🎯 今週の一枚

123I-MIBGシンチグラフィ

🚑 解説

• 画像検査で偶発腫瘍を指摘され当院を受診（症状なし）
• CTで30㎜×30㎜の副腎腫瘍で内部のCT値は50 HU程度
• MR T2強調画像で高信号（一部は混在）で脂肪抑制なし
• シンチは投与6時間と24時間後像に明瞭な集積（下矢印）
• 褐色細胞腫で転移なしと判断（ただし甲状腺はやや亢進）

😎 追加コメント

• 褐色細胞腫（Pheochromocytoma）と言えばMIBGシンチというぐらい信頼されている検査です（他例）．MIBG注射液の効能又は効果は「心シンチグラフィによる心臓疾患の診断」と 「腫瘍シンチグラフィによる下記疾患の診断：神経芽腫、褐色細胞腫」です．心臓サルコイドーシスのPETほど適応が厳密ではないため（組織の証明が必要），臨床現場はとても助かります．
  
• 実際に心臓疾患に対するMIBGシンチグラフィの診療的意義は（特殊な状況を除き）高くないと思われます．異常を検出する感度は高いのですが，疾患特異性がほぼないと考えられるからです．ただし近年ではレビー小体型認知（DLB）で活路が見出されてきました（過去の投稿）．MIBGの効能・効果には記載されていませんが支払基金審査が使用を認めています（審査情報）．
• 褐色細胞腫はユニーな症状（突然の発汗やほてり，頭痛など）を示すことで有名です．よって病歴聴取から「これはひょっとして…」と思い画像検査を行いますが同疾患ではないことがほとんどです．投稿者の総合診療の師匠によると「300回検査して1回遭遇する程度」だそうです．本症例を供覧していたカンファレンスでも自ら診断したことがある方は誰もいませんでした．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

特別講演より（演者：フィジカルの匠）

1. 通常の左心不全症例では右房圧（RAP）は左房圧（LAP)の凡そ半分，肺動脈楔入圧（PCWP）も肺動脈収縮期圧（PASP）の半分程度
2. 明瞭なⅢ音を聴取したら左房圧（LAP）は25mmHg以上と予想される
3. 臥床では右房から耳垂までの垂直距離は約10㎝（臥床で頸静脈拍動が顎下なら中心静脈圧は7-8㎝以下で正常）
4. カルディオメムス（CardioMEMS）というワイヤレス肺動脈圧モニターがある
5. 右房は通常，右第4肋間あたりに位置している
6. Bernheim effectは学会用語集でベルンハイム効果と訳されているが，正しくはバーンハイム（音声） ／フランス語風ならベルナイム（音声）
7. 圧上昇の身体所見：右心系 ➜ 脈管内＝頸静脈，脈管外＝下腿浮腫／左心系 ➜ 脈管内＝Ⅲ音，脈管外＝湿性ラ音

忘備録ですが聞き間違いがあったらすいません 😅

💁 忘備録に関する過去投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

変形赤血球 dysmorphic RBC

1．血尿：尿沈渣中に赤血球＞5個/HPF（High Power Field＝400 倍鏡検）

• 顕微鏡的血尿 ➜ 顕微鏡で鏡検して初めて血尿と確認可能
• 肉眼的血尿 ➜ 肉眼で血尿と確認可能（尿中赤血球＞0.1％）

2．血尿時の尿沈渣で尿中赤血球形態

• 均一赤血球（isomorphic RBC）➜ 非糸球体性の疑い（感染や腫瘍など下部尿路疾患）
• 変形赤血球（dysmorphic RBC）➜ 糸球体性の疑い（内科疾患の上部尿路疾患など）

3．変形赤血球の成因

• 赤血球が糸球体基底膜を通過する際に機械的損傷を受ける
• 赤血球が尿細管を通過する際に急激な浸透圧変化を受ける

参考）広島市医師会だより（第521号付録）

👉「尿沈渣」の過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

Hoagland sign ホーグランド徴候

• 伝染性単核球症で出現する早期皮膚所見（両側の上眼瞼浮腫）
• 命名は米国のHOAGLANDの初報（Am J Med 1952;13:158-71）
• 同所見は通常、臨床症状が出現した急性期の数日間のみ存在
• 鑑別は接触性皮膚炎や血管性浮腫，川崎病，旋毛虫，蜂窩織炎
• 機序は不明（リンパの閉塞？）／発生頻度は58％？（引用）

伝染性単核球症の20代女性（A)・解熱前（来院3日後）には消失（B)

参考）BMJ Case Rep 2022;15:e250857

🔗 感想

• 循環器領域で眼瞼浮腫といえば心不全です．伝染性単核球症とは対象が異なるため，ホーグランド徴候を現場で活用する機会は多くなさそうです．
• でも伝染性単核球症の3大所見（発熱・咽頭炎・リンパ節腫脹）はいずれも非特異的です．感染を契機に悪化する慢性心不全は少なくありません．
• 感冒所見と同時に両側の目尻の腫れがあって，頸静脈の座位陰性を確認できれば，一発診断ができそうです．これってフィジカルの醍醐味です 😋

👻 伝染性単核球症の過去の投稿 ➜ コチラ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

ソフロロジー Sophrology

• スペインの神経精神科医 Alfonso Caycedo によって開発された動的リラクゼーション法
• 古代ギリシア語のσῶς/sos（調和），φρήν/phren（心），λογία/logos（研究）に由来
• 目的は心と体の繋がりを利用し自分と周囲のより良いバランスとハーモニーを作ること
• 前提は問題自体より個人の内なる資源に集中してポジティブな連鎖反応を開始すること
• ソフロロジー式分娩法（イメージトレーニング・ヨガエクササイズ・呼吸）として普及
• 他の分娩減痛は陣痛に合わせた呼吸＋動作によるラマーズ法や気功を利用したリーブ法

（産科婦人科 舘出張 佐藤病院のソフロロジー教室）

💁 出産に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

正常血糖ケトアシドーシス（Euglycemic diabetic ketoacidosis；EDKA）

• 著明な高血糖なく糖尿病ケトアシドーシス（DKA）を呈した状態
• 英国の医師 Munro らが提唱した観念（Br Med J 1973;2:578-80）
• 診断基準例：血糖値300 mg/dL未満＋ケトン値上昇＋アシデミア
• 近年 SGLT2 阻害薬に関連した EDKA例の増加が注目されている
• 2型DMではSGLT2阻害薬はDPP-4阻害薬の3倍 DKAリスクが高い

SGLT2阻害薬を内服中にEDKAを発症した1型糖尿病例

（日内会誌 2022;111:283-89） 

 👽 追加コメント

• SGLT2阻害薬は尿糖排泄増加により血糖値を低下させるため，血中インスリンの低下およびグルカゴン/インスリン比が増加します．その結果，脂肪組織の脂肪分解が亢進し，その一部が肝臓でケトン体に変化します．その時に不適切な要因（インスリン中断や糖質不足，脱水など）が加わると血中ケトン体が急増しDKAが発症します．
• 日本糖尿病協会のSGLT2 阻害薬の適正使用に関するRecommendationや糖尿病診療ガイドライン2019には，シックデイのSGLT2阻害薬休薬の重要性が記載されています．特にインスリン依存例ではSGLT2阻害薬服用下では血糖上昇がないため，基礎インスリンの中断がケトアシドーシス発症のリスクになることが併記されています．

💁 ケトアシドーシスに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

上肢挙上と心負荷

息切れで来院した症例（端座位）

🙋 解説

• 右頸部に大きな陽性波（巨大v波）で中心静脈圧は上昇
• 拍動上縁は額レベル付近で推定中心静脈圧は20cm水柱
• 左上肢の垂直挙上で拍動上縁は数cm上昇（耳下レベル）
• 最終診断は弁膜症による慢性心不全の増悪（非代償期）

 💁 つぶやき

• 左上肢挙上で明瞭な息切れが出現した典型的な症例を経験以降，挙上負荷を行うことが増えました（別の自験例）．その機序は上肢挙上に伴う静脈還流の増加（前負荷増大）だろうと安易に考えていました．
• しかし本例の動画を編集中に，上肢挙上を開始直後から拍動上縁が上昇していることに気がつきました（画面右に少し写っている左上肢の動きに注目）．この現象は上肢の静脈還流だけでは説明は困難です．
• どうやら上肢の静脈血液の還流（前負荷増大）に加え，挙上という仕事（心拍数増加を含む），呼気時間の延長（胸腔内圧上昇），吸気時間の短縮（前負荷減少）などが複雑に関与している様子（下表参照）

（理学療法科学 2003;18:79-82）

🉐 上肢挙上負荷の過去投稿 ➜ コチラ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

先日の週末ERでは通常とは少し異なる腹痛症例が続きました

🚑 解説

• 症例1 ➜ 上腸間膜動脈（SMA）にフラップと周囲の脂肪織濃度上昇 ➜ SMA解離の疑い（下図は拡大）
• 症例2 ➜ 腹部大動脈の拡大（7cm）と右側後腹膜の血腫 ➜ 腹部大動脈瘤の破裂（下図は追加造影）
• 症例3 ➜ SAMの拡大と三日月型の造影不良域，内腔の狭小化 ➜ SMA解離（下図は造影CTの矢状断面）

😎 追加コメント

• 臨床現場では同じような症例が続くことがあります（例えばクラウンド・デンス症候群）．いろいろな原因が考えられますが，アベイラビリティ・バイアス（最近遭遇した疾患を考えて誤診する原因）も一因だと思います．もっともこの場合はいい意味で働いているのでバイアスではありませんが…
• 孤立性腹部内臓動脈解離には注意が必要と思います．同疾患を意識しながら画像を読影しないと見逃してしまいます．実際に上記の症例1は診断が遅れました（翌日にご本人に電話／最終的に他院を受診）．ちなみに症例3のSMA解離ではDダイマーは陰性でした（0.6 μg/ml／当院の基準値は1.0未満）．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

心臓サルコイドーシスとMRIのT1マッピング

• 近年，心臓MRのT1 mappingが臨床現場に普及してきました．特にアミロイドーシスなど蓄積病の診断過程ではとても有用です．
• 心臓サルコイドーシスではMRIは従来からT2と遅延造影が用いられてきました．しかしT1に関してはあまり知られていません．
• 心サルのガイドラインでもT1に関してはほとんど記載がありません．これはT1の臨床普及が比較的最近であるためと思われます．

（心臓サルコイドーシスの診療ガイドライン：2016年版）

👀 最近の報告…今後もデータの蓄積が必要のようです😐

1. サルコイドーシス疑い例では心事故がT1・ECV上昇と関連（Eur J Hybrid Imaging 2021;5:24）
2. T1は全身性サルコイドーシスの早期心臓病変のマーカーとして役立つ（Rofo 2021;193:68-76）
3. 心臓外サルコイドーシス無症候性例で心筋T1とECVの異常なし（NMR Biomed 2020;33:e4388） 
4. 全身性サルコイドーシス例はコントロール健常者よりT1値が上昇（Radiology 2017;285:63-72）

（投稿者　川崎）

フォンタン循環 Fontan circulation

• 定義　Fontan手術後の循環（体循環の静脈血を直接肺動脈に返す）
• 開発　仏の心臓外科医 Francis Fontanら（Thorax 1971;26:240-8）
• 対象　二心室修復が困難な機能的単心室による先天性心疾患の症例
• 実際　三尖弁閉鎖，心低形成症候群，単心室症，肺動脈閉鎖など
• 術式　現在では心外導管を用いた上下大静脈と肺動脈吻合が主流
• 特徴　高い静脈圧と低心拍出量（循環成立に低肺血管抵抗が前提）
• 所見　肺動脈弁成分がないため単一Ⅱ音（通常はSpO₂ 90%台前半）
• 遠隔　心不全，不整脈，血栓，肺血管抵抗上昇，蛋白漏出，肝障害

参考）心臓 20202;52:815-21

様々なフォンタン手術

A 心房肺接続／B　側方トンネル全大静脈肺接続 (TCPC)／C 心外導管TCPC

（Circulation 2019 Jul 1;PMID: 31256636）

💁 心臓血管外科に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）