松下 ER ランチ・カンファレンス

2019-10-10

PERM　パーム

PERM＝Progressive Encephalomyelitis with Rigidity and Myoclonus

全身硬直症候群（Stiff person syndrome, SPS）の亜型
亜急性に筋強剛やミオクローヌスなどを呈する脳脊髄炎
抑制性シナプス伝達への抗体が関与（抗GlyR抗体など）
英国の医師Brownらが提唱（J Neurol 1999;246:648-52）

参考）臨床神経 2015;55:111-4

👶　おまけ

当院で経験した症例では難治性の激しい硬直性痙攣が持続したが，最終的にプレセデックスが著効した

（投稿者　川崎）

2019-10-09

逆なら逆！

上部尿路系感染と診断され入院した症例の左右の頸静脈（臥床＋枕あり）

通常なら頸静脈は右側でより明瞭に認識される（実例1／実例2）．これは右房との位置関係に起因する（直線性＋距離）➜ 解剖図．では本例で外頸静脈が右側よりも左側で目立っている理由は？

（投稿者　川崎）

2019-10-08

MAGGIC risk score

MAGGIC＝Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure
5万人余のスウェーデン登録データに基づく慢性心不全の死亡リスク
カロリンスカ大学のSartipyらが報告（Eur J Heart Fail 2014;16:173-9）
年齢や性別，収縮期血圧，BMI，駆出率など13変数から計算 ➜ 自動計算

（Eur J Heart Fail 2014;16:173-9）

（投稿者　川崎）　

2019-10-07

好奇心！

本を読んでいたら1mm位の小さい点が動いていたのでセロテープで確保して検鏡（弱拡大100倍，無染色）

（投稿者　江後／川崎）

2019-10-06

Ventriculophasic sinus arrhythmia

2対1房室ブロックでPP間隔に不整がみられる状態で邦名は心室[時]相性洞不整脈
典型例はQRSを伴うPP間隔がQRSを欠くPP間隔よりも短縮（下の図は非典型例）
初報は1910年で犬の動物実験（J Erlanger, JR Blackman. Heart 1910;1:177-230)

（JC Cases 2011;3:e37-9）

🐧 おまけ

Ventriculophasic sinus arrhythmiaの正確な機序は不明ですが，「心室収縮に伴う心房の伸展が洞結節の発火を早める」あるいは「心室収縮に伴う駆出血流が洞結節の灌流を改善し発火を早める」などが推測されているようです．同様のRR間隔の変動は完全房室ブロック症例の40％以上に認められ，2度房室ブロックでも観察されると報告されています．

参考）JC Cases 2011;3:e37-9

（投稿者　川崎）

2019-10-05

医学ジャーナルにおけるclinical problem-solvingのスタイルで主な特徴は，診断名が伏せられていること，エキスパート診断医（ディスカッサント）の暗黙知（タシット・ナレッジ）が時系列的にそれぞれの臨床場面において記述されることである．エキスパート診断医が迅速な推論を行う場合には，ヒューリスティックを用いており，その主要なルールにはオッカムの剃刀等がある．診断遅延または診断エラーの原因には認知バイアスもあり，行うべきワークアップを途中で止めてしまうことをプリマチュア・クロージャー（早期閉鎖）という．

※徳田安春先生の文言

臨床推論におけるヒューリスティックの主要なルール

名称	意味
オッカムの剃刀	比較的若年者で単一の疾患を仮説として挙げること
ヒッカムの格言	高齢者等で複数のコモン疾患を仮説として挙げること
サットンの法則	病変部位を直接的に検査する方針（病理診断等）
オーバーコンフィデンス	他者の仮説をそのまま受け入れる
前後即因果	稀な事象が続くときには発生順で因果関係を考えること

（日内会誌 2017;106:2559-61）

臨床推論における主要な認知バイアス

邦名	英名	代表的な疾患
アベイラビリティ	availability	最近遭遇した疾患を考える
アンカーリング	anchoring	最初に考えた仮説に固執する
コンファメーション	confirmation	仮説に適合する事実のみを探して，不適合な事実は無視する
オーバーコンフィデンス	overconfidence	他者の仮説をそのまま受け入れる
ハッスル	hassle	心理的プレッシャーのなかで早く処理をしてしまう