H/C：ATTR心アミロイドーシスの診断

• ATTR心アミロイドーシスの診断はシンチグラフィ（99mTc-PYPまたは99mTc-HMDP）で視覚的にGrade 2もしくはGrade 3の集積とすることが多い．
• 正面プラナー画像で心臓に相当する部位へ関心領域（region of interes: ROI）を置き , 対側の下肺野領域で同サイズのROIで判断することも可能
• その場合はheart-to-contralateral（H/CL）比が、1時間後像で＞1.5、3時間後像なら＞1.3で陽性と判断．なおH/CL比＞1.6は独立した予後不良因子
• 現場では投与1時間後像で評価していることが多いと思われる（当院も1時間後）．1時間後像は検出感度が向上し、3時間後像は検出特異度が向上

参考）2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン

- 視覚的GradeとH/CL比 -

（2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン）

👉 アミロイドーシスに関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

外頚静脈も大切です

息切れで来院した症例

😐 解説

• 外頚静脈の隆起が明瞭（ほぼ怒張）
• 深吸気負荷後は拍動が出現（矢印）
• 心エコーで心膜液貯留＋右心虚脱
• 心膜液のドレナージを実施（血清）

😀 追加コメント

• 心不全で重視すべきは内頚静脈で，この場合は怒張という表現は避けるべきです（内頚静脈の怒張→循環停止→死亡）．しかし心タンポナーデや緊張性気胸など特殊な病態に対して，外頚静脈の怒張はいまだ有効な身体所見です．
• 重症の心タンポナーデでは吸気負荷でも外頚静脈の怒張は消失しないことが多いと思います（むしろ悪化：自験例）．しかし本例のように軽症例（血圧低下が僅かで頻脈も目立たない）では，吸気負荷で怒張は解除されるようです．
• 本例の症状は息切れで右心不全よりも左心不全が疑われました．頚部をよくよく観察すると，顎下～頚部中央の皮膚面全体的が拍動していることに気がつきます（きっと内頚静脈の拍動）．おまけ 😙 耳垂にフランク徴候もあり

👉 心タンポナーデに関するの過去の投稿は コチラ（PC版なら右下欄から選択可能）

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（投稿者　川崎）

Angiosome 皮膚血管解剖領域

📙 先日読んだ論文の一文から

• 「アンギオサムに基づく血行再建が創傷治癒に有効であるとされてきた」

💁 Angiosome（皮膚血管解剖領域）

• 特定の動脈から供給され、特定の静脈から排出される皮膚・皮下組織・筋膜・筋肉・骨を含む組織領域．オーストラリアの形成外科である Taylor GI と Palmer JH が導入したコンセプトである（Br J Plast Surg 1987;40:113-41）．
• 例えば足は6つのアンギオソームで構成されている（下図：後脛骨動脈から3つ，腓骨動脈から2つ，前脛骨動脈から1つが発生)．カタカナではアンギオサムやアンジオサム，アンギオソム，アンジオソーム，アンギオソームなどが混在
• Angiosomeは日本循環器学会用語集には登録されていないが，YouTubeではアンジオゾームと発音されている様に聞こえる（実例）．字面や音感もアンギオサムやアンジオサムよりかっこいい（より医学用語様）と思うのは僕だけ？ 😯

（J Vasc Surg 2012;55:363-70）

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（投稿者　川崎）

Metabolic phenotypes 代謝表現型

👉 BMIと代謝状態に応じて4分類

• 代謝的に健康な肥満（MHO: metabolically healthy obesity）
• 代謝的に不健康な肥満（MUO: metabolically unhealthy obesity）
• 代謝的に不健康な正常体重（MUN: metabolically unhealthy non-obesity）
• 代謝的に健康な正常体重（MHN: metabolically healthy non-obesity）

国際的に統一されたカットプポイントはないが，BMIは25 kg/m²（または30 kg/m²）以上と未満で分類する．また代謝状態は，高血圧・脂質異常症・耐糖能異常・ウエスト周囲長の増大（内臓脂肪過剰蓄積）のうち2項目（あるいは1項目）以上で不健康とすることが多い．

引用）内分泌に関する最新情報 2024年6月

- メタボリックフェノタイプはさまざま疾患のリスクと関連 -

（Diabetologia 2021;64:1963-72）

（投稿者　川崎）

Ehlers–Danlos syndrome エーラス・ダンロス症候群

エーラスダンロス症候群に関する論文が先日，出版されました（Med Genet 2024 Dec 3;36:225-234）．図鑑のような体裁で臨床医にはとても分かりやすいと感じました．本ページでも取り上げておきます（全文がネットで読めます）

💚 抄録訳

• 単一遺伝子性エーラスダンロス症候群（EDS）は、関節過可動性、皮膚過伸展性および／または脆弱性、および全身組織脆弱性を臨床的に特徴とする遺伝性結合組織疾患のグループです。現在、単一遺伝子性EDSタイプの診断を確定するためのゴールドスタンダードは、大規模並列シーケンシングによる遺伝子パネル検査です。遺伝子検査の可能性は大きく進歩しているものの、病歴、家族歴、身体検査を含む徹底した臨床評価が診断プロセスにおいて依然として重要であるため、私たちは、単一遺伝子性EDSタイプの臨床的特徴（の組み合わせ）をテキストと写真で報告し、臨床診断に役立てることを目指しています。さらに、分子診断が不可能な場合でも、臨床診断によって管理と監視を導くことができます。

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- 骨格筋の特徴 -

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- 皮膚の特徴 -

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- その他の臨床的特徴 -

💙 命名までの遍歴

• エーラス・ダンロス症候群という名称は，オランダの皮膚科医 Edvard Laurits Ehlers (1863-1937) とフランスの皮膚科医 Henri-Alexandre Danlos (1844-1912) に由来しています．しかしヒポクラテスは紀元前400年にこの疾患の特徴に言及し，van Meek'ren が1682年に医学的記述を残しています．1892年には Tschernogubow が発表していますが，ロシア語だったためか西ヨーロッパではほとんど見過ごされたようです．そして1901年と1908年にそれぞれ影響を受けた患者を記述した Ehlers と Danlos にちなんで，1936年に Weber がこの疾患を Ehlers–Danlos syndrome（EDS）と命名したようです．

参考）J Invest Dermatol 2012;132:E6-11

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

倦怠感で動けない症例（右季肋部エコー）

👀 解説

• 意識清明であるがショックバイタルであった
• エコーで胆嚢は描出不可（アーチファクト）
• CTで肝尾側にリング状ガス像（胆嚢周囲？）
• 肺野条件でガス像がより明瞭（一部穿孔？）
• 最終診断は気腫性胆嚢炎（胆嚢破裂の疑い）

😶 追加コメント

• 見えるべきものが見えない所見は異常です（もっとも胆嚢は見えないことも少なくありませんが…）．気腫性胆嚢炎は胆嚢があると推定される部位が超音波の減衰や反射などで観察できない時には思い出したい疾患の一つでしょうか．
• 気腫性変化は腸管や膀胱，腎臓などさまざまな臓器で生じます．見落とさないために腹部CTは肺野条件での確認がおすすめです（当院システムではF2を押す）．嫌気性菌の感染が多い様ですが，本例では血液培養から菌は検出されず．

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（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の初期研修医の積木先生が循環器内科で経験した症例がPubMedに収載🎉
• 心室頻拍で搬入／回復後の心電図・心エコー図・心臓CTには異常なしと判断
• VT起源（右室前壁周囲）に注目してCTを見直すと限局性の壁運動異常が判明
• その後の精査（MRIやPET）で心臓限局性サルコイドーシスと診断されました

（Cureus 2024;16:e73015）

🙈 心エコー図

• CTで限局性の右室自由壁の異常（上図2A）が判明してから心エコー図を再検すると，同部位に加えて左室心尖部にも異常があることが判明（上図2C）
• 救急室で行うベッドサイドエコーは大変有用ですが，描出力という点に関しては生理検査室に設置されているハイエンド機に少し分があると思います．
• 持続性VTからの回復直後は内因性カテコラミンが出ていると思われます．その時のエコーでは微妙な壁運動異常がマスクされてしまう可能性があります．
• もちろんエコーは術者の技量に依存する検査です．VT症例を目の前にしたスタッフがテンバらずに内因性カテコラミンの放出を自制することも大切 😓

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（投稿者　川崎）

嚥下性失神 Swallow syncope

• 慢性心不全で長年フォローしている患者さんが定期受診の時に，不意に「先日，失神したんですよ」と笑いながら言いました．その時の状況をお聞きすると食事中に一瞬生じたようです．循環器疾患は長年安定しています．
• 窒息という感じではなかったのですが，高齢者で嚥下機能も心配です．そこで耳鼻咽喉科をコンサルトしたら，嚥下性失神（疑）と診断されました．少量ずつよく噛んで食べるなどの食事指導も行ってくれました 😊 感謝

🍚 嚥下性失神（Swallow syncope）

• 嚥下という特定の動作で誘発される神経調節性失神のひとつ
• 食道の拡張や収縮による食道壁の緊張が迷走神経反射を誘発
• 機序は徐脈や心停止，血圧低下，両者の合併から失神に至る
• 基礎疾患は食道疾患（痙攣やヘルニア，癌）や心筋梗塞など
• 治療は食事指導（難治性ならペースメーカ植込み術を検討） 

参考）臨床神経 2019;59:149-152

嚥下性失神が生じたパーキンソン病の73歳女性

• 頸部食道をバルーン拡張するとP波が消失し5.9 秒の静止と意識消失
• 引き続いてバルーン拡張を解除するとP波が出現し洞調律へ復帰した

引用）臨床神経 2019;59:149-152

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

インディゴ・システム Indigo™ Aspiration System

• 概略　血管から血栓を除去する中心循環系塞栓除去用カテーテル（Penumbra Inc., USA）
• 原理　吸引カテーテルと吸引ポンプを接続して陰圧による機械的な吸引（音が発生する）
• 適応　急性下肢動脈閉塞症，急性上腸間膜動脈閉塞症，深部静脈血栓症（認定施設限定）
• 承認　開発は2014年で本邦では2023年4月20日に薬事認可され，2023年9月1日に保険収載

【形状・構造及び原理等】（添付文章より抜粋）

【使用目的又は効果】（添付文章より抜粋）

• 本品は、急性下肢動脈閉塞症、急性上腸間膜動脈閉塞症又は重症な急性深部静脈血栓症において、速やかな治療が必要であり、外科的血栓摘除の実施が困難又は実施しても有効な治療効果が得られないと予想される患者を対象として、血流の再開を図るために使用することを目的とする。

【臨床成績】（添付文章より抜粋）

• 有効性：血流再開率（TIMI 2-3）は87.2% (68/78例) であり、そのうち血栓溶解療法を行わずに血栓吸引した症例の血流再開率は83.0% (44/53例) であった。本品により血栓吸引を実施した後に、追加の機械的治療等を実施した症例における血流再開率は96.2% (76/79例) で、そのうち血栓溶解療法を行わずに血栓吸引した症例の血流再開率は96.2% (52/54例) であった。
• 安全性：24時間以内に発生したSAEは6.3% (5/79例) であり、デバイスに関連するSAEは報告されていない。（※投稿者追加：SAE = Serious Adverse Event，重篤な有害事象）

（投稿者　川崎）

AUDIT オーディット

• 概略　WHO推奨の問題飲酒者スクリーニングテスト
• 単語　auditは名詞で監査あるいは会計報告書の意味
• 略語　Alcohol Use Disorders Identification Testの略
• 内容　10項目による設問の合計点で判定（最大40点）
• 目安　0-7点 指導不要，8-14点 減酒指導，15点- 依存

AUDIT オーディット （アルコール使用障害同定テスト）

（厚生労働省）

🍺 アルコール依存の他の評価法：CAGEテスト

（投稿者　川崎）

二つのボルグ指数

📳 ボルグスケール（Borg scale） 

• 主観的運動強度で主観的感覚を6-20までの15段階で評価
• 点数の約10倍が心拍数で11～13が嫌気性作業閾値に相当
• スウェーデンの心理学者 Gunnar Borg が1970年に開発

（ガイドライン 2021年改訂版）

📴 修正ボルグスケール（modified Borg scale）

• 呼吸器疾患などでは心拍数が運動強度とあまり相関せず
• その問題を解決するため0-10に0.5を加え12段階で評価
• 心拍数より動脈血酸素飽和度や血中乳酸濃度を反映する
• Borgスケールを開発した Gunnar Borg が1980年に開発

（Jpn J Rehabil Med 2017;54:941-6）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

数日前から動悸が持続する症例

🐝 ハミングバード徴候

• 吸気時に拍動があり？（呼気時なし）
• 深吸気で内頚静脈の早い拍動が明瞭
• 左上肢挙上で拍動明瞭化＋上縁上昇
• 最終診断は2:1伝導の心房頻拍（PAT）
• 再発だったので後日アブレーション

 🐦 追加コメント

• 本例は発症数日で来院されたため心不全には至っていませんでした．しかしこの状態が2週間ほど持続すると頻拍誘発性心筋症から心不全になります．その時には中心静脈圧が上昇するので安静時でもハミングバード徴候（フロッグ徴候の亜型）が明瞭に観察できると思います（自験例）
• 初期のハミングバード徴候（Hummingbird sign）を見逃さないためにも頻脈を呈する症例では負荷頚静脈評価が重要です．本例では左上肢挙上の方が，深吸気時より拍動が明瞭でした．もっとも負荷前でも吸気時には拍動が見えますが...（今回はすぐ気付きました 😤 プチ自慢）

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（投稿者　川崎）

第113回（2024）看護師国家試験より

問題 床上で排便しやすい体位はどれか。

 仰臥位
 側臥位
 Sims〈シムス〉位
 Fowler〈ファウラー〉位

判定

📐 シムス体位（Sims' position）

• 左側臥位で右鼠径と右膝を曲げる（両下肢を屈曲する時もあり）
• 名称は米国の婦人科医 J. Marion Sims（1813–1883) に由来する
• 直腸検査や治療，浣腸，出産後の会陰部の検査などに行われる

(Public Domain)

💫 国家試験に関連した過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

吸啜きゅうてつ反射

• 口に入ってきたものを強く吸う新生児の反射で吸着後の口腔内は陰圧（平均-64±45 mmHg）
• 舌の蠕動運動ではなく舌後方の上下運動によって口腔内の吸引圧を変化させている（下図）
• 唇に乳首などが触れると首を回す探索反射＋吸啜反射＋嚥下反射を合わせて哺乳反射という

- 吸啜のメカニズム -

（看護roo!）

💁 難解漢字に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

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（投稿者　川崎）

日本内科学会 第246回近畿地方会より

😀 個人的に気になった報告

演題101　肝硬変に生じたパスツレラ症の1例

• パスツレラ症は代表的な人獣共通感染症であり，Pasteurella multocidaはヒトを除く哺乳類の口腔内常在菌で，イヌでは75%，ネコではほぼ100%に常在するとされる．免疫能の低下した症例で重症化しやすい．

演題179　Burkholderia属菌によるCepacia症候群の1例

• Burkholderia属菌は特に嚢胞線維症に致死的な呼吸器感染症を起こす菌として報告され，Cepacia症候群と呼ばれる急性に進行する菌血症を伴う壊死性肺炎は致死率が非常に高く臨床的に問題となる．

演題218　溺水により運動後急性腎不全（ALPE）を発症した 1 例

• 溺水後の急性腎障害は溺水患者の43%に発生した報告もあり，原因は低酸素による尿細管障害，横紋筋融解症，多臓器不全による全身性炎症反応等が考えられる．

演題234　COVID-19肺炎の経過中にセフトリアキソン脳症が疑われた腹膜透析患者の1例

• 抗菌薬投与中に意識障害，不随意運動を認めた際には，抗菌薬関連脳症を疑い抗菌薬の中止または変更が必要である．原因薬剤の診断のためには，血中濃度を測定しておくことが望ましい．

👻 当院からの発表

• 演題35　左鎖骨下静脈経由の二腔ペースメーカ植込み後に両側気胸を生じた1例（総合診療科　國延拓也先生 🎉 すでに論文化してPubMedに収載）

• 演題210　腰椎神経根症による脱神経性筋障害を高CPK血症とともに呈し，炎症性筋疾患との鑑別を要した1例（膠原病・リウマチ内科　正木　暁先生）

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（投稿者　川崎）

アレルギーマーチ The allergy march

• アレルギーの行進という意味で，親から遺伝によってアレルギーになりやすい体質を受け継いだ子どもが，乳幼児期にまずアトピー性皮膚炎や湿疹を起こし，年齢と共に気管支喘息やアレルギー性鼻炎にもなるなど，次から次へとアレルギーが症状を変えて進展していく様子を行進にたとえて呼んだもの． 

引用）ファルマシア 2017;53:801

アレルギーマーチ

（アレルギー 2017;66:190-203／Allegy & Clinical Immunology News 1989;1:71-3¹⁾）

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（投稿者　川崎）

焦点てんかん Focal epilepsy

📚 てんかんの分類

• 1981年：部分発作（焦点性あるいは局在関連性），全般発作，未分類発作
• 2010年改訂版：焦点発作（意識ありと意識なし），全般発作，未分類発作

追加解説

• 改訂版では部分発作という用語がなくなり焦点発作に統一された．発作が両側大脳半球のネットワーク内に起こり，このネットワークが急速に発作に巻き込まれるものが全般性である．一方，一側大脳半球だけのネットワーク内に起始し，はっきりと限局する，あるいはそれよりもう少し広汎に一側半球内に広がったものが焦点性である．

参考）日本脳神経内科 てんかんの診断・分類，鑑別

焦点発作（2010年改訂版発作型分類）

• A．意識障害なし ➜ 運動徴候または自律神経症状が観察される．これは「単純部分発作」の概念にほぼ一致する（発作の症状の表れ方によっては，本概念を適切に表現する用語として「焦点性運動発作」または「自律神経発作」を用いることができる）．自覚的な主感覚・精神的現象のみあり．これは2001年の用語集に採用された用語である「前兆」の概念に一致する．
• B．意識障害あり ➜ これは「複雑部分発作」の概念にほぼ一致する．この概念を伝える用語として「認知障害発作」が提案されている．

引用）日本脳神経内科 てんかんの診断・分類，鑑別（文言そのまま）

😐 追加コメント

• 先日，意識消失から転倒・骨折した症例を経験しました．他院で焦点てんかんと診断されていましたが薬への反応が悪く時々意識消失があったようです．
• 術前の心エコー検査中に一過性の2：1房室ブロックが記録されました．その後のモニターで5～7秒の心室静止（その時に失神あり）が確認されました．
• 本例は伝導障害と焦点てんかんが合併していたのか，実は伝導障害による失神だったのかは不明ですが，最終的にはペースメーカ植込み術を行いました．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

心不全でフォロー中の男性（他科でホルモン治療中）

👿 女性化乳房症（gynecomastia）

• 右側の下肺野に淡い円形の異常な陰影
• 4ヵ月の経過で少し大きくなっている
• 本例は担癌で女性ホルモン剤を投与中

👽 追加コメント

• 本例は左右差が強く乳腺外科をコンサルトしました．エコーは女性化乳房に矛盾せず，吸引生検でも悪性所見を認めませんでした．
• 男性乳癌は全乳癌に占める割合が0.5～1%にすぎませんが，診断時の病期が進行していることが多いようなので注意が必要です．
• 女性化乳房が乳頭中心の硬結であるのに対し，男性乳癌は乳腺組織が薄いため偏心性で皮膚や乳頭の変形が早期に起こるようです．

参考）超音波検査技術 2014;39:256-65

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（投稿者　川崎）

Huヒュー， Yoヨー， Riリー抗体 （Anti-Hu, Yo, Ri）

• 概略　いずれも神経細胞抗原を認識する特異的な自己抗体である
• 意義　傍腫瘍性神経症候群を疑ったときに測定（血清または髄液）
• 背景　同症候群の60％以上では神経症状出現時に腫瘍は未発見！
• 類似　他は抗CV2/CRMP-5抗体，抗Ma2抗体，抗amphiphysin抗体
• 対応　傍腫瘍性ニューロパチーを疑い原発巣を検索してその治療

参考）日内会誌 2019;108:1562-5

（臨床神経 2010;50:371-8／オリジナル） 

😐 おまけ

• 抗体の名前がユニークです（初めて聞いた時はすべて中国の方が発見したの？と思いました）．どうやら初めて報告された患者さんの名前（初めの二文字）に由来しているようです（例：HuはHullさん，YoはYoungさん）．
• 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome: PNS）に対する特異的自己抗体は2種類の命名法があるそうです．1つは前述の名前で，もう1つは免疫組織学的染色の抗体（例：ANNA=抗核神経抗体）．（参考）

（投稿者　川崎）

有毛細胞白血病 Hairy cell leukemia

• 概略　毛髪状の細胞が特徴的な低悪性度の成熟B細胞性リンパ増殖性疾患
• 疫学　3.5人／100万人・年（米国）で中年期以降に多く男女比は4～5：1
• 地域　日本などアジアやアフリカでは極稀だが米国では全白血病の2～3%
• 症状　脾腫（80～90%）と血球減少（70～80%）で易感染性を伴うことあり
• 骨髄　高率に骨髄の線維化を認め穿刺ではdry tapなので生検が診断に有用
• 治療　インターフェロンやプリンアナログ，抗体薬（リツキシマブ）など
• 予後　緩徐な進行で10年生存率は90%以上（ただし二次発癌に注意が必要）

参考）医学検査 2020;69:689-94

- 有毛細胞白血病の80代女性 -

（昭和医会誌 2012;72:443-5）

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

第138回日本循環器学会近畿地方会より

😃 個人的に気になった報告

 

B-15 遷延する高度徐脈・低血圧をきたし，蜂蜜中毒と診断した一例

• 蜂蜜中毒はトルコを中心に世界各地で報告されており, 有毒成分Grayanotoxinが原因である. コリン作動性の症状を呈するのに加え, 低血圧やショック, 徐脈, 完全房室ブロックなどが起こり得る. 本症例ではアトロピンの静脈注射を行い, 数分後速やかに循環動態が改善した.

D-3 Micra植込み後ダンシングに対し、経皮的抜去を行った一例

• 右大腿静脈からMicaデリバリー用シースを挿入し、ダブルスネアテクニックにてMicra本体を2本のスネアで固定しながらデリバリーシース内に格納後、デリバリーシースごと抜去した。

発表ではありませんが…

• 今回は10時過ぎからコーヒーブレイクセミナーが4会場，15時過ぎからアフタヌーンセミナーが6会場で実施されていました（近畿地方会では初の試み？）．いずれも飲み物と和菓子あるいは洋菓子が二つほど入った紙袋がもらえました．もちろんお昼にはランチョンセミナーが7会場でありました．すべて完食したので大満足（でも食べ過ぎ😅）

👻 当院からの発表

• B-25 拡張期奇異性血流を呈したATTR心アミロイドーシスの1例（循環器内科　西機恵実ほか）
• B-38 負荷頚静脈評価法：心不全症例のリスク判定（循環器内科　川崎達也ほか）
• D-25 収縮性駆出性雑音を呈した動脈管開存症の1例（循環器内科　本田早潔子ほか）
• D-27 発作性心房細動を契機にPH crisisを生じた心房中隔欠損症の一成人例（循環器内科　川俣博史ほか）
• I-9 心室頻拍の起源が診断契機になった心臓限局性サルコイドーシスの1例（循環器内科　積木勇人ほか）

すべて論文化（4編英語：掲載済1，採択1，投稿中2，作成中1）

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

永久気管孔 Permanent tracheostoma

• 呼吸のために気管を頚部の皮膚に縫合して造られた孔
• 気管切開とは異なり気管と食道が完全に分離している
• 喉頭全摘後や重度の嚥下障害に対する誤嚥防止で造設

💣 重要ポイント

• 患者の呼吸は永久気管孔のみで行われるため永久気管孔を塞いではならない
• 補助換気や気道確保が必要な場合は，永久気管孔から行わなければならない
• 2010～2023年に永久気管孔の事故が10件（補助換気に関連した8件の分析↓）

引用）医療事故情報収取等事業

（投稿者　川崎）

負荷で改善しているわけではないと思います

弁置換術後の症例（座位）

💧 解説

• 座位で頚部中央に明瞭な拍動を視認する
• 陥凹なので静脈拍動 ➜ 非代償性心不全
• 深吸気負荷で胸鎖乳突筋が明瞭になった
• それと同時に内頸静脈の拍動は不明瞭に
• BNP：前回172 pg/ml ➜ 今回305 pg/ml
• 過労回避と減塩指導で早めのフォローへ

💦 個人的見解

• 吸気時には胸腔内圧が陰圧になるため，健常者では中心静脈圧が低下します．しかし安静座位で内頸静脈の拍動を視認できるほど中心静脈圧の症状した症例（例えば15 cm水柱 or 11 mmHg以上）では，その圧が正常化することはほぼないと思います．実際に圧の測定はしていませんが，頸静脈所見はほぼ悪化します（拍動上縁の上昇あるいは拍動パターンの変化［陥凹から隆起など］）
• しかし日々の臨床では，吸気負荷で内頚静脈の拍動が逆に不明瞭になる症例に稀ながら遭遇します．本例のように吸気という動作に伴い胸鎖乳突筋が明瞭になることもその一つの理由かと思います．内頚静脈は深部静脈であるがため，胸鎖乳突筋を介した皮膚面の拍動で認識する必要があります．胸鎖乳突筋が緊張すると深部の拍動を認識しにくくなるということは容易に理解できます．
• そもそも論として「安静時に座位で内頚静脈の拍動を認める症例には負荷が必要なのか？」という問題があります．頚静脈評価の普及を願って作成したアプリ「シンプル頚静脈©」では，安静時に陽性なら負荷は不要と謳っています．負荷で重症度を細分化したいとの想いは分かりますが簡便な半定量評価で十分なのかもしれません（例えば3分割法：拍動上縁が鎖骨上窩・頚部中央・顎下）

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

数日前から発熱と乾性咳嗽が続く若者
来院直前に古い木造家屋に滞在＋温泉

📣 解説

• 鼻腔ぬぐい液のコロナとインフルエンザは共に陰性
• 採血で白血球数とCK値は正常でCRPは15 mg/dl程度
• 尿中の肺炎球菌抗原とレジオネラ抗原もともに陰性
• 最終的にPCRでライノ/エンテロウイルスが判明した

😑 臨床現場

• 病歴からまずは過敏性肺臓炎（古い木造建築に滞在）やレジオネラ肺炎（温泉への入浴）を考えた．つぎに採血結果（正常WBC数）やCT所見（小葉中心の病変＋気管支壁肥厚）からはマイコプラズマ肺炎を疑った．生来健康な若者で頑固な乾性咳嗽もマイコプラズマ肺炎に矛盾しない．
• しかし鼻咽頭のぬぐい液を用いたPCR（Filmarray®）はライノ/エンテロウイルスのみが陽性であり，同ウイルスによる肺炎が強く示唆された．PCRは極めて高い感度と特異度を有する強力な診断ツールであることは間違いない．それでも臨床推論の妙味は今後も大切にしていきたい．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

Flip-flop fungus sign 逆パターン真菌サイン

flip-flopは「宙返り，とんぼ返り」でfungusは「真菌」．真菌感染症などの良性肉芽腫性病変ではFDG PET/CTで転移性肺癌に類似することがある．しかし肺結節（下図のnodule）と同等かそれ以上のFDG活性を示すリンパ節（下図のnode）が存在することが多い．これは肺癌とは逆でFlip-flop fungus signと呼ばれている．

(Am J Nucl Med Mol Imaging 2017;7:212-7)

Flip-flop fungus signを示した68歳男性

CTでリンパ節転移が認められ肺悪性腫瘍が懸念される．しかし右下葉の肺結節（矢印）より右下気管傍リンパ節（円）の方がFDG親和性が強い ．生検の病理検査では壊死性肉芽腫であった．（引用：Am J Nucl Med Mol Imaging 2017;7:212-7）

👉 PETに関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

白内障術後の緑内障

• 患者さん　「眼と頭が痛くて吐き気がします」
• 若手医師　「もしかして緑内障発作…ヤバい」
• 指導医師　「眼の病気をしたことあります？」
• 患者さん　「昨年に白内障の手術をしました」
• 指導医師　「なら緑内障は考えにくいかな～」
• 若手医師　「😕…なんで？」

🐙 原発閉塞隅角緑内障

• もともと隅角が狭い眼球に生じる．眼軸が短く水晶体と虹彩が瞳孔縁で接しているため．房水は前房へ向かえず後房に貯留する（瞳孔ブロック）．虹彩は前房側に持ち上げられ前房深度が浅くなるため，隅角が閉塞して房水の流出が妨げられて眼圧が上昇する（下図5aの上）．
• 虹彩切開術（レーザーか手術で孔）を行うと，瞳孔ブロックが解除できる（下図5aの下）．ただし白内障がある症例では人工眼内レンズ移植が第一選択となる．人工眼内レンズは水晶体よりもはるかに薄く，房水が虹彩と人工レンズの間から前房へ向かう（下図5b）。

引用）学術の動向 2012;17:70-75

💁 緑内障に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心不全の身体所見

• 心不全の本体は左室充満圧の上昇（左室拡張末期圧ではない）あるいは左房圧の上昇と理解できます．よって肺動脈楔入圧（pulmonary capillary wedge pressure: PCWP）と強い関連を有する指標が心不全管理には有用です．
• どうやら身体所見（自覚症状を含む）の中では頸静脈の膨隆（≠怒張／回避したい用語）が一番強い関連だったようです．これは個人的な肌感覚にも合っているかなと思います（もっともPCWPは滅多に測定していませんが...）

（Circ Heart Fail 2021;14:e008779） 

👀 おまけ

• 上記論文はDr. Mark Draznerのグループからの報告です．ドレズナー先生はテキサス大学サウスウェスタン医療センターの内科教授で，心臓病学の臨床主任です．
• 専門は心臓移植を含む重症心不全の治療などと思われます．特に心不全症例での右房圧と左房圧の関係では他の追随を許さない程の業績を挙げられています．
• ただしX（旧Twitter）ではフォロワーが3,112名と寂しい限りです．あまり発言されていませんが... 2017年3月から計765ポストで，最近では月に一回くらい

Xより（@MarkDrazner）

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（投稿者　川崎）

プロッター Plotter

先日，医療機関の機器更新を相談する会議であまり聞きなれない言葉（プロッター）を耳にしたので調べてみました．

• 出力機器の一種で主に線を用いて描く（プリンターは点で描く）
• かつての用途は建築や機械の設計で製図した図面を出力すること
• 高精細な図を大判の紙に描けるという強みで最近見直されている
• インクジェット形式も開発されて紙以外の特殊素材にも印刷可能

インクジェット式プロッターの例

(CC 表示-継承 3.0)

（投稿者　川崎）