🎯 今週の一枚

倦怠感でERに搬入／座位で内頸静脈拍動＋PaO₂ 150mmHg（酸素下）

問題 急性左心不全の重症度分類 ノリア・スティーブンソン で予想されるのは？

1. Profile A ➜ うっ血所見なし＋低灌流所見なし（dry-warm）
2. Profile L ➜ うっ血所見なし＋低灌流所見あり（dry-cold）
3. Profile B ➜ うっ血所見あり＋低灌流所見なし（wet-warm）
4. Profile C ➜ うっ血所見あり＋低灌流所見あり（wet-cold）

判定

🚑 現場実況

• 酸素濃度は保持されているが爪床のチアノーゼあり ➜ 低心拍出量を反映
• 実際に本例では手指冷感が著明で，末梢循環不全と診断（いわゆるcold）
• 内頸静脈は座位陽性つまり中心静脈圧の著増が示唆される（いわゆるwet）
• 以上よりNohria-Stevenson 分類のプロファイルCに分類（一番予後不良）
• 本例は低左心機能例で electrical storm（incessant VT）に陥った状態

治療後に末梢循環は改善

💙 チアノーゼ

• 低心拍出量による末梢循環不全のチアノーゼは見た目も冷たそう（他の自験例）．一方，末梢循環が保たれた心不全増悪による低酸素血症なら冷感なし（自験例）
• 末梢チアノーゼは先天性心疾患でも出現し，この場合はばち指を伴うことが多い（自験例）．逆にチアノーゼを伴わないバチ指なら肺癌など肺疾患を疑う（自験例）

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（投稿者　川崎）

チアノーゼ Cyanosis

• 皮膚や粘膜の青紫色変化で毛細血管内血液の還元Hb濃度≧5 g/dlで出現
• 低酸素血症に特異的ではない（例：CO中毒の低酸素血症では出現せず）
• 口唇や口腔粘膜，鼻尖，耳朶，指先ほかに出現（毛細血管血液色を反映）
• 総Hb濃度の影響が強い（貧血で出現しにくく赤血球増多で出現しやすい）
• 中枢性と末梢性（下表），ヘモグロビンの異常による血液性に大別できる
• 血液性チアノーゼはメトヘモグロビン血症や乳児メトヘモグロビン血症他

参考）日本小児循環器学会雑誌 2015;31:95-101

		中枢性チアノーゼ	末梢性チアノーゼ
酸素飽和度	動脈血	低下（基準値 100%）	正常（基準値 100%）
	毛細血管内血液	低下（基準値 85%）	低下（基準値 85%）
	静脈血	低下（基準値 70%）	低下（基準値 70%）
分類		呼吸機能障害（泣き入りひきつけやARDSなど） 右左シャント（Fallot四徴やアイゼンメンゲル症候群など） 肺胞内酸素分圧低下（高地環境）	末梢循環不全（低心拍出症候群や寒冷曝露，レイノー現象など） 動脈閉塞性疾患（動脈性塞栓症など） 静脈閉塞性疾患（静脈瘤や血栓性静脈炎）
出現部位		全身に出現	指尖や鼻尖などの末端に限局（粘膜には認めないことが多い）

参考）日本小児循環器学会雑誌 2015;31:95-101，他

😐 おまけ

• 上半身と下半身でチアノーゼの程度が異なると解離性チアノーゼ（Differential cyanosis）
• 上半身優位のチアノーゼ ➜ 完全大血管転位（肺循環血液が動脈管を介して下行大動脈
• 下半身優位のチアノーゼ ➜ アイゼンメンジャー化 or 大動脈縮窄症を伴う動脈管開存症

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

呼吸困難感で来院した症例

😨 チアノーゼ　Cyanosis

• 末梢毛細血管内の血液の還元ヘモグロビン濃度がおよそ5g/dl以上になると出現
• 爪床（そうしょう）や指先以外にも，口唇や鼻尖，耳朶（じだ＝耳垂）にも出現
• 本例は急性左心不全で15L／分のリザーバー酸素投与下でも酸素飽和度は60％台
• 英語発音は日本語と異なるので注意【sàiənóusis】サァィアノォゥシィス／音声

🚒 おまけ

• 高度の貧血では還元ヘモグロビン濃度の絶対値が上昇しにくいため，低酸素血症があってもチアノーゼが出現しにくいことは有名．同様に一酸化中毒時にもチアノーゼは出現しにくい（COHbは血ガスで測定可能 ➜ コチラ）．チアノーゼは，本例のように動脈血の酸素化障害による中心性チアノーゼと局所の循環不全により生じる末梢性チアノーゼ（実例）に分類される．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

心不全増悪に対して利尿薬を追加した症例
外来の再診時には手がとても冷たくなっていた

👽 解説

• 再診時には内頸静脈の拍動は完全に消失
• 手指や爪床に末梢チアノーゼは認めない
• 症状に関して特に言及なし（元々乏しい）
• 採血ではCr上昇，BUN上昇，BNP大幅低下
• 利尿薬の過剰投与 ➜ 血管内脱水と判断
• 利尿薬を減量して早期のフォローを予定

💣 WRF (worsening renal function)

• 心不全例では利尿薬（特にループ系）の追加で血清クレアチニンの上昇を認めることがあります．WRF（腎機能悪化）と呼ばれ，その定義は48時間以内に絶対値で0.3mg/dL以上あるいは前値より50％以上の上昇などです．
• 機序は交感神経／RAA系の亢進による末梢血管のトーヌス亢進や体液量減少による心拍出量の減少などが考えられます．このWRFは心腎連関の一つですが，予後悪化の指標であることが知られているため注意が必要です．
• 本例のように座位で内頸静脈拍動が明瞭だった症例（＝中心静脈圧が高度上昇）で，利尿薬の追加後に頸静脈拍動が綺麗さっぱり消失した時には要注意です．必ず手を触ってみて冷たくなっていないか確認してください．

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

倦怠感で入院した症例の足底

💙 足底チアノーゼ　

• 酸素飽和度は保たれていたが足底の暗赤色が目立つ
• 下腿浮腫はないため，うっ滞性チアノーゼは否定的
• 本例では低心拍出量による末梢循環不全が疑われた
• 実際に心エコー図では両心室の収縮力が高度に低下

💜 追加コメント

• 本例のような低心拍出量の心不全では肺うっ血は目立たず，酸素濃度が保たれることが多いと思います．いわゆる悪液質の状態です．
• このような難治性心不全では，通常の身体所見（頸静脈拍動や下腿浮腫，心音など）が治療効果の判定にあまり有効ではないと思います．
• しかし末梢の冷感は有効な治療によって消失します．上記の写真は入院1週間目で，自覚症状も概ね改善し，冷感はありませんでした．

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（投稿者　川崎）

🐾 下腿クイズ1

• 拡張型心筋症による慢性心不全で加療中の症例
• 下腿浮腫が急性増悪であることを示す3所見は？

• 前脛骨部はうっ血の急激な悪化のため発赤や水泡が出現
• 左膝下背面からは浸出液が流出していた（ガーゼで保護）
• 足関節以遠にはうっ滞によって生じた末梢性チアノーゼ

🉐 関連投稿

• 閉塞性動脈硬化症
• 視診クイズ

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（投稿者　川崎）

ROS (review of systems)

確立された日本表現はないが，「レビュー確認」や「全身の振り返り」と訳されることがある
意味は ”問診による全身スキャン” で，主訴と一見関係ないようなことも含む

患者自身が問題と認識していなくても，診断に重要である所見を見落とさないための問診テクニック
ROSは通常，現病歴の後，身体所見の前に列挙され，その多くは陰性所見（例，頭痛なし，耳鳴なし）

以下に例を示す（必ずしもすべてをカルテに記載する必要はない）

全身状態	発熱・寝汗・体重減少・倦怠感・耐寒性低下
皮膚	色調・紅斑・かゆみ・痛み・出血
頭／眼／耳／鼻／咽頭	頭痛・流涙・複視・耳鳴・耳閉感・鼻汁・腫脹・嗄声・リンパ節腫脹
胸部	咳・痰・喘鳴・呼吸困難・胸痛・動悸・起座呼吸
腹部	嚥下障害・胸やけ・嘔吐・吐血・腹満感・腹痛・便秘・下痢・下血・黒色便
泌尿器／生殖器	頻尿・多尿・排尿時痛・尿閉・失禁・残尿感・不正出血・腫脹・疼痛
末梢循環／骨格筋	浮腫・冷感・チアノーゼ・関節痛・関節腫脹・可動制限・麻痺・しびれ・振戦

（投稿者　川崎）

新生児時ジストレス vs 胎便吸引症候群

😡 胎児ジストレス（Fetal distress）

• distress【名】極度不安・苦悩・機能不全（発音：distrέs/ ディストゥレス/音声）
• 妊娠中あるいは分娩中に胎児の呼吸や循環機能が障害された状態（胎児機能不全）
• 原因は母体（出血や低血圧など）・子宮（破裂など）・臍帯（過捻転など）の3つ
• 症状は胎児の心拍異常・胎動の減少・羊水混濁・胎児末梢血のpHや乳酸低下など

参考）Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:259-74,他

👿 胎便吸引症候群（Meconium aspiration syndrome）

• 胎児が腸内胎便（無菌物質）を出生前に羊水中に排泄して吸引した状態
• 胎児ジストレスで誘発されるが，正常でもみられることがある点に注意
• 出生後に多呼吸や鼻翼呼吸，呻吟，チアノーゼ，羊水中の胎便を認める
• 治療は吸引した胎便の除去と酸素投与／必要に応じて抗菌薬や人工呼吸
• 予後は通常は良好であるが，重症の場合は脳障害や死亡する場合もある

参考）産婦人科 診療ガイドライン2017,他

😐 おまけ

• 胎児ジストレスよりも胎児仮死という表現の方が耳にする機会は多いと思われますが，胎児仮死は避けるべき用語のようです（※）．さらに胎児ジストレスという記載も避けて，胎児機能不全と表現する方がよいみたいです（※）．そういえば子宮外妊娠も異所性妊娠に改められました（※）．産科は一般の方にも馴染みがある領域のため，曖昧のまま用いられてきた言葉が多いのかもしれません．

（投稿者　川崎）