フェイルセーフ機能とフールプルーフ機能

フェイルセーフ機能（fail-safe function）

• 装置やシステムは必ず故障するという前提で，故障時にはなるべく安全な状態に移行するような仕組みのこと．例えば過電流時にヒューズは溶けで焼損や出火を防止する．また踏切の遮断機は，停電時には遮断棹が重力で下りたままになるよう設計されている．

フールプルーフ機能（foolproof function）

• 人間は必ず間違えるものであるという前提で，誤った使い方をしても致命的な事態や損害を生じさせない仕組みのこと．例えばブレーキを踏んでいないとエンジンは始動できない．また洗濯機は蓋がしまっていないと動作しないように設計されている．

🏥 医療現場でもたくさんのフェイルセーフ機能とフールプルーフ機能が導入されています．

😈 挑戦 ➜ 病院で各々3個ずつ見つけてみよう！

（投稿者　川崎）

🌇 夕暮れ症候群 Sundown syndrome（or Sundowning）

• 認知症の症例で夕方から夜間にかけて焦燥，攻撃性，妄想的言動，徘徊などが増悪する現象
• 認知症に伴う精神症状や行動症状（周辺症状＝BPSD）のひとつで，たそがれ症候群とも称す
• 古くから知られていた現象で1970年代に観念が確立（New York: John Wiley and Sons; 1978）
• 原因は夕方に家に帰りたいという気持ちが強くなり心理的に落ち着きがなくなるためと推測
• 鑑別診断はせん妄：せん妄は急性発症で比較的短期間持続／夕暮れ症候群は中長期的に続く
• 対処法は否定せずに「夕食を食べていってはどうですか？」や「もう一晩泊まってください」

参考）認知神経科学 2015;17:12-7，ほか

💁 認知症に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

AMED エーメド

国立研究開発法人日本医療研究開発機構（Japan Agency for Medical Research and Development）の略称．市中病院の臨床勤務医であっても各種会議（治験審査委員会など）で耳にする機会が増えている．

🏢 詳細は コチラ へ

• 平成27年4月1日に設立された内閣府所管の国立研究開発法人で職員は約600名
• 医薬品，医療機器・ヘルスケア，再生・細胞医療・遺伝子治療などの研究開発
• AMED 以前の研究開発は文部科学省や厚生労働省，経済産業省に分散していた
• 基礎研究から実用化まで一貫した研究開発で成果を速やかに臨床現場へ届ける
• 令和2年予算は1,268億円（＋科学技術イノベーション創造推進費から175億円）

💁 制度に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

当院の検診センターから心電図異常で当日紹介（座位の頸部所見）

👾 解説

• 頸静脈拍動は一見視認できない ➜ 中心静脈圧の上昇なし
• しかし突然，鎖骨上窩に隆起が出現（矢印：その後も有）
• 深吸気でも頸静脈は通常見えず ➜ クスマウル徴候は陰性
• 間欠的な鎖骨上窩の隆起は指で容易に圧迫可能 ➜ 静脈性
• 橈骨動脈の拍動は徐脈であったが一定（≒ 期外収縮なし）
• 隆起は巨大a波と診断 ➜ 実際に心電図は3度房室ブロック

😛 追加コメント

• 循環器内科の外来には心電図異常を理由に多くの患者さんが訪れます．個人的には緊急症例以外は，持参心電図を見ないで病歴聴取と身体所見から異常を予想するように心がけています．
• ご本人は家庭血圧計での徐脈と労作時の息切れから何かおかしいと思っていたようですが，健診が近いから病院を受診せずに待っていたようです．その間に，体も徐脈に慣れてきたそうです．
• この巨大a波（Cannon A waves）をスマホで記録して，ご本人にも見ていただいたらかなり興味を示されていました．初診患者さんとの信頼関係（ラポール／Rapport）の形成にも有効でした．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

心臓内の正常異型（normal variant）の部位

1. キアリ網（Chiari network）➜ 胎生期の遺残構造物で下大静脈付近に付着し右房内を浮遊
2. ユースタキオ（ユースタキウス）弁（Eustachian valve）➜ 胎生期の遺残構造物で下大静脈開口部付近に付着
3. テベシゥス弁（Thebesian or Thebesius valve）➜ 胎生期の遺残構造物で冠静脈洞開口部付近に付着
4. 分界稜（Crista terminalis）➜ 心外膜面の分界溝に対応する心内膜面の構造物で右房の天井に存在

(Case Report Volume 2021 |Article ID 8889941)

🚗 下（足側）から順にETCって並べると覚えやすいかも... 😅

（投稿者　川崎）

重症熱性血小板減少症候群SFTS (Severe fever with throm bocytopenia syndrome)

👾 マダニ媒介感染症を疑われた症例が当院の発熱外来を受診（最終的にはSFTSではなかったが…） 

• 本態　SFTS ウイルス（SFTSV）による新興ウイルス感染症（出血熱）（4類感染症）
• 初報　2006年頃から中国で報告 ➜ その後に確立（N Engl J Med 2011;364:1523-32）
• 経路　野生動物や家畜・ペットなどの動物が保有宿主（不顕性感染）でマダニが媒介
• 症状　潜伏期は平均9日で発熱，倦怠感， 嘔吐・下痢，筋肉痛，頭痛，意識障害など
• 経過　発症後 5～11日で極期に達する（検査値の異常は3～4週間以内にはほぼ改善）
• 診断　確定はウイルス学的に行う（血液や尿，脳脊髄などを材料にしたRT-PCR法）
• 治療　SFTSVへの特異的治療はない（血球貪食症候群やDICに対する対症療法を行う）

参考）ウイルス 2015;65:7-16

（ウイルス 2015;65:7-16）

（投稿者　川崎）

👥 動脈と静脈の共演

横になると苦しいと訴える症例の頸部（端座位で呼吸調整なし）

😐 解説

• 外頸静脈上縁の上下運動が明瞭 ➜ 外頸静脈で中心静脈圧の測定が可能
• その拍動上縁は鎖骨上（Tシャツの丸首内）➜ 中心静脈はおそらく上昇
• その拍動にばらつきあり ➜ 呼吸性変動に加えて不整脈（心房細動）？
• 内側に一瞬で上方まで伝わる鋭い隆起あり ➜ 動脈性（コリガン脈）？
• 動脈拍動の直後に上方に向かう外頸静脈隆起 ➜ v波（ランチシ徴候）？
• 短い先行RR（動画内の★）では，動脈拍動は小さく静脈拍動は大きい
• 本例は複数弁の中等度逆流と心房細動による非代償性の心不全でした

😋 追加コメント

• 駆出性雑音は先行RR時間に応じて音量がすることが知られています（短いと小さく長いと大きい）．一方，逆流性雑音の音量は，先行RR時間には（ほとんど）影響を受けません．本例では，この先行RR時間が血行動体に及ぼす影響を，頸静脈と頸動脈の視認を通じて確認できた面白い症例だと思われます．
• 頸静脈と頸動脈の共演は本コンテンツでも何度か触れてきました（例：自験例1・自験例2）．ただし診察室でその共演に気がつくことは意外に稀かもしれません．僕はいつも主役（目立つ方）に気が取られてしまいます．スマホに記録した動画を後で確認して，その共演に気がつく次第です…単に修行不足😅

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

CKD-MBD 慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常

• CKD-MBDとはChronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorderの略で，2006年にKidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) が提唱（Kidney Int 2006;69:1945-53）
• 慢性腎臓病に伴う高リン血症や二次性副甲状腺機能亢進症などが腎性骨症や血管石灰化などを来し，骨折や心血管イベント（死亡を含む）というアウトカムに至るという全身疾患概念
• 線維芽細胞増殖因子23（FGF23）が発見され，この因子がMBDの重要因子になってからは，CKD-MBDの心血管系への影響として血管石灰化以外に心不全も意識されている

参考）日腎会誌 2018;60:101‒5

（日腎会誌 2018;60:101‒5／上記文中の文献4はコチラ）

（投稿者　川崎）

Mottled pattern

• mottled【形容詞】まだらの，〔皮膚が〕シミだらけの（発音：mɔ́təld／モタルドゥ）
• 重症の肺動脈性肺高血圧症で出現することがある小斑点状の血流不均一所見のこと
• ポイントは肺の外側辺縁が追えること（慢性血栓塞栓性肺高血圧症 CTEPH では無理）

📚 肺高血圧症治療ガイドライン（2017年改訂版）にも記載（14ページ）

• 「肺動脈性肺高血圧症（PAH）では肺換気―血流シンチグラムは正常の場合も多いが，換気―血流ミスマッチを伴う末梢の小さな血流欠損や，血流の小斑状不均一分布（mottled pattern）がみられることがある．」

 Aは軽症PAH（集積低下なし）／Bは重症PAH（mottled patternあり）

（J Nucl Med 2002;43:757-61）

💁 肺高血圧に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

無石性胆嚢炎の原因・リスク

無石性胆嚢炎は急性胆嚢炎の10%、胆嚢炎全体の5-10％
原因は胆汁うっ滞や胆嚢虚血である
無石性胆嚢炎の発症リスクが上昇する素因として以下がある

• 完全静脈栄養、急な体重減少
• 火傷、外傷、大手術後 ・HIVなど免疫抑制状態でmicrosporidia,、cytomegalovirus、Cryptosporidiumなど特定の日和見感染症に罹患しやすい（これらの微生物は胆汁酸の中で増殖可能）
• Giardia lamblia、Helicobacter pylori、Salmonella typhiのキャリア

【参考文献】

1. Jones MW, Ferguson T. Acalculous Cholecystitis. 2021 Sep 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.PMID: 29083717
2. 竹中 完、中井敦史、大木俊介ら, 急性胆嚢炎の発症機序と鑑別診断のコツ. 胆と膵 2017;38:1137-1145

🎻 感想

• 特定の微生物が胆汁酸中でなぜ増殖可能なのかは気になるところです。 臨床では、経口栄養が不十分、外傷や大手術後、免疫抑制状態、特定の微生物キャリアの症例で右季肋部の圧痛を認めた場合は、無石性胆嚢炎を鑑別に加えようと思います。 

（投稿者　中西（雄））

SLEの活動性評価

• 幾つがある中でSLE Disease Activity Index（SLEDAI）が有名
• カナダのグループが提唱（Arthritis Rheum 1992;35:630-40）
• 10日以内に認めた臨床所見の24項目を点数化（合計 0~105）
• 目安：≧8点＝活動性，1〜4点＝低活動性，0点＝寛解（※）

（厚生労働省　049 全身性エリテマトーデス）

💁 膠原病に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

ロケルマ懸濁用散分包

【一般名】

　ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物

【効能・効果】

　高カリウム血症

【用法・用量】

• 通常　

　　1回10 gを1日3回、2日間経口投与(最長3日間まで)。以後は、1回5 gを1日1回経口投与。

　　なお、血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまで。

• 血液透析施行中

　　1回5 gを非透析日に1日1回経口投与。なお、最大透析間隔後の透析前の血清カリウム値

　　や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15 gまで。

【用法・用量に関連する注意】

• 薬剤投与開始3日目に投与する場合は、投与前に血清カリウム値が治療目標値に達していないことを確認する。
• 投与開始時および投与量調整時は、1週間後を目安に血清カリウム値を測定する。以後は、患者の状態などに応じて、定期的に血清カリウム値を測定する。
• 増量する場合は5gずつとし、1週間以上の間隔を空ける。
• 血清カリウム値が3.5mEq/L未満に低下した場合は減量または中止を考慮し、3.0ｍEq/L未満に低下した場合には投与を中止する。

【特性】

• 本剤は、カリウムイオンの直径に近い平均約3Åの均一な微細孔構造を有する非ポリマーの無機結晶である。カリウムを選択的に捕捉して糞中に排泄させ、消化管内腔における遊離カリウム濃度を低下させることにより、血清カリウム濃度を低下させる。従来の陽イオン交換樹脂製剤（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム、ポリスチレンスルホン酸カルシウム）で報告されているカリウム以外の電解質への影響を回避することができる。
• 本剤の血清カリウム低下作用は、投与1時間後から認められており24時間後には63.3％、48時間後には89.1％が正常域に達する。しかしながら、緊急透析やグルコース・インスリン療法等の既存の緊急治療の代替での使用経験はなく，有効性及び安全性は確立されていないため，効能効果に関連する注意には「本剤は効果発現が緩徐であるため，緊急の治療を要する高カリウム血症には使用しないこと。」と設定されている。

【参考】ロケルマ懸濁用散分包　インタビューフォーム　

（投稿者　小森）

🎯 今週の一枚

下腿浮腫で受診した高齢者の指爪

💅 テリー爪（Terry’s nails）

• 爪床の白色部が80％以上で遠位端のみピンクの状態（leukonychia／爪白斑）
• 名称は英国の医師 Terry RB（1914-1960）の初報（Lancet 1954;266:757-9）
• 肝疾患以外に腎疾患や心不全，糖尿病，甲状腺機能亢進，栄養不良でも出現
• 正確な原因は不明であるが，爪床の血管密度の減少と結合組織の増加が一因
• 本例は最終的に代償された心不全と診断（肝不全や腎不全，甲状腺異常なし）

👻 独り言

• Terryの初報では肝硬変100例中82例（90%以上がアルコール中毒）に認めています（Lancet 1954;266:757-9）．よって頭の片隅に”テリー爪 ➜ 肝疾患”があったため，本例の下腿浮腫の原因は肝疾患だろうと信じながら診察してしまいました（いわゆるマズローの金槌）．
• しかし本所見の頻度は稀ではありません．入院患者の連続512例中25.2%にテリー爪があり，心不全症例も少なくないようです（Lancet 1984;1(8382):896-9）．これはまさしくフィジカル三原則：🙈 知らない所見は見えない 🙉 知らない音は聴こえない 🙊 知らない所見は触れない

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

頸性めまい Cervical vertigo

• 定義　頸部に原因があり，頸の回転・伸展により誘発されるめまいあるいは平衡感覚の異常
• 原因　頸部交感神経・頸部固有受容器の障害，椎骨動脈の閉塞，片頭痛との関連などが提唱
• 初報　Barreによる仏語（Paris Revue Neurologique 1926;45:1246-8）（近年，英語翻訳版）
• 診断　未だ確立された基準がない（頸部痛は必須＋他疾患の可能性をすべて除外：下表参照）
• 頻度　原因別（筋弛緩薬や徒手的理学療法，経皮的レーザー椎間板減圧術や外科的血管減圧）

参考）Equilibrium Res 2018;77:47-57

（Equilibrium Res 2018;77:47-57）

（投稿者　川崎）

Sv02の正常値は？

👺 まとめ

• SvO₂＝Venous oxygen saturation：静脈血酸素飽和度（基準値：75％）
• SaO₂＝Arterial oxygen saturation：動脈血酸素飽和度（基準値：95～98％）
• SpO₂＝Peripheral oxygen saturation：経皮的動脈血酸素飽和度（基準値：95～98％）

※SvO₂は中心静脈のScvO₂や混合静脈（上大静脈＋下大静脈＋冠状静脈）のSmvO₂に細分

• SvO₂は心拍出量やヘモグロビン濃度， 動脈血酸素飽和度（SaO₂），酸素消費量で決定され，その低下は酸素供給量の不足あるいは酸素消費量の増大を意味します．スワンガンツカテーテルを用いて測定することができるので，ショック症例などではICUで連続モニターすることがあります．
• ヒトの運動耐容能（つまり最高酸素摂取量＝peak VO₂）は，非アスリートで安静時の10倍程度です（オリンピック選手は20倍以上）．心拍出量の増加上限は安静時の5倍程度（毎分5L ➜ 25L）なので，最大運動時に酸素は不足します．そこでSvO₂が低下して酸素供給を増加させています．

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

(Br Heart J 1958;20:299-301)

🔉 ガラヴァルダン（ガラバルジン）

• フランスの循環器内科 Louis Gallavardin (1875–1957) でガラヴァルダン（ガラバルジン）現象を発見（J méd Lyon 1925;135:523–9）
• つまり大動脈弁狭窄症で心基部の粗い雑音が心尖部では高調な楽音様雑音になる現象（おそらく低音成分は伝わりにくいため）
• 心尖部のみの聴診では僧帽弁逆流と誤ることがあるが，大動脈弁逆流は先行RR間隔の延長時に雑音量が増加することなどで鑑別は可能
• 僧帽弁逸脱で生じる収縮中期のクリック音など循環器に関する論文を生涯に360編ほど出版している（Clin Cardiol 1999;22:52-3）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

レイノルズ数 Reynolds number

• 流体力学で慣性力と粘性力の比で定義される無次元量（難解！）
• 配管内の流体の流れはレイノルズ数が低いと層流で高いと乱流
• 名称は英国の物理学者 Osborne Reynolds（1842-1912）に由来
• 弁膜症との関連で言及されることもあるが臨床的有用性は不明

(J Am Coll Cardiol 1989;13:1672-81)

（投稿者　川崎）

ハバナ症候群 Havana syndrome

• 2016年にキューバのハバナにある米国大使館やカナダ大使館の職員に発生した健康被害
• 精神説や単にコウロギ説もあるが，音響兵器（特にマイクロ波）の可能性が疑われている
• 患者総数は130名以上で，症状は頭痛やめまい，悪心，耳鳴り，聴覚障害，記憶喪失など
• 近年では，トップジャーナルにも取り上げられている（例えばLancet 2021やJAMA 2019）

🐱 おまけ

• キューバはスペイン人のディエゴ・ベラスケスらによって1514年に征服されました．その首都であるハバナの名称（スペイン語: La Habana）は，先住民タイノ族（Taíno）のリーダーであるHabaguanexから来ているようです．
• ハバナを愛した文豪といえばヘミングウェイで，代表作「老人と海」をハバナで書き上げています．その硬派なイメージからハバナ産の高級葉巻が嗜好品かと思いきや，タバコとは無縁の生活だったようです（お酒は多飲ですが…）

🉐 関連投稿（レアな環境疾患編）

• ヒューム熱　Fume feve
• 低周波公害
• ベンズ　The bends

（投稿者　川崎）

賦活症候群 Activation syndrome

• 中枢神経が刺激症状に陥った病態で，抗うつ薬による副作用の一つとして生じる
• 特にうつ病の第一選択であるSSRI/SNRIの投与初期あるいは増量期に生じやすい
• bipolarity（双極性の病理）を有する症例にSSRIを投与した時に惹起されやすい
• 症状は不安，焦燥，パニック，不眠，易刺激性，敵意，衝動性，アカシジア，躁

参考）日本生物学的精神医学会誌 2014;25:162-5，他

👿 当院で経験した症例はアカシジアを伴っていました

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

意識レベル低下と発熱で総合診療科に入院した症例

🔎 解説

• 眼瞼浮腫あり（特に上眼瞼浮腫）➜ 中心静脈圧の上昇または心不全
• 眼瞼結膜の蒼白（特に縁と奥で差なし＝結膜環蒼白）➜ 貧血の疑い
• よく見ると結膜に点状出血あり（下図の紫丸）➜ 感染性心内膜炎？
• 手掌の尺側（下図赤丸）と拇指（矢印）にジェインウェイ病変あり
• 本例は最終的に僧帽弁の感染性心内膜炎＋多発脳塞栓と診断された

👤 臨床現場

• 引き継ぎで本例の主治医になった若手医師は，身体所見をもう一度確認して上記の末梢サインに気がついた．心尖部に汎収縮期雑音（逆流性雑音）も聴取するため感染性心内膜炎を疑い速やかに循環器内科をコンサルトした（スバラシイ👏）
• 何度も繰り返すが，熱源検索時には末梢サインを隈なく探すことが大切（全ての所見を認めた自験例）．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能だからである．心エコー図による疣腫（以前の疣贅のこと）の検出は必須でない！

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

(Embryo Project Encyclopedia/ISSN: 1940-5030)

💟 バゼット

• 英国の生理学者 Henry Cuthbert Bazett (1885–1950）でQT時間と心拍の関係（バゼットの式）を発見（Heart 1920;7:353-70）
• つまり電気的収縮時間（QT）を心拍数（RR）の平方根で除すと一定になる（女性なら0.399／男性なら0.368）
• バゼットの補正式のおかげで異なる心拍数間でもQT時間を（60 bpmに補正）比較することができるようになった
• 1950年に米国生理学会の会長になるが，同年コペンハーゲンで開かれた国際生理学会に向かう船上で死亡した

参考）Life in the firstlane，他

（心臓 1995;27:191-201）

😀 トリビア

• 提唱されて100年以上経つ現在でも使用されていることは素晴らしいと思います．ちなみに当時は定数Kを固定して算出されたQT時間を健常者と比較しているだけだったようです．この定数Kを補正されたQT時間（QTc）と命名して，QTc自体を比較する方法の発見（Am Heart J 1948;35:990-2）は，バゼットの報告からずいぶん後のことだそうです．

参考）心臓 1995;27:191-201

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

ヘルパー 💙 ケアマネ

💜 ヘルパー（訪問介護員）

• 介護福祉士（介護に関する唯一の国家資格）で，介護を必要とする高齢者などの居宅を訪問して，食事や入浴，排泄など日常生活上の介助を直接行う．介護職員（福祉施設介護員）も介護福祉士で，介護施設（特別養護老人ホームや有料老人ホーム，デイサービスなどの介護施設など）に勤務して利用者にサービスをする．ちなみにケアワーカーは介護従事者の総称で，一般に資格の有無を問わない．

💚 ケアマネ（介護支援専門員／ケアマネジャー）

• 必要者が適切な介護サービスを利用できるよう立案・調整する．介護福祉士や看護師，社会福祉士（ソーシャルワーカー）などの資格を有し，5年以上の実務経験を要する（国家資格ではなく各都道府県が管轄する公的資格）．その業務は幅広く，配食サービスの紹介や利用者と家族の仲介，生活保護申請の補助なども含まれる．直近の試験の合格率は10～20％である．

💁 介護に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ダ・ヴィンチと大動脈二尖弁

• 大動脈二尖弁を初めて記載したのはルネサンス期を代表するイタリアの芸術家レオナルド・ダ・ヴィンチ（Leonardo da Vinci; 1452-1519）
• ちなみにダ・ヴィンチはヴィンチ村出身を意味するため，個人名としてはレオナルドを用いる（類例はOccam's razorで有名なオッカム）

🆀 では実際のスケッチではどこに二尖弁がある？　　

(ISBN 978-91-7549-668)

🔮 おまけ

• レオナルド・ダ・ヴィンチと言えばモナリザや最後の晩餐などの絵画です．しかし67歳という当時としては長寿にも関わらず，僅か15作品（11作品説もあり）しか残していません．一方，上記の解剖図などのスケッチは1万ページにも達します．これは彼が完璧主義者で，徹底的に調査するまで妥協しなかった性格のためだと言われているようです．もっともページの隅に記載された大動脈二尖弁は，あまり精密ではありませんが…😅

💁 大動脈弁に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

黄色ブドウ菌と毒素

【問題】素手で握った2日前のおにぎりがある．食べられる？

そのまま食べてもきっと大丈夫
オーブンで焼きおにぎりにしたら大丈夫
バラしてフライパンで焼飯にしたら大丈夫
食べないほうがいい

判定

 🍙 解説

• 細菌性食中毒は頻度が多い順にカンピロバクター，ブドウ球菌，サルモネラ，ウェルシュ菌，腸管出血性大腸菌
• カンピロバクター、サルモネラ，腸管出血性大腸菌は（少量でも）菌自体が食中毒を起こすため加熱調理が重要
• 一方、ブドウ球菌やウェルシュ菌，セレウス菌は細菌が作った毒素で食中毒が生じ，100℃20分の加熱でも防げない
• おにぎりといえばブドウ球菌食中毒で，耐熱性毒素エンテロトキシンにより3~4時間後に嘔吐，腹痛，下痢をきたす

（投稿者　川崎）

ルーテンバッハー症候群 Lutembacher syndrome

• 二次孔型心房中隔欠損症（ASD）に僧帽弁狭窄症（MS）を合併した病態
• 両疾患合併の初報はCorvisart JN（Jraite des Malandies du Cauer 1814） 
• 仏の内科医Lutembacherが疾患観念を提唱（Arch Mal Coeur 1916;9:237）
• ASDやMSはしばしば単独で存在するが，両者を合併した病態は極めて稀
• 血行動態の特徴はASDが大きいとMSがマスクされ，小さいとMSが目立つ
• ASD＋僧帽弁逆流や肺静脈還流異常も類似動態で同症候群とすること有
• 昔は術前診断が難しかったようであるが現在は心エコー図で容易に診断

参考）心臓 1990;22:1169-73／心臓 1975;7:177-85

（J Cardiovasc Dis Resv 2012;3;179–81）

💁 先天性心疾患に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

アカシジア Akathisia

• 動かずにはいられない強い衝動のため，同一姿勢や立位姿勢の保持が困難な状態．錐体外路症状による静座不能症で，抗精神病薬などの副作用として出現（当院の例はセロトニン症候群の一症状でした）
• 初報および命名はチェコの神経内科医 Ladislav Haškovec (1866 – 1944)である（Revue neurologique, 1902）．その名称は "座っていられない：not＋sitting still" を意味するギリシャ語に由来している
• 原因薬剤の投与開始（多くは開始3日～2週間以内）あるいは増量後に生じる急性アカシジアが最多で，投与開始3か月以上経ってから発現する遅発性アカシジアや中断後に発症する離脱性アカシジアなどもある（下表）

参考）精神神經學雜誌 2010;112:677-9，他

参考）精神神經學雜誌 2010;112:677-9，他

（典型的なアカシジアの症状：Wikipedia）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

胆嚢炎と診断され入院した症例の腹部CT（単純）

💃 仙骨神経根嚢腫（Tarlov cyst）

• 仙椎（特にS2-S3）に多くみられる神経根周囲の硬膜下腔の拡張（下図の赤丸）
• 米国の脳外科医 Tarlov の初報に由来（Arch Neurl Psychiatry 1938;40:1067-74）
• 正確な原因は不明（先天性説や外傷，出産などとの関連性が報告されてはいる）
• 各種画像で偶発見つかることが多い（500例中23例[4.6%]に認め5例に症状あり）
• 疼痛や下肢のしびれ，排尿障害などが出現すれば治療（保存療法 ➜ 手術的加療）

参考）J Spine Res 2021;12:668-71

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎／熊田）

ヘルパンギーナ Herpangina

早朝ERのタイムアウトでの一コマ 💨

• 若い当直医師　「この症例はイレウスだったので消化器内科で入院しました」
• 中堅責任医師　「OK．イレウス菅は入れなかったの？」　
• 若い当直医師　「軽症だったので胃管だけ挿入しました」
• 中堅責任医師　「マーゲンチューブね．OK」　
• 若い当直医師　「次の症例はヘルパンギーナと診断して帰宅してもらいました」
• 中堅責任医師　「おっ，OK」（内心 😅 ヘルパンギーナって何だっけ？）

😶 ヘルパギーナ　Herpangina

• 概要　発熱と口腔粘膜にあらわれる水疱性の発疹を特徴とした急性のウイルス性咽頭炎
• 疫学　患者の年齢は5歳以下が全体の90％以上を占め，我が国では7月頃にピークを形成
• 原因　エンテロウイルス（腸管で増殖するウイルスの総称）のコクサッキーA群が中心
• 発症　2～4日の潜伏期後，突然の発熱 → 咽頭痛（咽頭粘膜に紅暈で囲まれた小水疱）
• 経過　発熱は2～4日間程度でおさまり，それに遅れて粘膜疹も消失する（計7日程度）
• 診断　通常は臨床症状などから診断（口腔内拭い液のPCRやペア血清でも確定は可能）
• 予後　対症療法で通常は良好（熱性けいれんや脱水症の合併有／稀に髄膜炎や心筋炎）

参考）国立感染症研究所，ほか

👾 独り言

• 内科医にとってヘルパンギーナは，聞いたことがあっても実際の患者さんをみたことがない病気の一つかもしれません．ヘルパンギーナの別名は本邦では夏かぜで，英語圏ではmouth blistersです．よって夏に口蓋垂のまわりに多発するアフタを幼児に認めれば，比較的容易に診断が可能だと思います（下写真）．
• 主な感染経路は唾液や便などによる経口・接触・飛沫感染であるため，感染者との接触回避，うがいや手洗い，手指の消毒が必要です．ちなみにヘルパンギーナという不思議な病名は，ギリシャ語のherp（忍び寄る，蛇のような）とラテン語のangina（扁桃周囲膿瘍）が由来だそうです．

（James Heilman, MD - Own work）

（投稿者　川崎）

ICD-10〜ICD-11

• ICD＝International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
• 世界保健機関による『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』（通称：国際疾病分類）
• 異なる国や地域で集計された死亡や疾病のデータの体系的な分析や解釈，比較が可能
• 本邦では1900（明治33）年に導入され，現在は第10版のICD-10（2013年版）➜ 大分類
• 2018年6月に第11版改訂（ICD-11）がリリース（30年ぶりの大改定で現在，和訳作業中）
• 疾病分類が従来の約14,000から18,000に増加（本邦では2022年の発効を予定している）
• ICD-11ではAIを用いたビッグデー タの活用が模索されている（日老医誌 2019;56:242-7）

（投稿者　川崎）

リンパ節転移の新しい診断法： OSNA （ オスナー ） 法

• OSNA＝One-Step Nucleic acid Amplification＝一つの工程で行う直接遺伝子増幅技術のこと
• 確認：センチネル（見張り役）リンパ節＝癌細胞が原発から遊離し最初に到達するリンパ節
• 従来はセンチネルリンパ節生検（通常1から数個）の病理組織像から追加郭清の要否を決定
• OSNA法では専用試薬でリンパ節を可溶化して，遠心分離後の上清から標的mRNAを検出する    
• 専用の遺伝子増幅検出装置に遺伝子増幅試薬が自動で分注され高い簡便性を有す（下図参照）
• 結果は標的mRNA量に応じてリンパ節転移を陰性（－）/ 陽性（＋、＋＋） などと定性判定
• 大阪警察病院の病理医である辻本正彦先生らが開発した（Clin Cancer Res 2007;13:4807-16）
• 適応は画像診断でリンパ節転移が明らかでない乳癌，胃癌，大腸癌，非小細胞肺癌（2,400点）

参照）モダンメディア 2009;55:125-133，他

OSNA （ オスナー ） 法の概略

（モダンメディア 2009;55:125-133）

（投稿者　川崎）

ウツタイン様式 Utstein style

• 院外心肺機能停止症例に対する統一された記録方法（国際的ガイドラインに採用）
• 各種用語に加えて心肺機能停止の記録に欠かせない時間的要素なども厳密に定義
• 目撃者の有無・初期波形・バイスタンダーCPRの有無などで症例を細分化（下図）
• 最終評価項目は1年生存率で，複数地域で救急医療システムの質を比較検討できる

参考）日本救急医学会

（日本語版 - ウツタイン様式）

⛪ おまけ

• ウツタインとはノルウェーの小さな島にある中世（1200年代後半に建設）の修道院．1990年にアメリカ心臓協会やヨーロッパ蘇生会議などの代表者がウツタイン修道院に集まって国際蘇生会議を開いてガイドラインを作成したため，ウツタイン様式（Utstein Style）と呼ばれるようになった．

(Public Domain)

（投稿者　川崎）

日本開発のCa拮抗薬：ジルチアゼム（ヘルベッサー®）

• 商品名は独語の心臓（ヘルツ）とよりよくする（ベッセルン）を組み合せた造語
• 1973年2月に抗狭心症薬として販売が開始され，1982年に高血圧症の効能が追加
• その後，1989年に注射剤, 1991年にカプセル剤, 1996年に小型カプセル剤が追加

参考）IRYO 2007;61:278-9，他

🔮 おまけ

• 風変わりなCa拮抗薬のもう一方の雄としてベラパミル（ワソラン®）が知られています．1962年にドイツで発見され，その強い血管平滑筋の弛緩作用（Vasodilator）からワソラン®と命名されたようです．
• ヘルベッサー®と同様に，初めは冠拡張剤・抗狭心症として販売開始（日本では1965年に錠剤，1985年に注射剤）．そして1993年に頻脈性不整脈（発作性上室性頻拍・発作性心房細動・発作性心房粗動）の適応が追加

参考）日本標準商品分類番号 872129

（投稿者　川崎）

オリオン ORION

• オリオン（ORION）とはOsaka emergency information Research Intelligent Operation Network systemの略
• 大阪府全域において開始された救急隊による病院選定のためのスマートフォンアプリを用いた情報システム
• 2013年1月より開始され2015年1月からは退院転帰までのデータについて前向きなデータ収集も追加された

🚑 3つの傷病者情報によって構成

1. 救急隊員によるスマートフォンアプリ情報：年齢，性別，動態時間（現場到着・傷病者接触・現場出発・病院到着），バイタルサインなど
2. 消防機関による救急活動記録：消防本部名，事故種別，発生年月日，搬送先医療機関の決定までに要した電話回数，ウツタイン情報
3. 医療機関による入力情報：初診診療科，入院診療科，傷病者背景，初診時の診断名（ICD-10），緊急度評価，入院21日後の転帰など

参照）日臨救急医会誌（JJSEM）2019;22:540-50

- ORION システムスマートフォンアプリケーションの概要 -

- ORION システムの概要 -

（いずれも 日臨救急医会誌（JJSEM）2019;22:540-50）

（投稿者　川崎）