介護医療院：レトロな名称がイケています

• 長期的な医療と介護のニーズを併せ持つ高齢者を対象とし，「日常的な医学管理」や「看取りやターミナルケア」等の医療機能と「生活施設」としての機能とを兼ね備えた施設．平成30年（2018年）4月より創設された．

（厚生労働省作成のロゴマーク）

💂 頭の整理

• これまで介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設の3施設だった介護保険施設に介護医療院が追加された形．ただし介護療養型病床は将来廃止され，今後は介護医療院へ転換される（移行期限は2024年3月まで）


1. 介護医療院 ➜ 長期療養が必要な要介護者のための施設
2. 介護療養型医療施設 ➜ 病院又は診療所であって，必要な医療等を提供する施設
3. 介護老人保健施設 ➜ 在宅復帰を目指す要介護者に対し，リハビリ等を提供する施設
4. 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）➜ 要介護者のための生活施設

💁 厚生労働省による介護医療院の公式サイトは コチラ からどうぞ

（投稿者　川崎）

🌱 ケンシュウイの種 #2

※当院の初期研修医が経験した症例の振り返りです（隔週更新）

The Seed of Junior Resident #2 from ToshihitoTsuchihashi

💁 過去のケンシュウイの種は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　当院初期研修医チーム）

介護保険のサービス例

👵 介護保険の復習

• 高齢者を社会全体で支えるしくみで40歳からは加入義務がある
• 受給者は第1号（65歳以上）と第2号（40-64歳＋指定16疾病）
• サービスを受けるには原則1割の自己負担（所得に応じ2〜3割）
• 要介護認定の結果は以下の自立・要支援・要介護に三分される
1. 自立 ➜ 手段的日常生活動作も自立してサポートが必要ない状態
2. 要支援 ➜ 日常生活動作は可能だが一部支援要（例：トイレ掃除）
3. 要介護 ➜ 日常生活上の基本的動作で介護が必要（例：入浴介助）

分類	サービスの一例
要支援1	週1回の通所型あるいは訪問型サービス
要支援2	週2回の通所型あるいは訪問型サービス
要介護1	週2回の訪問介護や通所リハビリ
要介護2	週3回の訪問介護や通所リハビリ
要介護3	車いすや特殊寝台など福祉用具の貸与
要介護4	週6回の訪問介護または週2回の訪問看護
要介護5	月7日程度の短期入所

（投稿者　川崎）

HbA1cが3.3％なら何を考える？

🍨 HbA1cの異常低値（4.6％未満または4.2％未満）

1. 異常ヘモグロビン（3,000人に1人と意外に多い）
2. 溶血性貧血
3. 肝硬変（脾機能亢進）
4. 腎性貧血
5. 出血
6. 輸血
7. 鉄欠乏性貧血の治療時（エリスロポイエチン投与など）
8. 急激に発症・増悪した糖尿病
9. 鎌状赤血球症

参考）糖尿病 2013;56:841-8，他

🍮 おまけ

• 本邦ではとても有名なHbA1cですが，海外ではglycated hemoglobin（糖化ヘモグロビン）と呼ばれています．厳密に言えばヘモグロビンは複数のタンパク質で構成されるため両者の意味するものは同一ではないのですが（HbA1cはヘモグロビンβ鎖のN末端にグルコースが結合した糖化蛋白質），慣用的にglycated hemoglobinと表記されているようです．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

おせんべいを食べていて何か違和感に気づいた症例

👉 顔面神経麻痺

• 左側の鼻唇溝（ほうれい線）消失と口角下垂（動画）
• 左眼の閉眼不全を認めたが四肢の感覚運動障害なし
• 頭頸部に水泡や発赤はなく顎関節の異常もなさそう
• 耳鼻咽喉科に紹介し最終的にベル麻痺と診断された
• 発症5日目の来院であり内服ステロイド治療を開始

🔔 ベル麻痺 vs 顔面神経麻痺

• 顔面神経麻痺は大きく末梢性と中枢性に分類される．末梢性麻痺が全体の90％以上を占め，Bell麻痺，Ramsay Hunt症候群，外傷性麻痺，耳炎性麻痺の順に多い（下図）． ベル麻痺はいわゆる除外診断であるため，すべての原因を除外する必要がある．Bell麻痺の約70％が自然治癒することから麻痺の重症度と発症時期に応じた薬物投与を行う（例：軽症例ならプレドニゾロンで 30mg/日から開始して１〜２週間で漸減終了／発症８日以後に受診した患者では投与しない）．
• 命名はスコットランドの解剖学者チャールズ・ベル（Sir Charles Bell: 1774–1842）による1829年の顔面神経麻痺の3例報告（そのうち2例が特発性）（※）．しかし1683年にオランダのCornelis Stalpart van der Wiel （1620–1702）がすでに報告していたようです（※）．さらに最古の医学文献は9世紀でペルシアの医師Muhammad ibn Zakariya al–Razi（854–932 or 925）まで遡るようです（※）

（日耳鼻　2012;115:118-21）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

PSP: progressive supranuclear palsy（進行性核上性麻痺）

• 概要　中年期以降に発症しパーキンソニズムと認知症などを特徴とする進行性の神経疾患
• 疫学　発症は40歳以降で多くは50～70歳代が中心／男性優位？／本邦の有病率は1万人に1人
• 症状　神経症状（易転倒性や歩行障害）＋精神症状（感情障害と妄想，人格変化）＋認知症
• 病変　黒質～淡蒼球～視床下核系が最も強く冒され，小脳歯状核～赤核系などへも広がる
• 病理　神経細胞が脱落し異常リン酸化タウ蛋白がグリア細胞内に蓄積（tufted astrocytes）
• 原因　不明（遺伝性なし）／パーキンソン病のような発症の危険因子に関する研究も不十分
• 画像　進行例ではCTやMRIで中脳被蓋部の萎縮や脳幹部の萎縮，第三脳室の拡大などが出現
• 治療　初期にはL－dopaが効く場合がある／抗うつ薬やバランス訓練などのリハビリと併用
• 経過　発病2.7年で車椅子，4～5年で寝たきり／罹病期間は5～9年で50%生存期間は5～6年

参考）日本神経病理学会 脳・神経系の主な病気（2016/10）／難病情報センター

🔗 おまけ

世間でPSPと言えばPlayStation Portable（プレイステーション・ポータブル）です．でも医学ではprogressive supranuclear palsy（進行性核上性麻痺）になります．ちなみにウィキペディアで略語PSPの意味は掲載順に以下です．

1. PlayStation Portable（プレイステーション・ポータブル）- 携帯型ゲーム機
2. Corel Paint Shop Pro - Windows用グラフィックソフトウェア
3. フェノールスルホンフタレイン（phenolsulfonphthalein）- pH指示薬
4. 感圧塗料（pressure-sensitive paint）
5. 進行性核上性麻痺（Progressive Supranuclear Palsy）
6. ポリスチレンペーパー（polystyrene paper）- 発泡スチロールの一種
7. （以下省略…計17個がPSPとして記載／英語版では計51個！）

（投稿者　川﨑）

心臓とミトコンドリア：小ネタ

• 心臓の臓器重量は，体重の僅か0.5%程度を占めるに過ぎない
• しかし心臓は体のエネルギー（ATP）の8％を消費している
• よって心筋細胞内の容積の約30％をミトコンドリアが占拠

参考）心臓 2021;53:438-443; Nat Rev Cardiol 2017;14:238-50

😎 関連投稿（循環器の雑学編）

• 循環器もろもろ
• 運動耐容能
• 心拍出量 👶 目安
• 血圧アラカルト

（投稿者　川﨑）

Always 呼吸負荷！

倦怠感を訴える症例

🐧 解説

• 顎下に周期的な隆起あり（矢印） ➜ 触診から動脈性（コリガン脈）
• 深吸気の保持で拍動は変化せず ➜ 拍動が動脈性であることに合致
• 頸静脈拍動（陥凹など）は視認せず ➜ 中心静脈圧の著明上昇なし
• クスマウル徴候も陰性 ➜ 潜在的な中心静脈圧の上昇もないと判断
• 本例はクインケ徴候も陽性 ➜ その後に高度の大動脈弁逆流を確認
• 心音は左室駆出流の増加による往復雑音（フリント雑音は認めず）

🐦 つぶやき

• 頸部の陽性波では頸動脈のコリガン脈（大動脈弁逆流）と頸静脈のランチージ（ランチシ）徴候（三尖弁逆流）を考えるひつようがあることは何度か投稿してきました（コチラ）．
• 両者の鑑別には触診が一番ですが，触れずに診断がカッコいいと思います．体位変換（実例）に加えて，呼吸負荷も有用です．特に呼吸負荷は簡便なので常に追加しておきたいです．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🔔 ベルは押してみようパート2

検診で心電図異常を指摘された無症状の症例

🐰 解説

• 聴診器の膜部はしっかり押し当て使う ➜ 過剰心音はなし
• 聴診器のベルは軽く乗せる感じで使う ➜ Ⅰ音前に過剰音
• ベルを押し込むと膜部と同じく低音消失 ➜ 過剰音が消失
• 本例の過剰な心音は心尖部の低調音 ➜ Ⅳ音と考えられる
• 心エコー図で非対称性中隔肥厚があり肥大型心筋症と診断

🐭 復習

• Ⅰ音周辺の過剰心音にはⅣ音の他に，駆出音やⅠ音の分裂などがあります．
• 出現タイミングだけで鑑別するのことは難しいので音調の意識が大切です．
• Ⅳ音以外は中調〜高調成分も含むため，聴診器の膜部でも聴取が可能です．
• ベルの過剰心音が押込みで消失なら低調音（つまりⅣ音）と考えられます．
• 同じテクニックがⅢ音（過去の投稿）やギャロップ（奔馬調）でも使用可

🉐 心音の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

会議中 「もっと RPA アールピーエ― を活用したい」

• Robotic Process Automationの略で，病院の会議でもよく耳にするようになりました
• 一連の作業を自動化できるソフトウェアロボットで業務効率化や生産性向上に有用
• プログラミングは不要で（判断を要さない単純作業を）操作パネルへ記録するだけ
• 当院の実例：特定の条件で患者さんを検索・抽出してカルテにメッセージ付箋を貼付

💁 ビジネス用語に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

スコーン・ペック・ハム・スペース

👽 ピクニックではなくて細菌のグループ分けです

• グラム陽性球菌（Gram Positive Coccus: GPC）➜ SSCoNE（スコーン）
• グラム陰性桿菌（Gram Negative Rod: GNR）➜ PEK（ペック），HaM（ハム），SPACE（スペース）

SSCoNE（スコーン）

1. Streptococcus（ストレプトコッカス レンサ球菌） 属
2. Staphylococcus aureus（スタフィロコッカス アウレウス 黄色ブドウ球菌）
3. Coagulase-Negative Staphylococcus （コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）属
4. Enterococcus （エンテロコッカス 腸球菌）属

PEK（ペック）：腸内細菌で尿路感染症の3大起因菌

1. Proteus mirabilis（プロテウス ミラビリス）
2. Escherichia coli（エシュリキア コリ／大腸菌）​ 
3. Klebsiella pneumoniae（クレブシエラ ニューモニエ／肺炎桿菌）​ 

HaM（ハム）：小児の中耳炎や副鼻腔炎，成人の肺炎

1. Haemophilus influenzae（ヘモフィルス インフルエンザ）
2. Moraxella catarrhalis（モラクセラ カタラーリス）

SPACE（スペース）：院内で発症する感染症の起因菌

1. Serratia marcescens（セラチア マルセッセンス）
2. Pseudomonas aeruginosa（シュードモナス エルギノーサ／緑膿菌）
3. Acinetobacter baumannii（アシネトバクター バウマニ）
4. Citrobacter freundii（シトロバクター フロインディ） 
5. Enterobacter cloacae（エンテロバクター クロアカ）

 👾 おまけ 

• 単純に記憶してもすぐに忘れます．でも実際の細菌をグラム染色で見ると覚えやすいかも．そんな時には「ゲーム🎮 グラム染色-30」を是非，ご利用ください．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

倦怠感を訴える症例（指先を少しテーブルに押し当ててもらいました）

👉 解説

• 押し当て過ぎのビデオ前半では爪床の近位と遠位部が各々，赤と白に固定
• 程よい力加減になったビデオ後半では，爪床の赤部分が周期的に白く変化
• これはクインケ脈（Quincke's pulse）で脈圧の開大した大脈・速脈を反映
• 心エコー図では高度の大動脈弁逆流が観察された（甲状腺機能亢進なし）

😶 独り言

• クインケ脈（Quincke pulse）が何もせずに観察できることは極めて稀で（個人的には経験なし），通常は患者さんの爪先を自分の指で少し抑えて観察する（自験例）．本例のように患者さん自ら指先を机に押し付けても観察できるが，力が一定しないと偽陽性になることもあるため要注意（偽クインケ脈）．
• ドイツの医師 Heinrich Quincke 先生が約150年前に発見したこの所見は有名であるが，臨床的意義は微妙．高度の大動脈弁逆流でも出現しない症例が多く，偽陽性も稀ではない（Ann Intern Med 2003;138:736-42）．身体所見の超人サパイラ先生も臨床的には有用でないと結論づけている（South Med J 1981;74:459-67）．
• サパイラ先生の名著”Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis"には大動脈逆流で有名だけど無意味な身体所見（useless signs）として，クインケ徴候とMayne's sign（メイン？徴候：腕の挙上による拡張期血圧の15mmHgを超える低下）の二つが記載されている（312ページ）．

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🍻 尿酸下降薬の注意点

1. 尿酸下降薬により急激に血清尿酸値が低下すると痛風発作を誘発することがある．従って少量から開始して徐々に増量する．
2. 尿酸下降薬開始後に痛風発作が起こることがある．この場合は尿酸下降薬の投与量を維持し，抗炎症薬を併用する．
3. 痛風発作が生じている間に尿酸降下薬を開始すると関節内で尿酸の剥脱が促進されて関節炎が増悪あるいは遷延化すると考えられる．従って，未治療例の場合，痛風発作消退 2 週後くらいから尿酸降下薬を開始する．

参考）日薬理誌 2010;136:330-4

🉐 関連投稿（痛風編）

• 痛風 vs 偽痛風
• CPPD症
• グラム染色クイズ
• マラソンと痛風

（投稿者　川崎）

トルバプタン（サムスカ®）の禁忌

【心不全における体液貯留】に対して使用する際の禁忌は以下の通り。

1. 本剤の成分又は類似化合物（モザバプタン塩酸塩等）に対し過敏症の既往歴のある患者
2. 口渇を感じない又は水分摂取が困難な患者［循環血漿量の減少により高ナトリウム血症及び脱水のおそれがある。］
3. 妊婦又は妊娠している可能性のある女性［動物実験（ウサギ）で催奇形性及び胚・胎児死亡が報告されている）。また、動物実験（ウサギ、ラット）で胚あるいは胎児移行が報告されている。］
4. 無尿の患者［本剤の効果が期待できない。］
5. 適切な水分補給が困難な肝性脳症の患者［循環血漿量の減少により高ナトリウム血症、脱水のおそれがある。］
6. 高ナトリウム血症の患者［本剤の水利尿作用により高ナトリウム血症が増悪するおそれがある。］

（参考：インタビューフォーム）

（投稿者　小森）

🌱 ケンシュウイの種 #1

※当院の初期研修医が経験した症例の振り返りです（隔週更新）

The seed of junior resident from ToshihitoTsuchihashi

💁 過去のケンシュウイの種は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　当院初期研修医チーム）

ヘッドインパルステスト Head Impulse test (HIT)

例：重度の右末梢前庭病変を有する症例

• 図A：患者に何らかのターゲットを注視してもらうよう依頼する
• 図B：患者の頭を素早く（患者からみて）左に約15度回転させる
• 図C：左の前庭機能は正常なので素早く目標物を注視可能である
• 図D：患者の頭を素早く（患者からみて）右に約15度回転させる
• 図E：右の前庭機能低下のためターゲットに視線を固執できない
• 図F：少し遅れて目標物を注視する ➜ 同テスト陽性と判断する

引用）Clin Med (Lond) 2005;5:159-65

👻 おまけ

• 本テストはめまい症例で行われるHINTS（ヒンツ）のHI（Head Impulse／頭部回転刺激）です
• もう一つのHIT（Heparin-induced thrombocytopenia／ヘパリン起因性血小板減少症）はコチラ

💁 めまいに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄から選択可能）

（投稿者　川崎）

熊本クライテリア Kumamoto Criteria

👾 心アミロイドーシスに対するピロリン酸シンチグラフィ実施の症例選択基準

• 高感度トロポニンT≧0.03 ng/mL
• 左室壁厚≧13.6 mm
• QRS幅≧120 ms

 判定  2項目でピロリン酸シンチグラフィの陽性率は63％，3項目で陽性率96％

引用）2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン

（Circ J 2019;83:1698-708）

💫 ピロリン酸シンチグラフィのクリニカルシナリオと推奨度

• ATTR心アミロイドーシスが疑われる症例 ➜ 推奨する
• 両側手根管症候群の既往と心肥大を有する症例 ➜ 推奨する
• 心エコー，心臓MRI，心臓CTで心アミロイドーシスが疑われる症例 ➜ 推奨する
• 60歳以上のlow-flow low-gradient大動脈弁狭窄症 ➜ 推奨する
• 70歳以上で高感度トロポニンTの持続的軽度上昇 ➜ 考慮する
• 60歳以上で左室肥大を伴い，原因が特定できない心不全 ➜ 考慮する
• 60歳以上で心肥大を伴う房室ブロック，脚ブロック，心房細動 ➜ 考慮する
• 多発ニューロパチーや自律神経障害の症状を有する症例 ➜ 考慮する
• ATTR心アミロイドーシスと診断された症例の経過モニター ➜ 推奨しない
• ALアミロイドーシスが疑われる症例 ➜ 推奨しない

引用）2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン

（投稿者　川崎）

先日の会議で「当院のBCPですが…」

• Business Continuity Plan（事業継続計画）の略で災害時の復旧手順計画
• 東日本大震災をきっかけにして様々な企業（医療機関も含）で導入された
• 一般企業と比較して病院のBPCはより早期の復旧力と強力な対応力が必要
• 特に災害発生直後の初動対応を円滑に行うためには情報統制が重要となる

参考）杏林医学会雑誌 2015;46:281-4

💁 災害に関する過去の投稿 ➜ コチラ （PC版なら右欄からも選択可）

（投稿者　川崎）

人形の目現象 Doll’s eye phenomenon

• 頭部を受動的に速やかに回旋させると，頭部の回旋方向と反対向きに眼球が偏倚する現象のこと
• 頭位変換眼球反射（OCR），前庭眼反射（VOR），ヘッドインパルステスト（HIT）とも呼ばれる
• 脳幹障害（特に中脳～橋）なら同現象は低下～消失／メニエールや前庭神経炎では障害されない

頭部外傷で脳幹部障害の症例の動画（YouTUBEより）

（PATIENT WITH BRAIN STEM LESION）

👽 呟き

• 少しややこしいのですが，「頭位回旋時に眼球復位あり」➜「人形の目現象が陽性」➜「正常」です．僕は長年，逆だと思っていました．
• 人形の目が固定されているか動くかは人形次第ですが，例えば高級なフランス人形などをイメージすると理解しやすいかもしれません．

メニエル

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心不全に対して加療した症例の左眼

👀 所見

• 上下眼瞼の浮腫が利尿薬投与後に消失 ➜ 心不全の改善を示唆
• 改善後像をよく見ると角膜の周辺部に沿って白色の環状構造物
• 脂質異常症（FH含む）はなく加齢的変化（老人環）と診断した
• ちなみに本例は，先日投稿した「マスクでマスク」症例と同一

👴 老人環

• 老人環は環状の混濁と角膜輪部との間に幅0.3～1.0mm程度の透明帯があるのが特徴のようです（本例では微妙？）．その本質はコレステロールやコレステロールエステル，リン脂質，中性脂質の細胞外角膜実質膠原線維間への沈着です．
• 通常40歳以降に出現し，最初は角膜の下方の位置に出現し，次いで上方，その後次第に融合して全周に及ぶという経過をとるそうです（本例は下方のみなので初期と推測）．老人環は女性より男性に早期に出現し易く，40〜60歳男性の約60％，70〜80歳男性の約90％に見られます．
• 老人環による角膜混濁は進行しても角膜周辺部に留まり視力障害の原因となることはないため眼科学的には治療の必要性はないようです．加齢に伴い出現する白内障や加齢黄斑変性症と老人環との間に疫学的な関連もないようです．

参考）フジタガンカニュース 2011.10.17

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（投稿者　川崎）

関節炎の鑑別診断

🐧 診断のポイント

• 問診が大切：既往歴，家族歴，始まりと経過，持続時間，部位，朝のこわばり他
• 関節外疼痛の除外：筋なら筋肉把握痛，腱や関節周囲なら伸展〜屈曲の時に疼痛
• 関節痛なら分類：単発性か多発性＆急性（発赤と熱感）か慢性で鑑別（下図〜）

（日内会誌　2010;99:2389-91）

🐤 急性関節炎を呈する主な疾患（引用）

• 細菌性関節炎 ➜ 好発部位は大関節，免疫能低下したものが罹患しやすい
• 痛風 ➜ 好発部位は第一足趾節関節，ときに足・足根・膝関節，中年男性に多い
• 偽痛風 ➜ 好発部位は膝関節，中高年
• 急性骨髄炎 ➜ 脛骨・大腿骨・上腕骨などの長管骨の骨幹端に多い．乳幼児
• 機能的関節内障害 ➜ 膝の半月板・十字靭帯などの外傷
• 出血 ➜ ロッキング現象，外傷，滑膜血管腫，血友病，色素性絨毛性結節性滑膜炎

🐦 慢性関節炎を呈する主な疾患（引用）

• 結核性及び真菌性関節炎 ➜ 免疫能の低下したもの，結核では成人の場合，膝関節 小児では脊椎・股関節
• 変形性関節症 ➜ 肥満者・高齢者・膝・遠位指節間関節
• Charcot関節症 ➜ 基礎疾患に糖尿病・梅毒・脊髄空洞症などがある
• 機械的関節損傷 ➜ 膝の半月板・十字靭帯損傷
• 離断性骨軟骨症 ➜ 思春期から青年期の男性，膝
• 無菌性骨壊死 ➜ 大腿骨頭，長期間の副腎皮質ステロイド薬服用者 アルコール中毒，肝硬変などの患者にみられる
• サルコイドーシス ➜ 手，足などの対称性多発性関節炎
• 色素絨毛性結節性滑膜炎 ➜ 膝，青年
• 滑膜骨軟骨腫 ➜ 膝，30〜50歳代

（投稿者　川崎）

食欲抑制薬 サノレックス（マジンドール®）

日本で唯一保険収載されている食欲抑制薬で，保険適応となるのは「肥満度+70%以上」または「BMI 35以上」の患者で投与の限度は3週間以内．交感神経を刺激する作用があるため禁忌も多くて使うのは悩ましい限りです．製造元である富士フィルムの説明ページ ➜ コチラ

🏃 おまけ 

• 調べていくうちに「アンフェタミンの類似構造だ」という記述がありました．スタンフォードで睡眠研究所にいたこともあって「となると、ナルコレプシーの治療にも使えるのでは？」と思って文献を探してみると、古くからナルコの治療薬として注目されていたようです（※）．そこで「副作用」として食欲減退が書かれており、食欲抑制に効果があることがうかがえます（※）．ナルコレプシーに限らず、薬物耐性のある過眠症にも効果がある文献もありました．
• 話を元に戻しますが，日本でも古くから痩せるための薬としては考えられていたみたいです（※）．ここでconclusionとして書かれているのは，「別の病気に繋がるような異常な肥満の是正」だけでなく「体重減少のモチベーション維持」や「超低カロリー食を行ったあとの体重の維持」というように，マジンドール®のみに頼り切った治療では病的肥満の是正は望めないのだろう，と考えられます．

💁 肥満に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　土橋）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

🎾 オットー・ベッカー

• ドイツの眼科 Otto Heinrich Enoch Becker (1828–1890)で，網膜動脈の拍動（ベッカー徴候またはベッカー現象）を発見した．
• ベッカーは大動脈弁逆流例で同所見を見出し（Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1871: 380-6)，翌年に21例をまとめた（Albrecht von Graefes Archiv für Ophthalmologie 1872;18:206-6）．
• 同所見は速脈による脈圧の開大を反映し，大動脈弁閉鎖不全症以外にも甲状腺機能亢進症などで出現することが知られている．

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

喉仏サイン Adam's apple sign

薬剤を自己中断して増悪した慢性心不全症例

🍏 所見の解説

• 通常呼吸時には座位で頸静脈拍動を視認しない（座位陰性）．一方，深吸気保持では外頸静脈の怒張が出現（クスマウル徴候陽性）するため，中心静脈圧は潜在的にある程度上昇していることが推察される．
• よく見ると前頸静脈（Anterior jugular vein）も密かに怒張している．個人的には喉仏サイン（Adam's apple sign）陽性と呼んでいる．頸静脈といえば内頸と外頸だけど，正面にいるのに目立たないシャイな前頸静脈も忘れないように．

🍎 独り言

• 喉仏（Adam's apple）は俗称で，正式には喉頭隆起（laryngeal prominence？）　です．なぜ仏なのかですが，仏教では火葬時に喉仏が綺麗に焼き上がると四十九日を待たずに極楽浄土行きが決まるといわれているからだそうです．軟骨部だけを取り出すと，座禅したお坊さんやお釈迦さん，阿弥陀さんの結跏趺坐（けっかふざ）した姿に見えるという説もあるようです（※）．しかし喉仏がうまく焼け残るには骨密度と火加減が重要だそうです．現在の火葬では喉頭隆起は焼けてしまい残らないので，仏事では第二頸椎を喉仏と呼んでいるようです（※）．

💁 クスマウル徴候に関する過去の投稿 ➜ コチラ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

何気ない一言から

👥 カンファレンス中の一コマ 

• 研修医A　「慢性心不全増悪の患者さんでCTの結果がこちらです」
• 研修医B　「右側優位に胸水があるなー」
• 研修医C　「なんで左右差あるんだろう…右に溜まりやすいのかな？」

心不全を原因とする胸水は両側性に出現することが多いが片側性も多く、その場合は右側が多い（両側性が64％、右側24％、左側12％）（JAMA 2009;301:309-17）。両側性胸水では右側優位の場合が多いと一般的に言われているが明確なエビデンスはないため、理由を考察してみました。

• 考察１　還流量の違い ➜ 右肺と左肺の血流量は55:45で右肺のほうが多い（千葉医学会雑誌 1971;47:29-34）。そのため右肺は血液がうっ滞しやすく、胸水が出現しやすいと考えられる。
• 考察２　リンパ管の太さの違い ➜ 左肺側の胸管が右肺側の右リンパ本幹と比べて太く（※）体液の吸収がスムーズに行われているため、左側に胸水が出現しにくいと考えられる。
• 考察３　体位との関係性 ➜ 心不全患者は左側臥位を避け、右側臥位を取ることが多い（J Am Coll Cardiol 2003;41:227–30）。理由としては右側臥位になることで大動脈が大静脈より高くなり前負荷が減少するため。これにより右側に体液が集まりやすくなり、胸水も右側に多くなるのではないかと考えられる。

🌀 振り返り

• 涅槃の体勢は右側臥位であり、仏陀は心不全であったという説があるようです。心不全の症例から仏陀にまでつながるのは意外でした。歴史を医学的に考察するのは面白いです。

（投稿者　後藤）

💀 ノーマンズランド No man's land

• 本来の意味は所有者がない土地，無法地帯，守備の死角など
• 医学では手を出しては（メスを入れては）いけない部位のこと
• 例えば手掌から指第2関節の屈筋腱（癒着して動かなくなる）

下図の Zone II がいわゆるノーマンズランド

(Orthop Rev (Pavia) 2015;7:6125)

💁 手に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ホリスティック医学 Holistic medicine

• holistic 【形容詞】 全体的な，総体的な／holistic medicine＝全体観的な医学
• 局所的あるいは疾患の治療だけでなく患者の精神や生活環境などを含めた治療
• スピリチュアルな方法も排除せず医師主導より患者自らの癒しを重視している
• 人をmind（心）とbody（体）とspirit（精神）を併せ持った全体的存在と認識

👉 日本ホリスティック医学協会による定義（※）

1. ホリスティック（全的）な健康観に立脚する
2. 自然治癒力を癒しの原点におく
3. 患者が自ら癒し、治療者は援助する
4. 様々な治療法を選択・統合し、最も適切な治療を行う
5. 病の深い意味に気づき自己実現をめざす

（投稿者　川崎）

One-pill killers 💀 致死的一錠

• 小さい子供（例：8歳未満）だったら1錠でも死に至る可能性のある薬のこと
• 頻度順に抗精神病薬・鎮痛薬・心血管薬・外用薬・抗菌薬・感冒薬／喘息薬
• 幼児などがキャンディーと間違わないよう薬剤は高所で別保管が大切です

参考）An Pediatr (Barc) 2020;93:380-95

米国中毒情報センター協会による One-pill killers 犠牲者数

（An Pediatr (Barc) 2020;93:380-95）

💁 中毒に関する過去の投稿 ➜ コチラ（ウェブ版なら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

酸素飽和度100％

カンファレンス中の一コマ 💨

• 研修医　「サチュレーションは100％で正常でした」
• 指導医　「室内気で酸素飽和度100％は正常なの？」
• 研修医　「100％…正常…異常？？」
• 指導医　「呼吸数はどうだったん？」

• 健常者のSpO2は96－99％とされています。しかしSpO2＝100％でアラームは鳴りません。SpO2＝100％は安全域か否かは原因によると思います。
• 室内気でSpO2＝100％になる原因として多いのは過換気状態です。過換気状態になる原因として代表的な病態は過換気症候群です。
• 一方、過換気状態には過換気症候群以外にもさまざまな病態があります。体表的な病態と具体的な疾患を下の表にまとめます。

参考）内科救急見逃し症例カンファレンスM＆Mでエラーを防ぐ（医学書院 2012;53-8）

病態	想定される疾患
疼痛、発熱や交感神経亢進による呼吸数増加	大動脈解離、急性心筋梗塞、急性腹症、感染症、骨折、甲状腺機能亢進症、薬物中毒（アンフェタミン中毒など）、セロトニン症候群など
呼吸中枢障害による呼吸数増加	脳血管疾患（脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血）
低酸素に対する代償で呼吸数増加	急性呼吸不全（気管支喘息、肺炎など）、急性心不全、肺塞栓症など
代謝アシドーシスに対する代償性過換気	糖尿病ケトアシドーシス、敗血症など
呼吸筋麻痺による換気量低下に対する代償で呼吸数増加	ギランバレー症候群、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、重症筋無力症など

🎻 振り返り

• 今回、救急外来で経験した症例は、急性虫垂炎の痛みにより過換気状態になりSpO2＝100％（室内気）になっていたと考えられました。

（投稿者　中西）

内頸静脈：凹 ➜ 凸 ➜ 凹

息切れが辛くて受診した症例

🐶 解説

• 内頸静脈の周期的な陥凹が額下まで観察可 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
• 深吸気止めで内頸静脈の拍動は陥凹から隆起に変化 ➜ ランチシ徴候
• 深吸気の息止め終了後には内頸静脈拍動は隆起から陥凹に戻っている
• ちなみに外頸静脈の怒張は深吸気止めの終了後に拍動が出現している

🐷 おまけ発言

• 内頸静脈の収縮期陽性波（巨大v波あるいはcv merger）を意味するランチシ徴候（ランチージ徴候）は高度の三尖弁逆流を示唆します．よって本例の呼吸負荷による内頸静脈の反応（凹 ➜ 凸）は，肺高血圧が容易に（さらに）上昇する病態が考えられます．肺高血圧の増悪は負荷心エコー図の専売特許ではありません．
• 内頸静脈の巨大v波にも関わらず，三尖弁逆流がほとんど観察されない症例も少なからず経験します（特に開心術後症例）．その理由は不明ですが，stiff LA syndromeが背後にあるためと思っています．開心術中に切開された心房がコンプライアンスを失うことは想像に難くありません．右房も含むためstiff RA syndromeまたはstiff atrial syndromeと呼ぶ方が正確かもしれません．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

✨ 僧侶に糖尿病は多いか？

5年生時の実習で『お坊さんは糖尿病治療のアドヒアランスが良くない』と聞いたことがありました。私が実習で出会った僧侶の方も糖尿病で片足を切断していたにも関わらず糖尿病治療には消極的でした。しかし一般的に僧侶のアドヒアランスが悪いのかは不明でした。

👀 そこで宗教家と糖尿病発症率・アドヒアランスの関係について調査しました。

🎻 結果

• タイでの研究では、仏教の僧侶に糖尿病が多いことが報告されていますが（文献1,2,3）。これは食生活（長期の断食とそれに続く高炭水化物、高脂肪、低繊維、タンパク質の不足した食事）と座りがちなライフスタイルが関係しているという意見もありました（文献4）。
• 同じくタイでの研究で、仏教的価値観が高いことは、より良いアドヒアランス、HbA1c低下と相関すると報告されています（文献5）。仏教的価値観のスコア化については研究データを閲覧できなかったため不明です。
• ネパールでの研究で、チベット人僧侶群と僧侶と違う生活習慣を持つチベット移民群との間において、2型糖尿病、空腹時血糖異常、肥満の発症率に有意差はなかったと報告されています（文献6）。

【参考文献】

1. International Journal of Diabetes in Developing Countries 2013;33:23–8
2. The Island: Sunday Island epaper 2012
3. J Relig Health 2013;52:1319–32.
4. Indian J Endocrinol Metab 2018;22:806-11
5. Int J Psychiatry Med 2008;38:481-91
6. 福岡大学医学紀要 2006;33:265-70

議論＆結論  💨

• 今回日本での研究は見つからなかったためタイやネパールの研究を参考にします。タイでは仏教の僧侶に糖尿病が多いですがネパールではそうではありませんでした。国によって僧侶のライフスタイルが違うのかもしれません。
• タイでは仏教的価値観が高いとアドヒアランスが良いということでしたので、仏教的価値観が高いであろう僧侶のアドヒアランスも良いのではと思いますが詳細は不明です。一方タイの僧侶は糖尿病が多いので、元々の生活習慣に問題がありそうです。
• 日本での宗教家とアドヒアランス、糖尿病についての調査は見つかりませんでした。 タイでは僧侶に糖尿病が多いので、国によっては糖尿病のリスクとなる職業であると思われます。一方、仏教的価値観が高いとアドヒアランスが良いので、仏教自体は糖尿病の治療にとって良いものだと思われます。

（投稿者　中西）

ICLS: Immediate Cardiac Life Support

• 日本救急医学会が提唱している医療従事者のための蘇生トレーニングコースのこと
• ICLSの到達目標は突然の心停止に対し最初の10分間で行う適切なチーム蘇生の習得
• 一方ACLSはAdvanced Cardiovascular Life Supportの略でアメリカ心臓協会が提唱
• ACLSは一次救命処置であるBLS（Basic Life Support）に続いて行う二次救命処置
• ざっくり言うとICLSは心停止に特化しているが，ACLSは他の急を要する病態も含む

🚑 蘇生に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

シンシナティ病院前脳卒中スケール CPSS: Cincinnati Prehospital Stroke Scale

• シンシナティ大学で開発された病院到着前の脳卒中評価法（Ann Emerg Med 1999;33:373-8）
• 顔・手・言葉からなる判定法で，下記の1つでも異常なら脳卒中の可能性が高い（感度72％）

1. 顔面の麻痺 ➜ 歯を見せるようにあるいは笑顔を指示（正常なら左右対称／異常なら片側が動かない）
2. 上肢の麻痺 ➜ 閉眼で10秒間上肢を挙上（正常なら左右とも挙上または全く挙がらない／異常なら片方が挙上または一方が下がる）
3. 言語の異常 ➜ 簡単な文章を喋ってもらう（正常なら正しい言葉を明瞭に話す／異常なら不明瞭な言葉や間違った言葉，または話せない）

💁 脳梗塞に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）