第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

2024年度SNS解析：循環器Physical Examination講習会

• 2024年3月に開催された循環器Physical Examination講習会の動画切り抜きを毎週リリースしてきました．その一年間のデータを解析しました．
• SNSの4大プラットフォームで，計139,786再生されていました．1動画あたりでは平均2,589再生（最小1,125～最大11,877）でした．
• ニッチな領域であるためSNSアルゴリズムにハマってバズることはないと思われますが，多くの方にご覧いただけたことに感謝いたします． 

😀 SNSごとの解析

• X (Twitter）➜ 計93,664再生　平均1,735（523～11,000）
• Instagram ➜ 計6,763再生　平均125（22～808）
• TikTok ➜ 計27,051再生　平均501（37～1,211）
• YouTube ➜ 計12,308再生　平均228（22～618）

- 2024年度の最多再生数動画：計11,877再生 -

（投稿者　川崎）

レフェトフ症候群 Refetoff syndrome

• 概要　甲状腺ホルモンに対する標的臓器の反応性が減弱した病態
• 原因　主に甲状腺ホルモン受容体βの異常（常染色体顕性遺伝）
• 命名　米国の小児科医 Samuel Refetoff らが1967年に報告（論文）
• 疫学　日本では100名未満：大部分が家族性で散発例は10～15％
• 症状　甲状腺腫と軽度の頻脈以外の症状を示さない症例が多い
• 契機　FT4とFT3の上昇にもかかわらずTSHが上昇または正常内
• 診断　TRH負荷試験では正常反応でT3抑制試験ではTSHの抑制
• 治療　甲状腺ホルモンの高値で代償され治療不要な症例が多い
• 予後　頻脈のある患者は注意（心房細動で若年脳梗塞の報告有）

参考）難病情報センター，他

- 甲状腺ホルモン不応症の31歳女性 -

（日内会誌 2017;106:2425-31）

👉 甲状腺に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

＼負荷頚静脈法：新たな心不全評価／

• 日本医事新報に総説を執筆させていただく機会を得ました（感謝）。頚静脈を用いた心不全診療で、私の知識と経験のすべてを盛り込みました。
• 選び抜いた動画19点と図15点を含む全24ページの温故知新です。同時に電子書籍としても発行されました。よろしければぜひご覧ください。

（週刊日本医事新報 5261号）

（電子書籍⭐️コチラ） 

😊 追記 

• 日本医事新報は1921年（大正10年）創刊で、毎週土曜日に発行されています（定価1,100円）。現在する商業医学誌では最古の一つで、発行部数はなんと39,500部（週刊）
• ちなみに日本内科学会雑誌の第1巻は1913年発行で、毎月10日に刊行（臨時増刊号を含め年間13回の刊行）。発行部数は2022年2月10日時点で10万9,300部だそうです。

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

心筋梗塞後の症例（座位）

🐔 解説

• 安静では頚部に明らかな拍動なし
• 吸気保持で拍動が出現？（矢印）
• 吸気を保持したまま座位➜立位へ
• 微妙な頚部の拍動は完全に消失！

    🐙 コメント

• 本例は治療によってHFrEFからHFpEFに改善したHFrecEF症例です．深吸気保持（前負荷増加）で拍動が出現しているなら，中心静脈圧（≒右房圧）は軽度～中等度に上昇していると考えられます．しかし座位から立位への体位変換（前負荷減少）では中心静脈圧は低下しています． 実際に本例はテニスを楽しんでいます．
• 吸気負荷などで頚静脈拍動が出現しても，立位で消失する症例は日常生活に支障が少ないと思います（自験例）．逆に立位になっても拍動が持続する症例は，労作時の息切れが問題になることが多いようです（自験例）．さまざまな負荷が可能なシンプル頚静脈©は，心不全管理管理で無限の可能性を秘めているかも...😁

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

不整脈原性心筋症 ACM: arrhythmogenic cardiomyopathy

• 電気的不安定性を引き起こしやすい顕著な「非虚血性」の心筋瘢痕化を特徴とする心筋疾患
• 不整脈性右室心筋症（ARVC）＋左側変異体の不整脈性左室心筋症（ALVC）＋両室性（ABVC）
• 心筋の遅延造影LGE（瘢痕）のリング状パターンはALVCの診断的特徴として認識されている 

 引用）Int J Cardiol 2024;395:131447

- 不整脈性心筋症に関連する遺伝子型と表現型の関係 -

不整脈性右室心筋症 (ARVC)，不整脈性左室心筋症 (ALVC)，両室性不整脈性心筋症 (BiVAC)
（Appl Clin Genet 2023;16:181–203）

（投稿者　川崎）

論文🏆ウェレンス症候群の亜型

• 当院循環器内科の張本先生が経験された症例が出版されました
• 30分の胸痛発作の9時間後に来院されました（来院時は無症状）
• 心電図で軽度のST上昇とT波終末部陰転化（下図矢頭、要比較）
• 高感度トロポニンTは0.165ng/mLで心エコーで壁運動異常なし
• 緊急カテーテル検査で右冠動脈中間部に高度狭窄を認めPCI施行
• 術後経過は順調でクレアチンキナーゼ上昇はありませんでした

（Clin Med Case Rep 2025; 2328）

😀 追加コメント

• 前下行枝の近位部の高度狭窄で、心電図記録時には症状がないにもかかわらず、ST上昇とT波終末部の陰転化を示すウェレンス症候群（Wellens' syndrome）という病態はよく知られています。緊急の対応（PCIなど）を必要とします。
• 本例はウェレンス症候群の右冠動脈版（亜型）と考えられるのではないかと思われます。類似の報告がないため論文にしてみました。心電図の変化は軽微ですが、元来下壁梗塞の心電図変化は、前壁梗塞ほど派手ではありませんし...

🎉「論文」の過去投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

クッシング現象 Cushing reflex

• 概要　頭蓋内圧の急激な上昇に対する生理的な神経系の反応
• 症状　収縮期血圧上昇，徐脈，不整呼吸の三徴を引き起こす
• 由来　米国の脳外科医 Harvey Williams Cushing (1869–1939)

クッシング現象の機序

（日本病院総合診療医学会雑誌 2012;3:17-22）

💣 頭蓋内圧上昇

• 初期徴候は頭痛や吐気，嘔吐，意識レベルの変化などです．一方，クッシング現象は後期徴候で，脳幹ヘルニアが差し迫っていることを示します．クッシング反射を呈する多くの患者は不可逆的な状態で予後は不良です．
• 初期治療は頭蓋内圧を下げることです．患者の頭部を30～45度挙上することや浸透圧利尿薬として作用するマンニトールやフロセミド，過換気の誘発，ステロイド，または脳脊髄液ドレナージなどが含まれるようです．

参考）Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025

（投稿者　川崎）

クイズ：巨大脾腫

問題 巨大脾腫を生じることが稀な病態はどれか。

 多発性骨髄腫
 真性多血症
 骨髄線維症
 慢性骨髄性白血病

判定

📐 脾腫（Splenomegaly）

• 原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis; PMF）は骨髄増殖性腫瘍に分類され，髄外造血のために脾腫が出現する．血算で血液疾患を疑えば，身体所見で脾腫の有無は確認しておきたい．その他の血液疾患では，非ホジキンリンパ腫や有毛細胞白血病なども巨大脾腫を呈してくる．
• 特発性門脈圧亢進症も巨大脾腫を呈する．脾腫を生じる他の疾患には，肝硬変やゴーシェ病，うっ血，感染症（結核やマラリア，伝染性単核球症など），先天性溶血性貧血，先天性代謝異常症，アミロイドーシス，ヘモシデローシス，バンチ症候群，フェルティ症候群などがある．

💫 脾腫に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

知っ得クイズ

 問題  ：難治性吃逆ときたら

👀 視神経脊髄炎関連疾患（neuromyelitis optica spectrum disorder; NMOSD）

• 壊死性脱髄を呈する急性の視神経炎や脊髄炎を特徴とする炎症性の疾患
• 頭部MRI画像で延髄背側に病変を認め、抗AQP4抗体が疾患特異的に発現
• 特に持続する嘔気や吃逆はNMOSDを疑う所見である事が示唆されている
• 延髄背側の最後野が特徴的な病変部位であり難治性吃逆や嘔吐の原因

参考）臨床神経 2020;60:142-5

吃逆・食欲不振で発症したNMO spectrum disorderの80代女性

（透析会誌 2017;50:555-9）

💁 吃逆（しゃっくり）に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

医科診療報酬点数

👥 夜8時半にようやくシャントPTAが終わって...

• 専門医A 「エコーでVAIVTができると楽だね」
• 専門医B 「そうです．それで12万ですからね」
• 専門医A 「高っ！ ペースメーカって数万だよ」
• 専門医C 「でも3ヵ月で2回までですけどね…」

📪 医科診療報酬点数（令和6年）

• 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ➜ 12000点
• ペースメーカ ➜ 経静脈電極移植術9520点，リードレス移植術9520点，交換術4000点
• 経皮的冠動脈ステント留置術 ➜ 急性心筋梗塞34380点，不安定狭心症24380点，その他21680点
• 心臓カテーテル法による諸検査 ➜ 左心4000点，右心3600点
• 冠動脈、大動脈バイパス移植術 ➜ 吻合80160点，吻合以上89250点
• 経カテーテル弁置換術 ➜ 経皮的39060点，経心尖61530点
• 弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術 ➜ 157840点
• 経皮的カテーテル心筋焼灼術 ➜ 心房中隔・心外膜アプローチ40760点，その他34370点
• 下大静脈フィルター ➜ 留置10160点，除去6490点
• オープン型ステントグラフト内挿術 ➜ 弓部大動脈114510点，下行大動脈89250点

参考）令和6年 診療報酬点数表（しろぼんねっと）

😑 独り言

• 手技料に関しては皆，いろいろな想いがあると思います．循環器内科医なら，「なんでペースメーカ植込みよりシャントPTA（VAIVT）の方が高いの？」って思うかもしれません．逆に心臓外科医は，「循内の経皮的な手技料，高すぎだろう！」って怒っているかも…
• 手技の難しさ（学ぶのに要する時間）やリスク（術者のストレスを含む），効果（予後改善など）が，手技料に総合的に反映されていることが大切です．例えば下大静脈フィルター植込みの手技料は10160点と高めですが，比較的簡単かつ安全で臨床効果は微妙？

👉 診療報酬に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

医療は人文学

陳旧性心筋梗塞の既往がある症例（座位）

💦 現場実況

• 患者さんは特に体調変化はないと言う
• 今日は頚を確認しにくい服を着ている
• 安静座位で明らかな頚部の拍動はない
• しかし深吸気の保持で拍動出現（矢印）
• BNPは200台から400台に増加していた

😐 独り言

• 患者さんの主治医に対する心理には二通りある（と思う）．一つは過剰に心配して体調の変化を伝えようとする姿勢．もう一つは逆に症状の悪化時にはなるだけ隠そうとする姿勢．
• 本例は駆出率が低下したHFrEFであったが，心不全入院はなく，状態は長年安定した．しかし今日に限って頚部を確認しにくい（首元が締まった）シャツを着ている（と感じた）．
• 毎回，頚部を確認しその意義をご本人にも伝えていたことを考慮すると，なんとなく患者さんの心理が伝わってきた．心不全の悪化を主治医に悟られたくなかったのだろう．
• あえてシャツのボタンをはずしてもらうことはしなかった．症状に変わりはないと主張するが，心不全が悪化している可能性をそっと伝えた．減塩指導と早めの再診を指示した．

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（投稿者　川崎）

口腔内セネストパチー（口腔異常感症）

• 奇異な表現で訴えられる，多彩で変動する口腔内の異物感や違和感である
• 口腔内の不快感を訴えるが実際に異物はないと理解はしていることが多い
• ネバネバ，ベタベタ，ヒリヒリ，乾燥，味覚異常，異物感，知覚過敏など
• 精神科よりも歯科や耳鼻咽喉科など身体科を受診することが圧倒的に多い
• 舌痛症（口腔灼熱症候群）と重複する症状も多く明瞭な分類が困難である
• 訴えを傾聴し安易に否定しない／難治性で向精神薬等の有効率は50％以下
• 全身に異常感覚が拡大する場合や，精神症状が強い場合は精神科と連携要
• 特に高齢者では認知機能や精神状態、口腔癌など器質的疾患の確認を要す

引用）日本歯科心身医学会雑誌 2024;38:48-60，他

（投稿者　川崎）

デイサービス vs デイケア

• デイサービスとデイケアはともに介護サービスで、似た名称のため混同されることがあります（僕も最近までそう）。
• しかしデイサービスは「通所介護」、デイケアは「通所リハビリテーション」で、以下の表のような違いがあります。

	デイサービス	デイケア
目的	自立した日常生活のため	リハビリを通じた身体機能の維持・回復
対象	要介護1～5	要支援1～2または要介護1～5
内容	食事や入浴、排泄の支援など	リハビリや健康管理など医療的サポート
体制	基本的に単独で運営	病院や診療所などの施設内に併設
人員	介護・看護職員、生活相談員など	医師（常勤）・看護職員・PT／OTなど
費用	1回につき658円～1,148円	1月あたり715円～4,228円

参考）Benesse Style Care Co.,Ltd、他

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

座位行動 Sedentary behavior

• 座位行動とは「座位，半臥位または臥位の状態で行われるエネルギー消費量が1.5メッツ以下のすべての覚醒行動」
• 身体活動量をある程度充足しても，長時間にわたる座位行動（いわゆる座りすぎ）は種々の健康問題を引き起こす
• 成人の系統的レビューでは座りすぎは総死亡や心血管疾患死亡・罹患，がん死亡・罹患，2型糖尿病罹患などと関連
• 子ども・青少年の場合でも，座りすぎが体力および心血管代謝の健康，肥満症，社会性行動，睡眠時間等と関連する

参考）運動疫学研究 2023;25:74-82

- 日本人の座位時間は1日約7時間ととても長い -

（厚生労働省 座位行動）

💫 独り言

• 座りっぱなしの行動（座位行動）が運動不足とは異なる概念であることに少し驚きました（今までは運動さえしていればいいと思っていたので…）
• 機序は十分に解明されていませんが，長時間の座位で骨格筋活動による心血管への利点は打ち消されるようです（Nat Rev Cardiol 2021;18:637-48）
• これからは「座る時間を減らして体を動かす」です．これは当り前のことですが，座位行動という観念を知る前とは少し違う響きを感じます．

（投稿者　川崎）

APD 自動腹膜透析

PD: Peritoneal Dialysis（腹膜透析）

• 腹腔内に透析液を一定時間入れ、老廃物や水分などの移動後に取り出す方法

CAPD: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis（持続携行式腹膜透）

• 1日に3～5回透析液を交換するPD（1回の交換に要する時間はおよそ30分）

APD: Automated Peritoneal Dialysis（自動腹膜透析）

• 就寝中の時間を利用して透析液の交換を自動的に行うPD（PD患者の約40％）

CCPD: Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis（持続周期的腹膜透析）

• 十分な透析を確保するためにAPDに加え昼間にも腹腔内に透析液を入れる方法 

参考）全腎協  腹膜透析の仕組みと種類

APD（自動腹膜透析）機器の一例

（ホームPDシステムかぐや） 

👽 おまけ

•  当院では急性期病院であるためAPDは行っていませんが、外勤する施設ではAPDが盛んです。特に「かぐや」という製品を使用することが多いようです。 おそらく竹取物語からの命名と思われます。
• 日本の月周回衛星もかぐやと呼ばれていますが（公募）、正式名称はSELENE（Selenological and Engineering Explorer）で、これはギリシア神話の月の女神セレーネと掛けているそうです。 

（投稿者　川崎）

🍻 アルコールウォッチ

• 厚生労働省が公開した純アルコール量とアルコール分解時間を把握するためのウェブツール
• 飲んだお酒の種類と量をドラッグ＆ドロップで下の棚に並べ「計算する」ボタンを押すだけ
• 算出された純アルコール量とアルコール分解時間をX（旧ツイッター）で簡単に共有できる

（実際の解析ページはこちら）

👉 アルコールに関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

慢性心不全例（HFpEFでEF＝60％）

💁 解説

• 頚部に血管の隆起あり（外頚静脈）
• 吸気時虚脱（クスマウル徴候陰性）
• 鎖骨上窩の周期的陥凹は呼吸性変動
• 吸気負荷で頚部に拍動出現（矢印）
• 内頚静脈の拍動であり心不全の状態
• 座位から立位の体位変換で拍動消失

👻 補足

• 本例は様々は治療を行っても内頚静脈の座位所見が陰転化しない慢性心不全例です．ただし日常生活には支障はなく，長年安定しています．
• 座位から立位という体位変換はもちろん心臓にとっての大きな仕事です．しかし立位による前負荷（静脈還流）の低下は心負担を減らします．
• 本例のように立位で内頚静脈所見が悪化しないあるいは陰性である症例は自覚症状に乏しいことが多いと思います（立位でも陽性の自験例）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

急性胆囊炎の重症度判定基準

重症急性胆囊炎（Grade Ⅲ）

　急性胆囊炎のうち，以下のいずれかを伴う場合 

• 循環障害（ドーパミン≧5 μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用）
• 中枢神経障害（意識障害） ・呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂比＜300）
• 腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞2.0 mg/dL）
• 肝機能障害（PT-INR＞1.5）
• 血液凝固異常（血小板＜10万/mm³）

中等症急性胆囊炎（Grade Ⅱ）

　急性胆囊炎のうち，以下のいずれかを伴う場合

• 白血球数＞18,000/mm³
• 右季肋部の有痛性腫瘤触知
• 症状出現後72時間以上の症状の持続
• 顕著な局所炎症所見（壊疽性胆囊炎，胆囊周囲膿瘍，肝膿瘍，胆汁性腹膜炎，気腫性 胆囊炎などを示唆する所見）

軽症急性胆囊炎（Grade Ⅰ）

　急性胆囊炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないもの

引用）日本外科感染症学会雑誌 2020;17:129-34

（元は急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018）

👉「胆嚢」に関する過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

CareNet 「今日の所見」

株式会社ケアネット（CareNet, Inc.）

• 1996年創業の医療関係者向けのサービス提供などを行う日本の情報サービス会社
• 2000年開設のCareNet.comは医師22万人を含む会員数44万人以上（2023年10月）
• 「今日の所見」はケアネットで平日（月～金）に一問ずつ提示される画像クイズ
• この3月から毎週水曜日を担当することになりました（循環器の身体所見に特化）
• 無料で過去1週間のクイズがご覧いただけます（初回のみ簡単な登録が必要です）

（今日の所見）

👶 独り言

• 当院の循環器内科や初期研修医に伝えたら多くが既に利用していました．
• 本気でポイントを貯めている（ポイ活）メンバーもいてびっくりでした．

（投稿者　川崎）

心不全と長母音（声）

• 急性の非代償性心不全では発声も注目すべき身体所見の一つになるようです．肺うっ血などによる息切れに加えて，声帯浮腫などの影響があるようです．心不全症例に「あ～」と言ってみてくださいという日が来るのかもしれません（すでに実施されている施設が少なくなかったりして…😅）

🚨 臨床研究（Appl Sci (Basel) 2023;13:1827）

• 急性心不全で入院した患者52人の会話を毎日記録
• 音声と会話の特徴を同定し治療中との関連を調査
• 治療後は治療前より安定（明瞭で速くて長い発声）

😀 独り言

• 息切れの判定方法としてはリハビリ中のトークテスト(Talk test）が有名です．運動強度を推定する簡便な方法の一つで，快適に会話しながら行える運動強度はおおむね安全に実施できることがガイドラインにも記載されています． 
• 昨年の心不全学会での講演で，「長母音を18秒出せれば5メッツ以上の運動耐容能」ということを耳にしました（論文を探し出せず）．循環器診療では身体所見が大切ですが，音声に関してはまだこれからの領域かもしれません．

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（投稿者　川崎）

レット症候群 Rett syndrome

• 概要　神経系発達障害を主体とした重度かつ進行性のX連鎖性疾患（ほとんどが女児）
• 命名　ウィーンの小児神経科医である Andreas Rett が1966年に報告した疾患（※）
• 原因　80～90％にXq28に連鎖するMECP2遺伝子の変異（他はCDKL5やFOXG1の変異）
• 疫学　出生女児10,000人当たり約1例の頻度（男児は出生前または乳児期早期に死亡）
• 症状　乳児期早期に外界への反応の欠如、筋緊張低下，その後に手の常同運動など
• 治療　根本的治療法ななく対症療法（理学療法，療育，薬剤療法，側弯などは手術）
• 予後　全身進行性で生命予後は感染症や誤嚥，QT延長の不整脈などの合併症による

参考）難病情報センター，他

- Rett症候群の経過 -

- レット症候群の2児 -

（精神保健研究 1989;35:39-49）

（投稿者　川崎）

死体遺棄罪・死体損壊等罪

• 刑法第190条「死体、遺骨、遺髪又は棺に納めてある物を損壊し、遺棄し、又は領得した者」を、死体損壊等の罪で処罰する
• 死体遺棄罪・死体損壊等罪には、3年以下の懲役（罰金の規定はなく刑事裁判で有罪になればかならず懲役が選択される重罪）
• 近い行為として挙げられるのが刑法第189条に定められている「墳墓発掘罪」や「墳墓発掘死体損壊等罪」（2年以下の懲役）

参考）ベリーベスト法律事務所 甲府オフィス

医師でも死体にメスを入れる行為は上記の死体損壊罪にあたったが，1949年に死体解剖保存法が制定され仕組みが整備された（死体損壊の違法性の阻却）．以下の行為が該当すると思われる．

•  (a)病理解剖：「死体の解剖に関し相当の学識技能を有する医師、歯科医師その他の者であって、厚生労働大臣が適当と認定したものが解剖する場合」（2条1項1号）。病因解明を目的とする解剖を想定している。原則として、遺族の承諾が必要であるため（7条）、「承諾解剖」といわれることもある。
• (b)系統解剖：医学・歯学に関する大学・大学学部の「解剖学、病理学又は法医学の教授又は准教授が解剖する場合」（同2号）であり、遺族から提供された死体（献体）、引き取り手のいない死体（12条、13条）について「身体の正常な構造を明らかにするための解剖」（10条）。(a)と対応させる意味で「正常解剖」と呼ばれることもある。献体法（医学及び歯学の教育のための献体に関する法律）は、これを「医学又は歯学の教育として行われる身体の正常な構造を明らかにするための解剖」として、この呼称を用いている（2条）。
• (c)行政解剖：行政機関の行う死因究明のための解剖監察医が死因を明らかにするために行う解剖（同3号、8条）、食品衛生法・検疫法による解剖（同5号、6号）。
• (d)司法解剖：警察・検察・裁判所が行う解剖。刑事訴訟法、「警察等が取り扱う死体の死因又は身元の調査等に関する法律」による解剖による解剖（同4号、7号）。 法律に規定のない行為であっても、違法性が阻却されることはある。海上への散骨は墓埋法に、組織移植は臓器移植法に、いずれも明文で規定されていないが、これが違法であって死体損壊罪を成立させるものとは考えられてはいない。

死体解剖についても，死体解剖保存法の規定する上記(a)～(d)以外の解剖であっても許されるものがある．サージカルトレーニング（遺体を用いた手術手技の研修，cadaver training）はその例である．

参考）日本医師会　医の倫理の基礎知識 2018年版

😐 おまけ

• 死後の処置（いわゆるエンゼルケア）は主に看護師が行っていますが，医師や看護師以外でも問題はないようです．死体損壊罪（刑法190条）に対しては，仮にエンゼルケア中に死体に傷をつけたとしても，意図的ではないので「損壊行為」には当たらないと考えられるためだそうです．

参考）日本医事新報社

（投稿者　川崎）

ホフマン症候群 Hoffmann syndrome

• 概略　甲状腺機能低下でミオパチー（筋疾患）を伴った状態
• 名称　独の神経内科医である Johann Hoffmann (1857–1919）
• 症状　運動不耐性，筋肉疲労やけいれん，筋肉痛，筋弛緩遅延
• 特徴　深部腱反射の遅延（特にアキレス腱反射の弛緩相の遅延）
• 検査　筋電図は正常，神経障害性，筋障害性，混合型などが有
• 採血　血清CKは正常～上昇（もちろんT3・T4低下＋TSH上昇）
• 治療　甲状腺ホルモン補充（予後良好で筋肥大は約3月で改善）

ホフマン症候群の一例（2019 Shiro MATSUBARA）

① 甲状腺機能低下症の患者に筋の仮性肥大が見られたが、筋力は軽度に低下していた。
② 筋生検では筋線維横径の異常な大小不同、一部の線維の変性、および間質の開大が見られた。

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

心雑音で来院した症例

👀 解説

• 安静では指先に特記すべき所見なし
• 圧迫時の爪床の中部～遠位部に注目
• 白色とピンク色の色調変化に気づく
• 最終診断は二尖弁の大動脈弁逆流症

👂 独り言

• 心音（特にⅢ音やⅣ音などの低調音）は，何度も聴いて耳に覚え込まします．視覚も同じです．何度も見ていると僅かな変化にも気が付きます．
• この動画はそういった眼の練習に最適と思われます．本例は中等度の大動脈弁逆流ですが，中等度以上なら，ほぼクインケ徴候は観察できます．
• 本コンテンツには大動脈弁逆流例の爪床変化が多くアップされています（コチラから）．爪圧迫以外の描出ワザも是非，マスターしてください．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

クリマトラキ©

🕕 早朝のICUで... 

• 内科系医師「Aさんの具合はどう？　確か昨日，気切したんだよね」
• ICU 看護師「順調です．今日にでも，クリマトラキにできそうです」

👃 クリマトラキ

• 気管切開患者用人工鼻で吸入ガスを加温・加湿するために使用される
• 一般的名称は人工鼻，販売名はクリマベント，製品名はクリマトラキ
• クリマトラキ，クリマトラキP，クリマトラキPバルブ付などがある
• 人工鼻（heat and moisture exchanger, HME）は24時間ごとに要交換

（医療機器承認番号 21100BZY00288000）

👉 医療機器に関するの過去の投稿は コチラ（PC版なら右欄から選択可能）

（投稿者　川崎）

第99回（2010）看護師国家試験より

問題 死亡後、硬直が始まる時間はどれか。

 約15分
 約2時間
 約5時間
 約8時間

判定

📐 死後硬直（Rigor mortis）

• 20℃前後では通常，死後2～3時間で顎や首から始まり，12時間ほどで大関節、末梢関節などの全身に及ぶ（硬直のピーク）．青壮年者で経過が速く，老人や小児では遅い．
• 機序は，好気的な代謝は停止するが、嫌気的な代謝は継続して行われるためである．つまり筋肉中に乳酸が溜まりpHが低下して、ミオシンとアクチンが強く結合し硬くなる．
• 死後30～40時間程度で徐々に硬直は解け始め（緩解／目安は夏は2日で冬は4日），死後90時間後には完全に解ける．これはプロテアーゼにより筋源繊維が切断されるため．

参考）Wikipedia

- 死後の変化 -

(CC BY 4.0)

💫 国家試験に関連した過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

眼科用マイクロジアテルミー

• 先日，眼科から循環器内科に「ICD（植込み型除細動器）を有する症例の白内障術前コンサルト」がありました

👀 眼科用マイクロジアテルミー

• ジアテルミー（diathermy）とは日本語では透熱療法と訳され，高周波電磁流や電気を用いて，体の組織に熱を発生させる治療法
• 眼科手術で，患部組織を凝固・止血する装置である．白内障だけでなく，網膜剥離術や緑内障術，など広範囲な手術に適応できる
• 禁忌・禁止：埋め込み型ペースメーカー及び埋め込み型除細動器を使用している患者にコアギュレーション機能を使用しないこと

参考）高度管理医療機器 眼科用電気手術器 41645000

ジアテルミー専用器　OM-102S

（製造販売企業:有限会社田川電気研究所）

😑 コメント

• 本症例の手術は他の理由で中止になりましたが，今後の対策は必要です．ガイドライン中のジアテルミーに関する記載は一ヵ所で，「マイクロ波ジアテルミーの使用は避ける」のみです（P 14）．ペースメーカの誤認に加えて，ジアテルミー自体が心室細動を誘発した症例報告もあり（J Innov Card Rhythm Manag 2021;12:4410–2）．
• 内視鏡ジアテルミーなどは比較的安全と考えられているようですが（Endoscopy 1998;30:544-7），やはりペースメーカを植込んでいる症例ではジアテルミーの使用は避けた方がよさそうです．（おまけ：歯科領域の超音波スケーラーも同様にペースメーカ禁忌とされていますが，実際には使用されていることが多いと思われます ➜ 過去の投稿）

（投稿者　川崎）

腎臓リハビリテーション

透析時運動指導等加算の算定要件の概要（令和4年度）

• 人工腎臓を実施している患者に対して、当該指導を開始した日から起算して90日を限度として、75点を加算する。
• 研修を受講した医師、理学療法士、作業療法士、看護師が血液透析中に連続20分以上実施した場合に算定できる。
• 医師が診療録が必要で、1人当たりの患者数は1回15人程度（看護師は1回5人程度）を上限（入院患者は20人、8人）
• 指導等に当たっては、日本腎臓リハビリテーション学会「腎臓リハビリテーションガイドライン」等を参照すること
• 室内に心電図モニター、経皮的動脈血酸素飽和度、血圧計を有し，救命に必要な器具及びエルゴメータも望まれる
• 当該加算を算定した日は、疾患別リハビリテーション料は別に算定できない（例：介護保険のリハビリテーション）

参考）一般社団法人 日本腎臓リハビリテーション学会

😐 追加コメント

• 当院でも2025年1月から（遅ればせながら）算定を開始しました．しかし腎リハはあくまでも加算であり，従来のリハビリテーション料とは概念が全く異なるようです．よって心臓リハビリテーションなど既に疾患別リハビリテーションが算定可能な場合は，そちらを優先したほうがいいそうです．あくまでも疾患別リハビリテーションを算定できない施設や症例を対象に算定する事を想定しているようです．

（投稿者　川崎）