昭夫)

（投稿者　王）

市中肺炎の原因菌

市中肺炎652例の検討　日呼吸会誌．2006;4:906-915　より

401例（61.5％）で原因微生物が証明

1. 肺炎球菌（ニューモコッカス）　171例（26.2％）
2. インフルエンザウイルス　81例（12.4％）
3. マイコプラズマ　71例（10.9％） ⇒ グラム染色で見えない
4. インフルエンザ桿菌（ヘモフィルス）　37例（5.7％） ⇒ BLNARに要注意
5. 緑膿菌　34 例（5.2％）
6. レジオネラ菌　26 例（4.0％） ⇒ グラム染色で見えない
7. クレブシエラ（肺炎桿菌）　23例（3.5％）
8. クラミドフィラ（旧名クラミジア）　11例（1.7％） ⇒ グラム染色で見えない

複数病原体感染は82例（12.6％）

1. 肺炎球菌＋インフルエンザウイルス　19例
2. 肺炎球菌＋インフルエンザ桿菌（ヘモフィルス）　8例
3. 肺炎球菌＋マイコプラズマ　6 例
4. インフルエンザウイルス＋マイコプラズマ　5例

年齢別の原因菌頻度

 

（投稿者　川崎）

P/F比

PaO₂/FiO₂のことで酸素を取り込む肺の能力を反映した呼吸指標の１つ（正常値は500前後）
300以下なら急性呼吸窮迫症候群 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) と考える
目安として300～201なら軽症ARDS，201～101なら中等症ARDS，100未満なら重症ARDS
※ARDSはP/F比が200以下で、201～300なら急性肺損傷 (acute lung injury, ALI) とする意見もある

抜管基準の一つとしてP/F比250〜200以上が提唱されている ⇒ 日集中医誌 2012;19:340-345

（投稿者　川崎）