英語論文の投稿先に迷ったら…

英語論文を作成しても数度rejectされると投稿先に迷うことがあります．そんな時にアブストラクトを用いて28,653誌以上のジャーナルから適切な医学誌を検索できる秀逸な無料ページがあります．

• EdanzJournal Selector（エダンズは英文校閲や事前査読など研究者向けサービス提供会社）

😗 方法

1. （右）上にある赤い検索窓をアブストラクト／キーワードに変更
2. 出現するボックスに英語抄録をコピペして検索ボタンをクリック
3. 表示ジャーナルをインパクトファクター順に並び替えも可能です

（投稿者　川崎）

🏃 短距離選手と心拍数の関係

• 今の一流選手がどんな心拍数で本番に臨んでいるかは、調べてみたものの見つけられませんでした… ただ、心拍数とタイムの関係について、現役選手として興味深いと思ったものがいくつか文献にあったので紹介します。
• 大学時代、当時エースだった先輩に「土橋、コンビニに行く用事あったら（某エナジードリンク）を買ってきてくれへんか？」とよく言われていました。 エナジードリンクで変わるのか？と聞いたことがありましたが、「カフェインがタイムに影響している気がする」と先輩が言っていたのを思い出します。 実際、カフェイン摂取により心拍数が上がることが良い結果に繋がっていたのかもしれませんね。
• 前置きが長くなりましたが、色々調べていると「心拍数が大きく上昇した選手ほど、スタート時の膝関節伸展速度が増加し、タイムが短縮した」と報告したものがありました ➜ コチラ
• 短距離（特にスタートダッシュ時）では、股関節や膝関節、足関節といった下肢の関節をいかに素早く、力強く操れるかが勝負のカギとなります。 この研究では、20mダッシュに条件を課して心理的なプレッシャーを与えることで心拍数を上げていたようですが、失敗できないという状況下で集中力を高まったという要因の他に、心拍数を上げることが関節運動の俊敏性向上と関連しているのではないかと思われます。
• これだけでは、「プレッシャーで集中力が上がったからタイムも良くなった」という仮設を棄却することはできないので、さらなる文献 ➜ コチラ
• 一流選手と城西大学の短距離選手（この大学も十分すごいですが）では、最大酸素摂取量に8%（体重あたりの最大酸素摂取量では5%）の差があったようです。 最大酸素摂取量は心拍数と直線的な関係があることが知られているので、やはり心拍数が高いほど最大酸素摂取量も多くなるはずで、一流選手の好タイムに心拍数が寄与している可能性を示唆します。100mは無酸素運動なのに、最大酸素摂取量が関係するというのも興味深いです。

今日自分で人体実験してきた結果と考察です
心拍数の測定は15秒×4、距離は60m、土用スパイクを履いています

心拍数	60mのタイム
52/分	7.77秒
68/分	7.69秒
80/分	7.75秒
116/分	7.63秒
140/分	7.64秒

• 1人の練習でこれ以上心拍数を上げることは困難でした やはり心拍数が上がると短距離走のタイムは良くなりました。一方で、完全に比例するわけではなく個々によって頭打ちの値があり、僕の場合は予想以上にすぐでした …笑
• 走ってみた感想としては、心拍数が上がるにつれ大きな筋肉(大腿二頭筋や四頭筋) が温まり動かしやすくなったので、心拍数上昇→筋温上昇もタイム向上の要因だと考えられます。

（投稿者　土橋）

伸展と屈曲

動悸と頻脈で紹介受診した症例の左肘部

🐦 解説

• 伸展した肘に正中動脈の拍動 ➜ 大脈・速脈が示唆される
• 同所見は水槌脈 ，反跳脈，コリガン脈などと呼ばれている
• 大動脈弁逆流や甲状腺機能亢進症，貧血，発熱などで出現
• しかし本例には洞頻脈はあったが他の異常を認めなかった
• 最終的に日常生活のストレスに関連した反応性頻脈と診断

😊 臨床現場

• 正中動脈をビンビン触れたため，安易に病的な大脈・速脈と考えてしまった．しかし各種検査でも明らかな原因がないため，もう一度注意深く観察してみると，肘を少し屈曲すると分かりにくくなることが判明した．これは以前に経験した高度の大動脈弁逆流による病的な正中動脈の拍動とは真逆であった（実際の症例）．自分で試してみても伸展時は正中動脈をよく触れるため，病的な大脈・速脈は少し屈曲して判定する方がいいのかも...

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

日本内科学会 第232回近畿地方会より

🐤 昨日WEBで開催／個人的に気になった演題

演題36 ニコチン依存症3例への在宅酸素療法の検討−火災リスクの評価と対策

• 教訓として認知症もしくはアルコール依存症を合併している独居で見守りのないニコチン依存症患者には，在宅酸素療法の適応はないとおもわれる．

演題37 化学熱傷後の難治性潰瘍を契機に診断となったWerner症候群の1例

• ウェルナー症候群とは常染色体劣性の遺伝性疾患で，思春期以降に白髪や白内障，皮膚の萎縮・硬化， 音声異常などさまざまな老化徴候が出現する．

演題59 オムツ誤食によりステーキハウス症候群をおこした1例

• 問診・画像検査から高分子吸水材誤食によるステーキハウス症候群であると判断．緊急内視鏡では食道内におむつの高分子吸水材が充満していた．

演題124 精神疾患があり診断が遅れたGitelman症候群の1例

• 本症例は幼少時からの塩分嗜好，疲労感，筋痙攣といったギッテルマン症候群の症状が不定愁訴として見過ごされ，精神疾患として対応されてきた可能性がある．

演題145 グラム染色を含めた繰り返す喀痰検査が有用であったCorynebacteriumによる肺炎の1例

• コリネバクテリウムは皮膚，口腔内，腸管等に常在するグラム陽性桿菌で感染症の起炎菌となることは稀であるが，院内肺炎の起炎菌の11.8％を占めたという報告もある．

演題148 Symmetrical peripheral gangrene（SPG）を来した急性腎盂腎炎の1例

• SPGは四肢遠位部の虚血性壊死で，二肢以上が同時に侵され，近位動脈閉塞を伴わないものと定義される．多くはDICを併発する敗血症を背景とし，四肢末梢血管の微小血栓や攣縮により発症すると考えられている．

🎓「学会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

遷延するno reflow：冠動脈内エピネフリン投与

😱 最終兵器かつ自己責任の手技ですが…（もちろん適応外投与😶）

• 初めての報告は難治性の29例に対してエピネフリン139±189μgを冠動脈に投与して69%にTIMI 3の血流改善を得た（Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:305-9）
• ニトロプルシドやベラパミルなどに抵抗性の12例に333±123μgを投与して11例に血流の改善あり．心拍数（平均68 ➜ 95beats/min）と収縮期血圧（平均94 ➜ 140mmHg）は上昇するが重篤な副作用なし（BMC Cardiovasc Disord 2015;15:10）

💣 頭の片隅に

• ボスミン注1mg（アドレナリン1mg/1mL[0.1w/v%]）を生食100mlに溶かして10mlシリンジでとるとエピネフリン100μgになる．5mlあたりからの投与が現実的か…
• エピネフリンの効能又は効果は気管支喘息または百日咳気管支痙攣の緩解・各種疾患もしくは状態に伴う急性低血圧又はショック時の補助治療・心停止の補助治療で，投与方法は皮下注射又は筋肉内注射または希釈しゆっくりと静注（蘇生などの緊急時）

🉐 関連投稿（冠動脈インターベンションPCIのテクニック編）

• 鼡径シースの方向変更
• POT（ポット）
• DK crush
• 新技術：IVL（アイブイエル）
• Snuffboxアプローチ
• オープン・セサミ・テクニック　Open Sesame Technique

（投稿者　川崎）

Chilaiditi syndrome キライディディ症候群

• 横隔膜と肝右葉前面の間に消化管（多くは結腸）が貫入した病態
• ギリシャの放射線科医Demetrius Chilaiditiが1910年に報告（※）
• 肝横隔膜間結腸嵌入症や結腸横隔膜症候群と呼ばれることもある
• 多くの症例は無症状／稀に上腹部不快感や胸部不快感，悪心など
• 通常は経過観察あるいは保存的治療で，腸閉塞時には外科的治療
• 頻度は定期集団検診で 67,519人中2例（0.003％）〜0.015％程度

参考）日消外会誌 2003;36:1221-6

（日消外会誌 2003;36:1221-6）

😊 名前がとても印象的な症候群です．僕の父親も検診で撮影した腹部X線でコレでしたが，20年後の今も元気にしています．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

肥満女性の右膝窩周辺（無症状）

🕷 クモの巣状静脈瘤（Spider veins）

• 1mm以下の血管がクモの巣のように広がっている（暗赤色部分：下図の赤丸）
• 皮膚直下の真皮を走行している直径0.1～1mmの毛細血管が拡張した静脈瘤
• 周囲にある直径2-3mmの淡い青色血管部分は網目状静脈瘤（下図の青い四角）
• 基本的にいずれも無症状で放置が可能（進行して伏在型静脈瘤にはならない）
• 美容のための治療は硬化療法（保険診療）または皮膚レーザー照射（自由診療）
• 危険因子は女性，高齢，家族歴，妊娠，肥満，立ち仕事など（本例は太字が有）

💁 末梢に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

方向交代性眼振 Direction-changing positional nystagmus

• 方向交代性頭位眼振の定義 ＝ 右下頭位と左下頭位で方向の逆転する眼振
• 頭位右下で右向き眼振＋頭位左下で左向き眼振 ➜ 方向交代性下向性眼振
• 頭位右下で左向き眼振＋頭位左下で右向き眼振 ➜ 方向交代性上向性眼振
• 眼振は1Hz程度（1回／秒）であるが見た目で上向と下向の鑑別は難しい
• 通常はFrenzel眼鏡あるいは赤外線CCDカメラを頭部に装着して評価する
• 方向交代性眼振のみから病変の部位（末梢性 vs 中枢性）は鑑別できない
• 以前から方向交代性眼振は中枢（特に小脳病変）に多いと考えられてきた
• 現在では末梢性，特に良性発作性頭位めまい症が多いと考えられている
• ただし注視性の方向交代性眼振の場合は中枢性めまいを疑う必要がある

参考）耳鼻臨床 2000;93:177-83，Equilibrium Res 2003;62:88-95，他

（Dissociated nystagmus with direction changing nystagmus3）

💁 めまいに関する過去の投稿は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

😕 肺疾患？

動悸と息切れで受診した慢性左心不全症例（仰臥位で呼吸調整なし）

👵 フーバー徴候＋心尖拍動の左外方偏位

• 吸気時に下位肋間が内方に大きく陥凹（フーバー徴候）➜ COPDなど肺疾患を疑う
• よくみると心尖拍動が左乳輪のかなり外側で心拡大と判定（矢印）➜ COPDでは稀
• 最終的に肺疾患ではなく慢性左心不全の増悪と診断（ちなみに心音はギャロップ）

👴 フーバー徴候（Hoover's sign）

• 命名は米国の医師 Hoover CF（1865–1927）の報告（Am J Med Sci 1920;159:633-46）に由来し，重篤なCOPD（特に肺気腫）または頚髄損傷時などの横隔膜麻痺による横隔膜の平坦化に関連することが知られている．しかし右心不全を伴う拡張型心筋症や弁膜症でも出現することがサパイラ先生の成書には記載されている（248ページ）．
• 本例は，心尖拍動から心拡大が示唆されれば心不全によるフーバー徴候が疑わることを学べた貴重な症例であった（逆に心疾患と思ったが肺疾患であった症例はコチラ）．ちなみに呼吸に関係なく肋間の陥凹が持続する病態はハリソン溝（Harrison's groove or sulcus）と呼ばれる．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

透析 vs ワルファリン

1．日本循環器学会らのガイドライン（2020年改訂版 不整脈薬物治療）

📗 維持透析導入後の場合（ページ52〜53）

• 維持透析導入後の患者においても安易なワルファリン治療は行わないことが望ましい．透析患者にワルファリンを投与することは，出血を増やすのみならず，塞栓症をも増やす可能性が指摘されている．そのため，日本透析医学会では，維持透析導入後の患者に対するワルファリン投与を原則禁忌としている（ここでの引用はCirc J 2011;75:1539-47）．本ガイドラインにおいても，維持透析導入後の患者に対するワルファリン投与は原則禁忌として扱う．ただし，心房細動アブレーション周術期にはワルファリンの使用は一般的であり，また機械弁症例や脳梗塞二次予防など，症例によってはワルファリンを使用せざるを得ない場合もある．かならずしも維持透析症例へのワルファリン投与を妨げるものではない．

📘 非弁膜症性心房細動の腎機能に応じた抗凝固療法（ページ53の表36）

• ダビガトラン ➜ CCr＜15なら禁忌，維持透析導入後は禁忌
• リバーロキサバン ➜ CCr＜ 15なら禁忌，維持透析導入後は禁忌
• アピキサバン ➜ CCr＜15なら禁忌，維持透析導入後は禁忌
• エドキサバン ➜ CCr＜15なら禁忌，維持透析導入後は禁忌
• ワルファリン ➜ CCr＜15でも投与可能，維持透析導入後は原則禁忌

2．ワルファリンカリウム錠の医薬品情報（2019年1月改訂 第20版）

📙 禁忌項目に以下の記載（ただし透析という用語の記載はない）

•  (3) 重篤な肝障害・腎障害のある患者［ビタミンK依存性凝固因子は肝臓で産生されるので、これが抑制され出血することがある。また、本剤の代謝・排泄の遅延で出血することがある。］

3．慢性腎臓病におけるワルファリンなどの使い方（日内会誌 2018;107:856-64）

📚 血液透析患者の心房細動合併例におけるワルファリン投与

• まだ結論が出ていないが，ワルファリン投与により出血のリスクが上昇する一方で，脳梗塞の発症は抑えられない懸念あり（下表）
• 透析例についてはアピキサバンのみFDAで承認されているが，AHA/ACC/HRSガイドライン（2018年時点）や欧州不整脈学会のガイドライン（2018年時点）では全てのDOACについて推奨していない．

（上記の文献3はChest 2016;149:951-9）

😐 少し先ですが...

• 現在，CHA2DS2-VAScスコア2点以上の心房細動を合併した血液透析患者を対象にしたビタミンK拮抗薬の効果を検討するオープンラベル多施設無作為化比較試験のAVKDIAL試験（NCT02886962）が進行中．2017年7月に開始され2023年に試験終了の予定です．

（投稿者　川﨑）