心不全の低血糖

• 先日，急性心不全の症例で低血糖を合併した症例を経験しました．本例には糖尿病の既往はなく，血糖降下薬の服用やインスリンの投与もありませんでした．
• 心不全を発症時に自覚症状を伴う低血糖を経験することはあまりありませんが，血糖低下自体は起こりやすいようです（下図：ただしいずれの症例も無症状）

(Int Heart J Advance Publication) 

💟 機序

• 血中インスリンは最終的には腎臓の糸球体で分解され尿中に排泄されます．心不全では通常，うっ血（稀に低拍出量）のため腎機能が低下します．よってインスリンの代謝が遷延するため，その血中濃度が上昇して，結果的に心不全の発症時に血糖が低下するのではと推測されます．
• それ以外には，低酸素やカテコラミン増加によるインスリンの分泌亢進，グルカゴンの分泌低下，低栄養に伴う糖質の供給低下，貯蓄能の低下による糖新生阻害などがあるようです（※）．また心不全時に著増するBNPには，直接的＋間接的な血糖低下作用があるようです（＃）．

💁 低血糖に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

中隔虚血と中隔性Q波の消失
運動負荷Tl心筋SPECT（上）およびその時の心電図（下）

💚 解説

• 60才代男性、前壁・中隔・心尖部に高度集積低下が見られ、後期像で再分布している。
• 典型的な左前下行枝近位部狭窄の狭心症例の像である。
• 負荷時の心電図では広範囲のST低下に加え、安静時に見られたV5V6の中隔性 Q波が消失している。
• 正常例では中隔性 Q波は負荷により不変ないし増加するが、中隔の虚血が生じると減少ないし消失するとされる。
• 本所見があれば左前行枝病変である確率はきわめて高い。
• 同じ左前行枝狭窄でも#6と#7では異なるかもしれないことを示す図を下に示した。

👤 うら話

• 毎年レジデントとともに運動負荷をしながら、先人はST低下以外に虚血を推定するいろいろな心電図所見を検討していたことを伝えている。
• R波高の変化、軸変位、ST-HRループ、U波陰転、Q波誘導のST上昇、aVRのST上昇などである。
• 皆聞き流しているようだが、中隔性 Q波には興味を示してくれることが多い。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

心不全を防止する4回のチャンス

• 心不全は下図のように進行していく病気で増悪を予防することが大切
• 各ステージでとどまれるようにしたい（提唱はおそらく小室一成先生）
• つまり心不全は発症前に3回と，発症後に1回の予防タイミングがある


1. リスクなし ➜ 0次予防（リスク予防＝よい生活習慣）
2. Stage A ➜ 1次予防（疾患の発症を予防＝リスク管理）
3. Stage B ➜ 2次予防（心不全の発症予防＝適切な治療）
4. Stage C ➜ 3次予防（心不全の再発予防＝包括的治療）

- 心不全の各ステージ -

（厚生労働省検討会（平成29年7月）／元はCirculation 2013;128:e240-327）

💁 心不全の関連投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

レビー小体型認知症 Dementia with Lewy bodies (DLB)

• 病理学的に大脳皮質のLewy小体（主成分はα‒シヌクレイン）を特徴とする変性疾患
• 本邦のKosakaらによって初めて報告された疾患（Acta Neuropathol 1976;36:221-33）
• 中核症状は反復する幻視，認知障害，パーキンソニズム（筋強剛や運動緩慢，振戦）
• 特に50～80％にレム睡眠行動障害＝夢で見たことをそのまま行動に移してしまう状態
• パーキンソン病（PD）および認知症を伴うPDと一連のスペクトラム上にある疾患群
• 根本的治療法はなく，コリンエステラーゼ阻害薬やL-ドパ，周辺症状への抑肝散など
• 検査は線条体DATシンチグラフィやMIBG心筋シンチグラフィ，睡眠ポリグラフなど

参考）日内会誌 2020;109:1526-32

典型例の画像所見

（日内会誌 2020;109:1526-32）

今回経験した症例は，急性心筋梗塞を発症したため他施設から当院に転院されました．しかし安静が保てずにカテーテル治療やICUでは強力な鎮静を要し，翌日にはやむなく元の施設に戻られました．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

腹痛で来院した若者の腹部エコー

💣 解説

• 1番目の動画：肝臓内の脈管（下大静脈？　肝静脈？）に拍動あり
• 2番目の動画：下大静脈へ左腎静脈が合流 ➜ 拍動は2段階の陥凹
• 3番目の動画：下大静脈の画面右（体の左側）に下行大動脈の拍動
• 動脈拍動とほぼ同時に下大静脈の大きな陥凹 ➜ そして小さな陥凹
• これはまさに頸静脈x谷（収縮期）とy谷（拡張期）（ココで復習）

😗 おまけ

• 下大静脈径から中心静脈圧を推定する方法は多くの現場で行われています．しかし本例の様ように静脈拍動を明瞭に認めることは稀だと思います（僕が気付いてないだけかもしれませんが…）．
• 下大静脈は右房と直線的に繋がっている点では右内頸静脈と同じです．しかし腹圧や周囲にある腹腔内臓器の影響をより強く受けるため，微妙な静脈拍動が出現しにくいのかもしれません．
• ちなみに本例ではCTや採血を行いましたが，腹痛の原因を同定できず（症状は対症療法のみで改善し心疾患はなさそう）．腹痛時の腹圧上昇によって下大静脈の拍動が顕性化されたのかも...

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

3点柵とは…

【第109回看護師国家試験問題 A120】

• Aさんは、2か月間のリハビリテーションの結果，健側（左側）を使ってベッド上で端坐位ができるようになり，補装具をつければ軽介助で歩行できる状態まで回復した．退院後はベッド柵をつけた介護用ベッドを設置し，自宅で生活をする予定である．A さんが自宅で使用する介護用ベッドの柵の配置を図に示す．ベッド柵の配置で適切なのはどれか．

1.
2.
3.
4.

判定

🛏 解説

• 柵とはベット周囲の囲いのことで，2点柵や3点柵，4点柵などがあります．看護の現場ではベット柵の設定は常識のようですが，医師では一部を除きその知識は乏しいと思われます．
• 本例では健側である左側を用いる必要があり，同時に患側である右側への転落防止を考慮した柵の設定が必要です．正解の1以外は健側下肢側に柵があっては端坐位が妨げられます．

（投稿者　川崎）

用語：医療事故 vs 医療過誤

• 医療事故（Medical accident）とは，医療において生じた事故すべての事象を指す用語である．予測不能や回避不可能であったことなど患者，医療従事者すべてを含めた人身事故のことで，予期しない悪い結果の総称である．
• 医療過誤（Medical malpractice／医療ミス）とは，主に医療従事者側等の人的または物的な過失のことを云う．またはそれら過失によって患者側に生じた人身事故のことであり，過失の法的構成要件が揃っている必要がある．

参考）日内会誌 2007;96:1024-9

• 広い意味での医療事故とは医療に関わる場所で，医療の全過程において発生するすべての有害事象を包括するものである．これには医療行為とは直接関係のないものや，対象が患者ばかりでなく医療従事者が被害者の場合も含まれる．
• 医療過誤とは医療従事者の過失によって起こる医療事故のことを指す．すなわち医療事故には過失の結果起こる医療過誤のほか，不可抗力や偶然の結果発生するものも含まれる．術後の合併症なども広義の医療事故として考える必要がある．

参考）心臓 2019;51:870-3

• 医療事故とは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する人身事故一切を包含し，医療従事者が被害者である場合や廊下で転倒した場合なども含む．
• 医療過誤は，医療事故の発生の原因に．医療機関・医療従事者に過失があるものをいう．

参考）厚生労働省 会議

😐 ひとり言

• 医療事故＝医療過誤という誤った考えは，患者さん側だけでなくて，医療者サイドにも少なくないような…同じく混同しやすい言葉にアクシンデントとインシデントがあります（💁 違いはコチラ）

（投稿者　川崎）

進行性多巣性白質脳症PML (progressive multifocal leukoencephalopathy）

• 概略　免疫不全状態で再活性化したJCウイルスによる脳内の多発性の脱髄性疾患
• 原因　JCウイルスの初感染は幼・小児期で成人の抗体保有率は全人口の80％程度
• 発病　片〜四肢麻痺・認知機能障害･失語･視覚異常などで初発して亜急性に進行　
• 診断　症状，脳MRI（白質に病変が散在），脳脊髄液や組織から JCV DNA（PCR）
• 治療　特異的な治療法はない（基礎疾患の治療による免疫能低下の回復を目指す）
• 予後　週〜月単位で進行し不良（HIVなら中央生存期間は1.8年でその他は3カ月）

参考）難病情報センター 指定難病25

リンパ腫に対して分子標的薬を投与中にPMLを発症した40歳女性のMRI経過

（Nat Rev Neurol 2021;17:37-51）

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

Beer負荷Tl心筋SPECT
症状発現時の携帯型心電図波形とbeer負荷Tl心筋イメージング

Kaneko N et al : J Cardiol cases. May;9 8(1) : e54-e56 ; 2013

💚 解説

• 60才代男性、クリニックへの初診で典型的な労作性狭心症の症状を訴えた。右冠動脈にPCI歴があった。よく問診すると、夕食時にbeerを飲むとよく症状が出現するとのことであった。
• 携帯型心電図でbeerを飲むことによる症状発現時にST低下を確認した（上）。 倫理審査委員会を通して、beer（正確には発泡酒、さらに正確には“のどごし生”）負荷Tl心筋SPECTを施行した。
• 負荷直後像で下壁に集積低下が認められ、後期像で再分布した。
• 冠動脈造影では右冠動脈のステント内に75%狭窄と回旋枝に90%狭窄がみられ、虚血が生じたのは前者の領域と考えられた。
• アルコールに関連した冠攣縮は通常アルコールを飲んだ翌朝に生じることが多いとされる。本例の心筋虚血発現の正確な機序は不明であるが、sirolimus-eluting stentsは血管内皮細胞に機能不全をもたらし、血管トーヌスに変化が生じ得るとの報告があり、アルコールが血管トーヌスに影響した可能性が推定される。

👤 ひとり言

• 頭にはbeer負荷を思い浮かべながら、あえてそのことを記載せず、紹介した。
• 言わずとも心が通じ、beer負荷心筋イメージングが実現した。
• 約30年前、同様にbeerで生じる胸部不快感を証明するため、冠動脈造影前日の夕方に患者さんを外来に連れて行き、一緒にbeerを飲んだことを思い出した。
• 15分で誘発されたが、その時の心電図を保管していないことが悔やまれる。
• 循環器領域では特に日常の症状の再現による診断は大切である。
• これまでに運動/薬剤以外に施行した負荷はHyperventilationおよびCold Pressor Testである。
• 通常の運動負荷/薬剤負荷以外の負荷をする場合、最近では同意書/倫理審査委員会の承認が必要である。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

JCウイルス JC virus (JCV)

• 分類　ベータポリオーマウイルス属の Human polyomavirus 2 に属するウイルス
• 経路　幼児期や小児期において経口もしくは経気道的に侵入（持続 or 潜伏感染）
• 疫学　多くの成人（50〜80％）がアーキタイプ（原型）に感染するが，終生安定
• 発病　宿主の免疫低下や稀に変異株のため進行性多巣性白質脳症（PML）を発症
• 診断　臨床症候や頭部MRI，病理，脳脊髄液中のJCVゲノムDNAの検出（PCR)など
• 経過　週〜月単位で麻痺・認知障害･失語などが進行し数カ月で死亡（HIVを除く）

参考）Neuroinfection 2020;25:133-8，他

😓 命名...

• その不思議な名称 JC は，同ウイルスが初めて同定された患者さんのイニシャルだそうです（Lancet 1971;1(7712):1257-60）．これはSLEの 抗Sm抗体 と同様ですが，学術的には好ましくない命名であるためここでは実名は記載しません．なお病態の初報はウイルスの同定に遡ること6年前です（Science 1965;148:1477-9）．

🉐 ウイルスに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）