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2019-10-20

「心大血管疾患リハビリテーション料」の対象疾患

心不全の心臓リハビリテーション標準プログラム(2017年版)より（6ページを一部改変：平成26年度診療報酬改定）

急性の病態（術後を含む）
  • 狭心症
  • 心筋梗塞
  • 開心術後
  • 大血管疾患（大動脈解離，解離性大動脈瘤，大血管術後）

慢性の疾患
  • 慢性心不全：LVEF≦40%，peakVO2≦80%，BNP≧80pg/mL のいずれかを満たす
  • 末梢動脈閉塞性疾患：間歇性跛行を呈する状態

👶 おまけ
  • 心不全の心臓リハビリ適応にNT-proBNPのカットオフ値は（なぜか）記載されていない．一方，急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）の図6には『NT-proBNP≧400pg/mLまたはBNP≧100pg/mLなら治療対象となる心不全の可能性があるので精査あるいは専門医に紹介』と記載されている．NT-proBNPとBNPの比が4倍であることを考慮すると，心不全に対する心臓リハビリはNT-proBNP≧320pg/mLあたりが妥当かも・・・

関連投稿 🉐

（投稿者　川崎）　
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2019-10-19

心電図クイズ

  • 突然の動悸を自覚してERを受診した妊娠中期の女性　




ATP
（投稿者　川崎）
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2019-10-18

遺伝性血管性浮腫 HAE (hereditary angioedema)

  • 病態　血管透過性の亢進による血管性浮腫をきたす常染色体優性遺伝疾患
  • 機序　C1インヒビター欠損・活性低下よるによりブラジキニンの過剰産生
  • 疫学　有病率は5万人に1人と稀であらゆる年齢で発症しうる（家族歴あり）
  • 特徴　真皮・皮下粘膜下組織の境界不明瞭な非圧痕性浮腫で痒みと伴わない
  • 部位　四肢・顔面（結膜は稀）・腸管・喉頭（致死的）など全身に生じえる
  • 誘因　ストレス，妊娠，月経，薬物など（24時間でピーク／72時間で改善）
  • 診断　C1インヒビター活性測定／除外目的なら血清C4（正常ならほぼ否定）
  • 治療　C1インヒビター著効（エピネフリンや抗ヒスタミン薬は無効が多い）



💋　おまけ
  • クインケ浮腫は血管性浮腫の別名で遺伝性（遺伝性血管性浮腫：HAE）と後天性（特発性，アレルギー性，ACE阻害薬など）に大別できる．命名はドイツの内科医かつ外科医クインケ（Heinrich Irenaeus Quincke: 1842–1922）で，大動脈弁逆流などで認める爪床拍動のクインケ徴候（Quincke's sign）にも名前が残っている．クインケ先生は腰椎穿刺法（Quincke's puncture）も確立している．命名のハットトリックだね！

（投稿者　川崎）
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2019-10-16

QT延長の原因薬剤

＊原因薬剤

・抗不整脈薬：I 群薬（キニジン，プロカインアミド，ジソピラミドなど）
　　　　　　　III 群薬（アミオダロン，ソタロール，ニフェカラントなど）
・向精神薬：フェノチアジン系（クロルプロマジンなど），三環系抗うつ薬など
・抗生物質，抗ウイルス薬：エリスロマイシン，アマンタジンなど
・抗潰瘍薬：H2 受容体拮抗薬（シメチジンなど）
・消化管運動促進薬：シサプリドなど
・抗アレルギー薬：テルフェナジンなど
・脂質異常症治療薬：プロブコールなど
・有機リン中毒

＊薬剤性torsade de pointesの危険因子

・女性
・低K 血症
・徐脈
・最近洞調律化された心房細動例
・心不全
・ジギタリス投与
・薬の血中濃度の上昇（薬物の相互作用による）
・薬物の急速な静注投与
・薬物投与前のQT 延長
・先天性QT 延長症候群
・イオンチャネルの多型性
・重度の低Mg 血症
・QT 延長作用のある薬物の併用

（投稿者　春名）
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🎊 論文

  • 当院の総合診療科と救急科で対応した症例が論文として出版されました
  • 鎖骨下動脈盗血症候群と腹部大動脈瘤の併存で血圧管理に難渋した症例


👴 つぶやき
  • 臨床現場は本例のように悩ましい症例ばかりです．症例報告は貴重な臨床経験を共有するだけでなく，自分たちの行なっている医療を世に問うためでもあります．臨床医の大切な役割である執筆活動を今後も続けていって下さい．

（投稿者　川崎）
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2019-10-15

二峰性拍動　Biphasic pulse

  • 検診で心電図異常を指摘された症例の頸動脈（舌圧子は収縮期に上方に移動）

😶 解説
  • 舌圧子の鋭い上昇（spike）➜ 急峻な衝撃波（percussion wave）
  • その後の小さな隆起（dome）➜ 二峰性拍動（spike and dome型）
  • 同波形は閉塞性肥大型心筋症に特徴的 ➜ 心エコー図で確定診断
（本例の心機図：頸動脈波 👶 各要素の時間的な関連がとても美しい）

おまけ 👅 Pulsus bisferiensはBiphasic pulse（二峰性拍動）の別名です

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2019-10-14

睡眠相後退症候群　DSPS (Delayed sleep-phase syndrome)

  • 慢性的な入眠困難と覚醒困難を特徴とする概日リズム睡眠障害
  • 思春期から青年期に好発して社会生活に不適応・不利益となる
  • 二次的な抑うつ状態やアルコール・薬物乱用を生じることがある
  • 治療は朝の高照度光療法や夜のメラトニン投与（下図APZ）など


  • 反する病態は夕方眠気と早朝覚醒を示す睡眠相前進症候群
  • 英名はAdvanced sleep phase syndrome, ASPS
  • 高齢者に多く原因は加齢に伴う生体リズム周期短縮の疑い
  • 治療は入眠前の高照度光療法による生体リズムの位相後退


（投稿者　川崎）
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2019-10-13

第4相ブロック　Phase-4 block

  • 潜在的自動能細胞で周期延長に伴い拡張期膜電位が浅くなり興奮性が抑制されるため
  • 第4相ブロックの背景には虚血性心疾患や心筋症などの基礎疾患を有することが多い
  • アルゼンチンの循環器内科医 Rosenbaumらが初めて提唱した（Chest 1973;63:666-77）
  • 通常の心拍依存性ブロックは第0相からの脱分極速度の遅延による（Ashman現象など）


心室筋の活動電位 💥
  • 第0相（Phase 0）➜ 脱分極相
  • 第1相（Phase 1）➜ スパイク
  • 第2相（Phase 2）➜ プラトー相
  • 第3相（Phase 3）➜ 再分極相
  • 第4相（Phase 4）➜ 静止電位

（標準的な心筋の活動電位遷移モデル by User:Quasar ）


（投稿者　川崎）
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2019-10-12

3P-MACE

  • MACE＝Major Adverse Cardiovascular Events＝主要心血管イベント
  • 3P-MACE＝3-point MACE（スリーポイントメイスと読むことが多い）
  • MACEや3P-MACEは臨床試験で用いる（複合）エンドポイントの一つ

3P-MACE 💦
  1. 心血管死　Cardiovascular death
  2. 非致死性心筋梗塞　Nonfatal myocardial infarction
  3. 非致死性脳卒中　Nonfatal stroke

🉐 おまけ
  • 循環器疾患の他のエンドポイントには全死亡（all-cause mortality）や心不全入院（hospitalization for heart failure）がある
  • 3P-MACEに不安定狭心症による入院（hospitalization for unstable angina）を加えた4P-MACEなどを用いることもある
  • ランダム化比較試験（RCT：Randomized controlled trial）ではエンドポイントだけではなくて，解析方法にも注目 ➜ 解析　ITT vs PP

（投稿者　川崎）　
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2019-10-11

鉄錆痰　Rusty colored sputum

  • 発熱と呼吸器症状を訴え来院した症例の喀痰




（投稿者　川崎）

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