今週の一枚 🎯

- 前日から嘔吐を繰り返してる高齢女性 -

😐 解説

• 小腸の拡張と液貯留（腹腔内遊離ガスなし）
• 左閉鎖孔から腸管突出・嵌頓（下図を参照）
• 閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）と診断
• 緊急手術（ヘルニア門閉鎖／腸管切除なし）

💁 復習：閉鎖孔ヘルニア

• 坐骨と恥骨で構成される閉鎖孔をヘルニア門とするヘルニア（骨盤を構成する骨）
• 特徴は高齢・女性・多産・やせ（過去の投稿）で本例も多産以外あり（BMI 16.8）
• 閉鎖孔を通る閉鎖神経の圧迫症状が出やすい（大腿の痺れや痛み他：本例はなし）

💫 ヘルニアに関する過去の投稿 ➜ コチラ

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

スタージ・ウェーバー症候群 Sturge–Weber syndrome

• 概要　頭蓋内の軟膜血管腫と顔面の毛細血管奇形，緑内障を特徴とする神経皮膚症候群の一つ
• 命名　英国の医師 Sturge WA (1850–1919)と英国の皮膚科医 Weber FP (1863–1962)の報告（※）
• 症状　顔面ポートワイン斑，難治性てんかん、精神運動発達遅滞，運動麻痺，視力障害など
• 原因　9番染色体長腕上に存在するGNAQ遺伝子の単一ヌクレオチド、モザイク変異（非遺伝性）
• 疫学　年間50,000～100,000出生に1人の発症率と推定（本邦では年間10～20人の発生となる）
• 治療　対症療法（てんかんに対し薬や外科治療，顔面毛細血管奇形に対しレーザー治療など）
• 予後　成人期まで観察した多数例の長期予後の報告はない（緑内障は緩序進行性で失明あり）

参考）小児慢性特定疾病情報センター

Sturge–Weber syndrome（SWS）の21歳女性

（Cureus 2023;15:e51110）

（投稿者　川崎）

TAVIタビ弁の HALTホルト

• HALT＝hypo attenuated leaflet thickening（≒低輝度弁尖肥厚） 
• TAVI（経カテーテル大動脈弁植込み術）1月後で15%前後に出現
• 心臓CTで大動脈側の弁基部から弁尖に低吸収領域（200 HU未満）
• その範囲が広がれば弁尖の可動性低下を生じるが多くは無症候性
• TAVI後のHALTは抗凝固療法で消失するため血栓と考えられている

参考）心エコー 2025;26:142-9

💫 HALTの臨床的意義

• TAVIを受けた856人のうち638人がHALT評価のために30日後にCTを受けた
• HALT発生率は12%（79/638）で自己拡張型弁とバルーン拡張型弁に差なし
• HALTを示す患者は1，3，12ヵ月でワルファリンを処方される可能性が高い
• 平均大動脈弁圧較差は2群間で差がなく出血イベント増加も見られなかった
• 中央値2.2年でHALTを有する患者の死亡率は高率（30% vs 20%，P=0.001）

引用）Circ Cardiovasc Interv 2022;15:e011480

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

肝油かんゆ

• 患者さん「先生，肝油を摂ってもいいですか？」
• 担当医師「肝油？　なんですか，それ？」
• 患者さん「知らないんですか？　ひょっとして大阪じゃない？」
• 担当医師「ええ，大阪出身ではないんですが…」
• 患者さん「大阪人ならみんな知ってますよ，肝油」

🐟 肝油

• 肝油ドロップは、日本で最初の固形肝油乳剤として明治44年に薬学博士・河合亀太郎により創生
• ビタミンAやDが豊富に含まれ、栄養学的に非常に優れていたことから、戦前より多くの方が利用
• 一方肝油には独特の臭いがあり安定性にも欠けていたことから継続的に使用する事が難しかった
• 河合亀太郎は肝油の研究を重ねて、ゼリー状のドロップの形でビタミンを安定に保つ技術を開発
• 肝油ドロップと名付け1911年から製造販売（現在は魚由来でなくて医薬品ビタミン原料を使用）

引用）河合製薬株式会社

👶 おまけ

• 幼稚園の時に10時に小さいグミのようなお菓子を一人ひとつずつ貰っていたことを思い出しました．あれはおそらく肝油だったと思われます．
• 投稿者の外来をいつもサポートしてくれる医師事務の方（大阪生まれの大阪育ち）に尋ねると，「昔は風邪を引いたら肝油」だったそうです．
• 上記の河合製薬株式会社は東京都中野区ですが，日本で最も古い肝油専門メーカーはめがね印のワカサ株式会社（大阪市北区）のようです．

（投稿者　川崎）

CRP陰性の発熱

CRP（C-reactive protein，C反応性蛋白）

• IL-6，IL-1β，TNF-α，IFN-γなどのサイトカインにより肝細胞で作られる主要な急性相の反応物質
• 抗炎症作用と炎症促進作用を有し感染・外傷・梗塞・自己免疫・炎症性疾患・悪性新生物で上昇
• CRPが陰性で高体温を呈する病態として薬剤熱や妊娠，習慣性高体温症などがよく知られている
• 他にSLE（全身性エリテマトーデス）やCRPが産生できない肝硬変，頭蓋内に限局した炎症（下図）

引用）日病総診誌 2020;16:231-3

- 無菌性髄膜炎の37歳女性の臨床経過 -

（日病総診誌 2020;16:231-3）

👽 おまけ<

• 頭蓋内に限局した炎症でCRPが生成されない理由は，各種サイトカインが血液脳関門（Blood-Brain Barrier; BBB）を通過できないためと考えられています．一方，アルコールやカフェイン，ニコチン，GABA，麻薬の一部などは通過できます．
• CRPの発見は米国の医師 Tillett らである（J Exp Med 1930;52:561-71）．はじめは肺炎球菌の細胞壁多糖類（C多糖類／C-polysaccharide）と反応する物質として同定されたため，C-reactive protein（C反応性蛋白）と命名されたようです．

（投稿者　川崎）

健常者の心機図

フリーの画像がなくて苦労されているとお聞きしたのでPPTで作成してみました（版権放棄😙ご自由にお使いください） 

• 心電図
• 心音図
• 頚動脈波曲線
• 頚静脈波曲線
• 心尖拍動図

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

腹痛で転げまわる中年男性（腹部CTに異常なし）

👀 胆石発作（Biliary colic）

• エコーで胆嚢頚部に13 ㎜の胆石（下図矢印）
• 他院で胆石を指摘され手術を薦められていた
• 症状は鎮痛薬＋絶食＋抗菌薬で経時的に改善
• 経過中に出現した胆石性胆のう炎はごく僅か
• 一旦退院して待機的に胆嚢摘出術を予定した

😐 追加コメント

• 尿路結石とは異なり，胆石はCTで描出されないことが少なくありません（過去の投稿）．よって腹部エコーがとても重要です．本症例では初期研修医の先生がCT前のエコーでちゃんと胆石を描出（👍ナイス）．CTで胆石がなさそうなので，CT後にエコーで胆石の移動がないことも確認（👍👍ベリーナイス）．
• 本例は来院時，痛みで七転八倒されていたようです（床に転げまわっていたわけではありませんが安静を保つことが困難）．このような症例では腹膜炎を生じていないことが多いようです．穿孔して腹膜炎を併発していれば，動くと痛みが増強されるため，逆にジッと不動の姿勢を保つ傾向が高いそうです．

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（投稿者　川崎）

合剤の薬価

類似薬効比較方式（Ⅰ）

• 新規に薬価基準に収載される新薬に、類似薬※がある場合、市場での公正な競争を確保する観点から、新薬の１日薬価を類似性が最も高い類似薬（最類似薬）の１日薬価に合わせる。
• 当該新薬について、類似薬に比べて高い有用性等が客観的に示されている場合、上記の額に補正加算を行う。

※類似薬：次のイ）～ニ）からみて類似性があるもの イ）効能及び効果、ロ）薬理作用、ハ）組成及び化学構造式、ニ）投与形態、剤形区分、剤形及び用法

引用）令和６年度薬価改定について（厚生労働省）

💊 追加コメント

• 例えはA薬（一日一回，1錠100円）とB薬（一日一回，1錠200円）の合剤であるC薬が販売されたとします．するとその薬価は高い方のB薬と同じ1錠200円（一日一回）に設定されます．患者さんの利便性（コストも含む）が高まるので望ましいことです．
• では合剤を開発すれば製薬会社が一方的に損をするかというと必ずしもそうではありません．例えばA薬には既に後発品があり，B薬は先発品の特許があと2～3年で切れるとします．しかしC薬を新規に販売することで，会社はその特許期間を延長できます．

（投稿者　川崎）

心音クイズ（Q7・Q8）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズの第四弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回はⅡ音肺動脈成分の亢進とⅢ音が共存した症例および重合奔馬調律から四部調律に変化した症例を取り上げました．5領域（2R, 2L, 3L, 4L, 心尖部）の心音と複数の心音図を提示しています．是非，心音の違い（変化）を聴き比べてみてください．
• 今回でシーズン1（3ヵ月毎2症例計8例）が終了しました．そしてシーズン2も始まることが決定しました 😁 無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです ．

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

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（投稿者　川崎）