心尖拍動の収縮期陥凹

慢性左心不全の症例（端座位）

🐦 解説

• 左乳輪の下内側に明瞭な心尖拍動 ➜ 乳輪外側でなく心拡大とは言えず
• 乳輪の上にも僅かに拍動あり ➜ 2肋間以上の拍動で心拡大の可能性あり
• 本例の心尖拍動は脈触知や聴診との組み合わせで収縮期の陥凹と判明
• 陥凹時間は十分に長いため抬起性の拍動（ただし本例に心肥大はなし）

🐳 ひとり言

• 心尖拍動の収縮期陥凹（systolic retraction）は収縮性心膜炎で出現することが有名ですが，臨床現場では稀で固執すると診断を誤ります（自験例）．
• 本例にように通常の左心不全に加えて右心の反映（自験例），肥大型心筋症（自験例），慢性閉塞性肺疾患（自験例）など様々な病態で出現します．
• 代表2疾患は限局した収縮性心膜炎と右室拡大を伴う三尖弁逆流（特に僧帽弁狭窄合併）ですが，健常者にも少しは生じると報告されています（※）．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

三枝病変例での全周性梗塞
Tl/PYP dual SPECT

Kawamata H et al : Asia Ocean J Nucl Med Biol ; 8(1):69-73.;2020

💚 解説

• 70才代男性、呼吸困難感を訴えて来院、心電図は完全右脚ブロック、V3-6でST低下、aVRでわずかにST上昇（下）、CKは1072であった。
• 緊急冠動脈造影では右冠動脈近位部および回旋枝が完全閉塞で、高度狭窄のある左前下行枝から側副路が存在した。
• 種々の状況から引き続きのインターベンションは施行されず、20日後に安定した状況で退院した。
• 第4病日に施行されたPYP/Tlのdual　SPECTでは、Tlは下壁と心尖部が軽度集積低下を示し、左室全周性と右室にPYP集積が認められる。
• 重ね合わせ画像では、PYPは左室の心内膜側と右室に集積している。
• 左室全体の心内膜側および右室の急性心筋梗塞を示すきわめて稀なPYP像である。

👤 ひとり言

• “心内膜下梗塞”は貫壁性梗塞ではないという診断名ではなく、このように全周性心内膜下梗塞と定義された時期があり、診断基準の一つがaVRの上昇であった。
• NSTEMIとSTEMIという分類の前者は心内膜下梗塞との表現もあると思われるが---。
• 現在の心内膜下梗塞の定義は？

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（投稿者　杉原）

健診アレコレ

• 人間ドック（いわゆるドッグ）➜ 身体の健康状態を総合的に細かく評価（法的義務はなく保険適用もなし）
• 定期健康診断（いわゆる健診や定健）➜ 健康状態の概略の確認（会社員は年に１回の義務で個人負担なし）
• 生活習慣病予防健診（いわゆる協会けんぽ）➜ 加入事業所の従業員が補助を利用して受けられる健康診断

🚢 トリビア

• 人間ドックを最初に組織的に行ったのは1954年（昭和29年）の国立東京第一病院（現在の国立国際医療研究センター）
• 「ドック」は船を点検・修理するためのドック（dock）に由来（ただしdockは病院を意味する俗語でもあるそうです）

引用）日本人間ドック学会

（投稿者　川崎）

DWIBS ドゥイブス（背景抑制広範囲拡散強調画像）

• DWIBS ＝ Diffusion-weighted Whole body Imaging with Background body signal suppression の略
• 全身スクリーニングを目的として開発されたMRI撮影法（非造影）で検診分野などで活用されている
• 検査時間も30分程と核医学より短く，DWIがあるためCTの形態診断に加えて腫瘍活性も判定可能
• 東海大学の放射線科医であった高原太郎先生らによって開発された（Radiat Med 2004;22:275-82）

中咽頭癌の頸部リンパ節転移の1例

（頭頸部外科 2021;31:85-9）

（日農医誌 2018;67:516-20）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚 "Locomotive" pulse ”機関車” 脈

CTで偶然，深部静脈血栓を指摘された症例の上腕

😋 解説

1. 上腕動脈の力強い規則正しい拍動を視認
2. 肘部の屈曲に伴って動脈の蛇行が明瞭化
3. 1回拍出量の増加した大脈・速脈を反映
4. 心エコー図で重症の大動脈弁逆流を確認

👶 深掘り

• これは水槌脈（Water-hammer pulse），反跳脈（Bounding pulse），コリガン脈（Corrigan pulse）などと呼ばれています．最近，機関車脈（Locomotive pulse）とも呼ばれていることを知りました．
• 確かに力強い拍動は蒸気機関車のパワーを感じさせます．初めての記載はDr. Toddのようですが（The British Medical Journal Vol. 1, No. 58, Feb. 8, 1862），同論文にはDr. Toddが一体誰なのか記載がありません．
• 論文にDr. Toddと記載するだけで皆が認識できるなんすごいと思います．予想では皮膚科学の大家でロンドン大学の初代教授 Anthony Todd Thomson（1778–1849）ですがミドルネームって変かも？

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（投稿者　川崎）

マッフルディ MAFLD

• MAFLD ＝ metabolic dysfunction associated fatty liver diseaseの略
• 2020年5月のInternational Consensus Panelで提唱された病態（※）
• 飲酒量と独立した代謝異常の観点からみたハイリスクの脂肪肝患者

参考）日消誌 2021;118:805-14

（日消誌 2021;118:805-14）

💁 脂肪肝の関連投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

SGLT2阻害薬の術前中止Preoperative Cessation of SGLT2i

👿 背景

• アメリカ食品医薬品局（Food and Drug Administration: FDA）は予定手術の前にSGLT2阻害薬の中止を推奨しています（※）。
• 具体的にはカナグリフロジン（インボカナ、ヤンセン）、ダパグリフロジン（フォシーガ、アストラゼネカ）、エンパグリフロジン（ジャディアンス、ベーリンガーインゲルハイム、イーライリリー）は手術予定日の少なくとも3日前に、エルツグリフロジン（ステグラトロ、メルク）は手術予定日の少なくとも4日前に中止。 
• そして先日、米国心臓病学会誌（JACC）にもそのことが掲載されました（#️）。その原文とDeepL翻訳ツールで抽出したの日本語訳（一部修正）を掲載します（赤文字部分はこちらで追加）。今後は造影剤検査前のメトホルミンのように，PCIやアブレーション前にルーチンで中止することになりそうでしょうか...

Quick Takes

• Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2)-inhibitors are increasingly being prescribed by cardiovascular clinical teams for patients with heart failure with and without diabetes mellitus.
• The cardiovascular teams should be aware of recent Food and Drug Administration (FDA) advisory warnings for increased incidence of euglycemic diabetic ketoacidosis when SGLT2-inhibitors medications are continued prior to non-cardiac surgeries.
• These warnings have stated that continuing SLGT2-inhibitors preoperatively can lead to poor patient outcomes and increased hospital length of stay.
• When caring for patients being referred for surgery it is important to advise patients to stop their SGLT2-inhibitors 3-4 days prior to surgery to minimize the risk of postoperative ketoacidosis and urinary tract infections.

クイック・テイクス

• 糖尿病の有無にかかわらず、心不全患者に対してSodium-glucose co-transporter 2（SGLT2）阻害薬を処方する心血管系診療チームが増えてきている。
• 心血管系チームは、非心臓手術の前にSGLT2阻害薬を継続投与すると、正常血糖ケトアシドーシスの発生率が増加するという最近の食品医薬品局（FDA）の勧告的警告に注意する必要がある。
• これらの警告は、SLGT2阻害剤を術前に継続投与すると、患者の予後不良や入院期間の延長につながる可能性があることを述べています。
• 手術を受ける患者さんをケアする際には、術後のケトアシドーシスや尿路感染症のリスクを最小限に抑えるために、手術の3～4日前にSGLT2阻害薬の服用を中止するよう患者さんにアドバイスすることが重要です。

（投稿者　川崎）

マバカムテン 💊 Mavacamten

• 心臓特異的ミオシンのクラス初の可逆的阻害剤（経口低分子心臓ミオシン阻害剤）
• 背景：肥大型心筋症（HCM）ではアクチンとミオシンの過剰架橋が過収縮の一因
• NYHAクラス II-IIIの閉塞性HCM成人に対して米国で承認（Drugs 2022;82:1127-35）

EXPLORER-HCM（Lancet 2020;396:759-69）

• マバカムテンによる治療は閉塞性HCM症例の運動能力，左室閉塞の程度，NYHA機能クラス，および健康状態をすべて改善

MAVERICK-HCM（J Am Coll Cardiol 2020;75:2649-60）

• 症候性の非閉塞性HCMを有するほとんどの症例でマバカムテンは忍容性が良好，NT-proBNPおよびcTnIの有意な減少と心筋壁ストレスを改善

レビュー（J Clin Invest 2022;132:e148557）

• ミオシンモジュレーターはさまざまな心筋症の患者を治療するために開発されている新しいクラスの医薬品．β-心筋ミオシン (MYH7) に結合することによって心収縮を活性化 (omecamtiv mecarbil) または阻害 (mavacamten) する．これらの薬物は心臓のミオシンを直接標的として収縮性と心拍出量を調節するため，カルシウムシグナル伝達を変更することなく心不全や不整脈を緩和することを目指している．

💁 肥大型心筋症に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

急性大動脈弁逆流症
Tl/PYP dual SPECT

Y Sato et al. Open journal of clinical and medical case reports 2:1080; 2016

💚 解説

• 40才代男性、突然の呼吸困難感で来院、心電図はaVRとV1以外の誘導でST下降、CKは1108、心エコー図では高度の大動脈弁逆流を示した。
• 冠動脈狭窄のない急性大動脈弁逆流と診断された。
• PYPとTlのdual　SPECTではTlで集積低下はないが、PYPが左室全周性の心内膜測に集積し、全周性の心内膜下梗塞と考えられる。
• きわめてめずらしい心内膜下梗塞の画像所見と言える。
• 左室拡張末期圧の急激な上昇と冠灌流圧の減少が発症機序と推定される。

👤 ひとり言

• 約30年前にValsalva洞破裂による急性大動脈弁逆流の症例の主治医になった。 
• 心臓カテーテル検査で圧波形はこれが左室圧かと思うような不思議な波形で、左室拡張末期圧は50mmHgくらい（？）であったと記憶する。

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（投稿者　杉原）

郡市区等 ぐんしくとう

😎 最近，耳にするようになった言葉

• 例えば大阪府内の郡市区等医師会の一覧（実際の表）などと用いる（おそらく医師会限定の接頭語）
• 等には群・市・区以外の地名などがある（大阪の例：東大阪市は布施，枚岡，河内の3医師会がある）

💁 ”最近知ったこと”の過去投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

非理法権天（ひりほうけんてん）

👲 儒教に基づく教え（下にあるほど優位）

1. 非＝無理 ➜ 道理の通らぬこと
2. 理＝道理 ➜ 道義的な規範
3. 法＝法式 ➜ 明文化された法令
4. 権＝権威 ➜ 権力者の威光
5. 天＝天道 ➜ 全てに超越

😐 追加コメント

• 先日の講演で初めて耳にしました．「権力者（行政）が定めた法令が，医師が想う道理より重視され臨床現場で困ることがある」という意味で述べられたと個人的には解釈しました．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

慢性左不全の症例：坂道で息切れあり

🍩 解説

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動は視認できない（中心静脈圧の高度上昇なし）
• 吸気負荷で二峰性の陥凹が出現（静脈圧は中等度上昇：目安は9-14cm水柱）
• 吸気負荷の中止で拍動は消失するが，左上肢の挙上で拍動が再度出現（矢印）

😗 独り言

• 慢性期心疾患の病態評価には負荷検査が必要です（例えば負荷心電図，負荷心エコー図，負荷シンチグラフィ）．最近では心臓カテーテル検査中にも負荷を行なっています（冠血流予備能比FFRなど）．
• もちろん頸静脈評価にも負荷を適応できます（当院の研究：6分間歩行負荷や吸気負荷）．前負荷を増やす方法は多数ありますが（蹲踞姿勢や下肢挙上，肝圧迫など），本例のように上肢挙上も簡便です．
• 個人的な経験からは左側のみの挙上がいいと思います．右側挙上あるいは両側挙上（前負荷が倍増）では，あたりまえですが右内頸静脈の視認（特に鎖骨上窩の僅かな陥凹出現の判定）が難しくなります．

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（投稿者　川崎）

HER-SYS ハーシス

• 新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム：HEalth center Real-time information-sharing SYStem on COVID-19の略
• 厚生労働省が保健所等の業務負担軽減および関係者間の情報共有・把握の迅速化を図るために開発して2020年５月末から運用されている
• 自宅療養者はスマホ等から簡単に報告でき，入力された情報は管轄している保健所へ反映・共有されるため適切なフォローが可能（下図）

（厚生労働省 HER-SYSの概要）

📌 発生届における主な記載項目

1. 患者の氏名等
2. 診断分類（確定患者/疑似症等）
3. 症状（発熱、咳、肺炎像等）
4. 診断方法（検体採取日、結果等）
5. 診断日
6. 発病日
7. 感染経路
8. 感染地域
9. 届出時点の入院の有無 等

💁 コロナの関連投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

トロアジェ徴候 Troisier's sign

• 左鎖骨上のリンパ節（Virchow’s node）の腫脹で，腹腔内の悪性疾患（特に胃がん）を示唆する
• 機序は腹腔リンパ液は胸管を介し左総頸動脈・鎖骨下動脈の合流部に注ぎ血液循環と混じるため
• 由来は仏の病理学者 Troisier CE（1844-1919）の報告（Arch Gen Med 1889;1:129–38 & 297–309）

消化器系腺癌の転移からトロアジェ徴候を示した1例

（N Engl J Med 2007; 357:282）

💁 癌の転移に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

経皮酸素分圧（tcpO2）測定装置

• 四肢の微小循環を測定･評価する経皮モニタリング
• 特に高度慢性下肢虚血（CLTI）評価に有用である
• 経皮酸素分圧（tcpO₂）＜30 mmHgで虚血示唆
• 創傷治癒に必要な酸素分圧は最低40 mmHg以上
• 保険収載あり（1日につき100点，3月に一回限）
• 本邦は皮膚還流圧測定（SPP）が多用されている
• 凡そ目安はtcpO₂ 30 mmHg ≒ SPP 40 mmHg

（経皮的患者モニター PeriFlux 6000）

🌀 測定原理

• 皮膚表面に貼られたセンサーの加熱素子によって皮膚を加温 ➜ 皮膚表面の毛細血管が動脈化し皮膚を通して酸素と二酸化炭素が皮膚表面に拡散 ➜ 皮膚表面に拡散された酸素及び二酸化炭素分子がセンサー表面に被われている膜を通過して電解液中に拡散 ➜ 電気化学的に経皮的酸素分圧及び二酸化炭素分圧を測定

参考）経皮血中ガス分析装置：36346000

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

大動脈弁狭窄症
Tl/Tc-99m-PYP　dual　SPECTおよび緊急冠動脈造影とその時の左室・大動脈圧波形

Yamano T et el. Clin Nucl Med. 2008;33:416-418

💚 解説

• 心電図では広範囲の誘導でST低下があり、CKが1800程度であった。
• 緊急冠動脈造影では有意狭窄なく（中）、圧較差60mmHgの大動脈弁狭窄症があった（下）。
• 第4病日に施行したTl/PYP dual SPECTでは、Tlに集積低下はないが、PYPは左室全周性に集積があり（上）、Tlと併せ考えると、左室全周性の心内膜下梗塞と考えられる。
• Tlの項で述べた心内膜下虚血を生じる病態に、発熱などの心筋酸素需要の増加する状況が続き、梗塞に至ったことを推定するが、発症機序は不明である。

👤 ひとり言

• 大動脈弁狭窄症にトランスサイレチン型心アミロイドーシスが合併する例もあるとの報告がある。
• ともに高齢者に多いことを考えると、両者の合併を考慮する必要がある症例は増加すると予想される。
• 本例の報告者によると、その後1年後にPYPでfollowしたところ、うっすら心筋に集積していた（？）とのことである（その画像はない）。

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（投稿者　杉原）

pH モニタリング

👺 実際の方法

1. 検査（プローベ挿入）前の4時間ほどは食事や飲水を回避
2. pHモニタープローベを透視下で鼻から食道に挿入し固定
3. 測定器を携行中の生活（身体活動や食事など）は通常通り
4. 24時間後にプローベを抜去しでｐHの24時間変動を記録
5. pH 4以下の時間が5％以上であれば胃食道逆流症と診断

（日消誌 2019;116:801-8）

👹 追加コメント

• わが国においても保険診療下で行うことができます（令和4年診療報酬点数表で2000点／関連物品費用を含む）．しかし24時間経鼻的にカテーテルを挿管していることが苦痛であり，臨床現場にあまり（全く？）普及はしていないと思われます．
• 食道壁に装着してワイヤレスで外部の受信機に信号を送る無線式pHモニタリング機器も開発されています（BRAVO®）．しかし装着時の器具トラブル，センサー 1個数万円というコスト，自然脱落後の憩室にトラップなど問題もあり認可には至っていないようです（※）．

（投稿者　川崎）

ソトス症候群 The Sotos symdrome

• 概要　NSD1遺伝子（5番染色体長腕）の機能異常（欠失または変異）による先天異常
• 名前　米国の内科医 Juan F. Sotos らの報告に由来（N Engl J Med 1964;271:109-16）
• 症状　大頭や特異顔貌（下図），てんかん，発達遅延＋心疾患，尿路異常、側彎など
• 疫学　頻度は1〜２万人に１人で人種差や性差はないと思われる（本邦では約2,500人）
• 治療　根治的療法はなく対症療法を行う（てんかんへの薬物療法や心疾患の手術など）
• 遺伝　患児の弟妹がソトス症候群は稀で，患児の子供ではソトス症候群の確率が約50％
• 予後　短命とは言えない（主に心疾患や腎疾患，難治性てんかんによって規定される）

参考）難病センター ソトス症候群

Sotos syndromeの8症例（症例hはWeaver syndromesも合併）

(Eur J Hum Genet 2003;11:858-65)

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚：頸静脈と頸動脈の組み合わせ

消化器系の悪性腫瘍の術後症例

💛 解説

• 座位の頸部に周期的な拍動(動画の矢印) ➜ 触診で動脈性＝コリガン脈
• 内頸静脈の拍動なし ➜ 中心静脈圧の高度(目安 >15cm水柱)上昇なし
• しかし吸気時や深吸気保持中には鎖骨上窩に陥凹性拍動(動画中の＊)
• 大動脈弁逆流があり，なんとか代償されている慢性心不全状態と予想
• 実際に心エコー図で中等度の大動脈弁逆流症があり，BNP値は200台

💜 ひとり言

• 頸部の動脈と静脈の組み合わせから，基礎心疾患とその重症度を判定できることがあります．つまり頸動脈拍動から大動脈弁疾患（逆流あるいは狭窄）や閉塞性肥大型心筋症を疑い，頸静脈拍動から心不全の有無や重症度を判定することができます．
• この動脈と静脈の共演は今まで何度か報告してきました（自験例1・自験例2・自験例3）．しかし目立つ方に気を取られ両者を同時に認識することは稀でしたが（個人的にはスマホの動画を見直し後で気づく），今回は診察室で診断できました 😀

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（投稿者　川崎）

さすが専門家！

🚑 臨床現場

• 体幹中心に多形性の発疹が多発して掻痒感を訴える高齢者
• 他院でアレルギー性薬疹と診断されステロイドの内服開始
• 皮膚の所見を見た皮膚科の先生は一目で体部白癬と診断！

🌟 教えていただいたポイント

• 辺縁が環状に赤く盛り上がり逆に内側は一見治癒してているように見える
• 患者さん自ら申告しないことが多いが股部白癬の有無を確認（本例もあり）

（Med Mycol J 2011;52:177-81）

💁 白癬に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

最近「ヘェ〜」って思ったこと 😉

• 伝染性単核球症などで有名な異型リンパ球は，感染したリンパ球ではなくで活性化したT細胞
• 心不全の Nohria-Stevenson分類 での wet-cold は，まず cold から治す
• 心不全の低還流は末梢の冷感で評価可能．ただし急性期はカテコラミンで末梢が締まっているだけのことがあるから要注意．慢性期の末梢冷感は信頼できる．
• 重症の大動脈弁狭窄ではⅡ音が減弱するが（※），二尖弁は例外．Ⅱ音肺動脈成分の誤認にも要注意
• 閉塞性肥大型心筋症では，非閉塞性と比較して心臓MRでの遅延造影の頻度や割合が少ない（よって収縮が保たれ流出路狭窄が生じやすい！？）
• 収縮力の低下した心不全（HFrEF）の Fantastic four（推奨4剤）は4週間内に導入（増量は後でもOK）
• メトホルミンの乳酸アシドーシスは，造影剤とメトホルミンの相互作用ではなくて，造影剤腎症（contrast induced nephropathy：CIN）に伴うメトホルミンの濃度上昇が誘因

（投稿者　川崎）

呼気CO2測定装置：カプノメータ Capnometer

• 呼気中の二酸化炭素分圧からPaCO₂を推測する生体モニター（正常値は35～45 mmHg）
• 手術室で頻用されているが近年，非挿管での呼吸モニターとしても関心が高まっている
• 呼吸の評価は酸素化（パルスオキシメータ）と換気状態（カプノメータ）の両方で評価

参考）日臨麻会誌 2016;36:637-45

•  非侵襲な連続モニターであるが経皮的に使用できない点が少し不便
• しかしカプノメータは無呼吸の発生を最も早く感知できると思われる

（EMMAチラシ_事故抜管対処）

💁 呼吸管理に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

左房梗塞？
急性心筋梗塞発症4日目（A）と14日目（B）のHMDP
シンチグラムplanar像（上）とFirst Pass（下）

💚 解説

• 二度の心筋梗塞の既往があり、EF20%の60才代男性が胸痛を訴え、CKの上昇があり、第4病日にHMDPの検査がなされた（PCI治療がなされない時代）。
• 明らかなHMDPの集積が認められるが、胸骨、肋骨との関係からは通常より位置が高いように思われる。
• 集積位置を同定するため、左前斜位像を撮像後、被検者とガンマカメラの位置を固定したまま、少量のパーテクネテートのボーラス投与によるFirst Passを撮像した。
• HMDPの集積部位とパーテクネテートの通過状態から、集積部位は左房と推定した。
• 第14病日の再検でHMDPの集積が消失していることから、急性心筋梗塞の像であることを確認した。

👤 ひとり言

• 高い位置にあるHMDPの集積部位を瞬間的に左房と思った。
• 何とかそれにせまれないかと考え、技師さんに少量ならと許可を得、パーテクネテートを使用したFirst Passを施行した。冠動脈造影からは左房梗塞を確認する所見は得られなかったが---
• 心房にも梗塞はあり、右房に多いとされる。
• 心電図のPTa上昇による心房梗塞の診断はBrugadaの本にも記載がある。
• この画像はSPECTの撮れない時代に経験したものであるが、SPECTのルーチンの垂直長軸、水平長軸、短軸の各像では心房のことは意識されていない。
• 心房梗塞を見つける努力が必要であることをレジデントには言い続けている。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

”見落とされやすい”せん妄

• せん妄とは「身体的原因や薬剤原因によって急性に出現する意識・注意・知覚の障害であり，その症状には変動性がある」と定義されています．
• 先日，おとなしくなるせん妄があることを知りました．この見落とされやすい低活動型せん妄の頻度は，せん妄全体の30％にも及ぶようです.

せん妄の分類 （がん患者におけるせん妄ガイドライン2019年版より）

過活動型せん妄 ➜ 24時間以内に以下のうち2項目以上の症状（せん妄発症前より認める症状ではない）が認められた場合

• 運動活動性の量的増加
• 活動性の制御喪失
• 不穏 
• 徘徊

低活動型せん妄 ➜ 24時間以内に以下のうち2項目以上の症状（せん妄発症前より認める症状ではない）が認められた場合（活動量の低下または行動速度の低下は必須）

• 活動量の低下
• 行動速度の低下
• 状況認識の低下
• 会話量の低下
• 会話速度の低下
• 無気力 
• 覚醒の低下／引きこもり

混合型 ➜ 24時間以内に，過活動型ならびに低活動型両方の症状が認められた場合

（投稿者　川崎）

呼吸困難感の発生機序：中枢-末梢ミスマッチ説

中枢からの運動出力と神経受容器からの求心性入力に乖離があれば呼吸困難感が生じるという説

（Jpn J Rehabil Med 2017;54:936-40）

呼吸困難発生に関与する受容器

1．化学受容器

• 延髄の中枢化学受容器は，血液中のCO₂上昇によって刺激される
• 総頚動脈分岐部の末梢の化学受容器：低酸素によって強く刺激される

2．迷走神経受容器

• 気道や肺には多くの受容器（肺イリタント受容器，C線維受容器，肺伸展受容器など）
• 肺イリタント受容器はC線維受容器＝機械＆化学刺激（ヒスタミン，ブラディキニン，プロスタグランディンなど）
• 呼吸困難感の発生・増悪に関与する受容器と，逆にその緩和に関与する受容器が混在

3．胸壁（筋・腱）受容器

• 胸壁の呼吸筋や腱の内部には筋紡錘のような神経受容器が存在
• 例：胸壁に振動刺激を加えると部位や方法で呼吸困難感が増悪または緩和

4．上気道受容器

• 鼻腔から喉頭に至る上気道には，圧や気流，機械的あるいは化学的刺激を感受できる受容器が存在
• 例：冷風を顔面に送風したりメントールを吸入すると呼吸困難感が緩和（三叉神経などを介す）

参考）Jpn J Rehabil Med 2017;54:936-40

👹 おまけ

• 英語の息切れ”dyspnea”はラテン語の”dyspnoea”やギリシャ語の”dyspnoia”に由来すると考えられ，紀元1世紀にAulus Cornelius Celsusによって執筆されたローマの医書「De Medicina」にすでに使われているそうです．
• 息切れの機序は疾患によって大きく異なると考えられます．例えば心不全ならO₂低下に対する末梢化学受容器の反応で，COPDなら胸壁（筋・腱）受容器およびCO₂上昇による中枢化学受容器の反応が主と思われます．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚：端座位の心尖拍動から…

弁膜症による慢性左心不全の評価目的で当院を紹介受診した症例

🐤 解説

• 端座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左外側へ偏位 ➜ 心拡大の疑い
• 乳輪下の心尖拍動は2肋間以上で観察可能（本例は3肋間）➜ 心拡大
• 拍動は抬起性で吸気保持で少し明瞭化（ただ呼気保持でも観察可能）
• 本例は胸部X線で心胸郭比は増加して，心エコー図で遠心性肥大あり

🐦 つぶやき

• 心窩部にも拍動があり右室の反映と考えられます．よく見ると乳輪下の拍動（左室拍動）よりも右室拍動が少し遅れています（通常でも左室収縮は右室収縮に僅かに先行）．
• 吸気時には左室ー右室のタイムラグが拡大しているようです．おそらく吸気に伴う静脈還流の増加で右室の前負荷が増えて，収縮開始が少し遅延するのかな〜と考えます．
• さらに吸気時に心拍数（拍動数）が低下しています．バルサルバ負荷で胸腔内圧が上昇すると心拍数は低下しますが，本例では吸気保持早期から心拍数の低下が目立ちます．
• 吸気時（肺に酸素が多い時）には通常，心拍数が上昇します（より多くの酸素を血中に取り込むため）．圧受容体を介する反応ですが，心不全例ではしばしば障害されています．

（JPN J ELECTROCARDIOLOGY 1994;14:107-1）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

クリンダマイシン

用法用量（成人）

【筋肉内注射】

1日600～1200mgを2～4回に分けて筋肉内注射する。なお、症状により適宜増減する。

【点滴静脈内注射】

1日600～1200mgを2～4回に分けて点滴静注する。

なお、難治性又は重症感染症には症状に応じて、1日2400mgまで増量し、2～4回に分けて投与する。

 

血中濃度

【健康成人における検討（600mg）】

適用上の注意

【筋肉内投与】

1.やむを得ない場合にのみ必要最小限に行うこと。同一部位への反復注射は行わないこと。

2.神経走行部位を避けること。

3.注射針を刺入したとき、激痛を訴えたり血液の逆流をみた場合は直ちに針を抜き、部位を変えて注射すること。

【点滴静脈内投与】

　心停止を来すおそれがあるので、急速静注は行わないこと。

 （参考：ダラシンⓇS注射液インタビューフォーム）

（投稿者　小森）

セルブロック Cell-blocks

• 細胞検体を様々な方法（下表）で固形化した後，パラフィン等で包埋し作製した細胞診標本
• 組織構築の判断や特殊染色（免疫染色など）の追加も容易で通常の細胞診標本よりも優れる
• 問題は作製に器具や試薬等を要すなど手間とコストがかかり，微量検体には使用できない等

参考）J Jpn Soc Clin Cytol 2012;51:235-40

（医学検査 2015;64:196-201） 

実例 💙 心嚢液細胞診
　a：細胞診標本 ➜ 大型細胞集塊が出現していたが重積が著しく詳細な観察は困難
　b~d：セルブロック標本（＋免疫染色） ➜ 腺管構造が明瞭で最終的に腺癌と判定

（医学検査 2015;64:196-201）

（投稿者　川崎）

ポワッサン ウイルス Powassan virus: POWV

• マダニによって伝染するフラビウイルスで北アメリカと極東ロシア等で検出（下図）
• カナダのオンタリオ州の町ポワッサンに由来（脳炎で死亡した少年から検出）(※)
• 感染1〜3週間後に発熱や頭痛，嘔気などが出現し，徐々に進行（麻痺や錯乱など）
• 治療は対症療法のみで承認されたワクチンや抗ウイルス薬なし（予防はダニを回避）
• 予後は脳炎を発症例の約10%は致命的で，生存しても半分に永続的な後遺症が残る

参考）Clin Microbiol Rev 2018;32:e00106-17，他

(Clin Microbiol Rev 2018;32:e00106-17)

💁 ダニに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Rachitic Rosary くる病念珠

• Rachitic（発音：rəkítik）くる病の／Rosary（発音：róuzəri）宗教の数珠（じゅず）
• Ca欠乏による石灰化欠如と肋軟骨関節軟骨の過成長で，肋骨骨幹端が増大した状態
• くる病や骨軟化症，副甲状腺機能低下症などで出現して，肋骨念珠とも呼称される

（Tweet by Dr. Mo @DrMoIbrahim） 

👿 頭の整理

1. なんらかの代謝異常によって発症した骨の石灰化障害のうち，成長軟骨帯閉鎖以前に発症するもの（つまり小児）をくる病（rickets），骨端線閉鎖が完了した後の病態（つまり大人）を骨軟化症（osteomalacia）と呼んでいる．
2. ①ビタミンD欠乏性（摂取 or 日光不足），②ビタミンD依存性（遺伝性：1型＝腎臓でビタミンD活性化の酵素異常／2型＝ビタミンDの受容体異常），③低リン血症性（摂取不足，腸での吸収不足，腎臓での再吸収不足，血中から骨や細胞への過剰移動）に大別
3. 英名 rickets の語源はギリシャ語の背骨を意味する rhakhis に由来している．一方，芳名のくる病は，背中が曲がる状態を表す漢字の佝僂または痀瘻からきているらしい．洋の東西を問わず背中に由来している点は興味深い．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

右室梗塞
PCIに成功した急性心筋梗塞症のTl/PYP dual SPECT

💚 解説

• 右冠動脈近位部閉塞による急性心筋梗塞でPCIに成功した。 
• 第4病日に施行されたTl/PYP dual SPECTである。
• 上からTl、PYP、重ね合わせ画像である。
• Tlでは下壁に軽度集積低下があり、PYPでは下壁はわずかな集積で、右室が明瞭に描出されている。
• 右室単独梗塞に近く、右室拡大も認められる。 右室梗塞の診断に以前は血行動態指標が用いられたが、最近では重症でない限りS-Gカテーテルを入れることはない。
• 右室梗塞の診断基準にV3R4RのST上昇、心エコーによる右室のakinesisまたはdyskinesisの検出が推奨されている。

👤 ひとり言

• 急性心筋梗塞でPCIに成功した症例にPYPの検査が必要かとの意見もあるが、右室梗塞の診断に関してのPYPの右室描出は魅力的である。

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（投稿者　杉原）

ドナベディアン・モデル Donabedian model

医療の質は3側面ー構造（structure），過程（process），結果（outcome）ーから評価できるという考え．アルメニア人の Avedis Donabedian (1919～2000) が1966年に提唱（※）

1. ストラクチャー ➜ 施設，医療機器，さまざまな専門性を持った医療スタッフの数
2. プロセス ➜ 実際に行われた医療の内容（検査，薬物治療，手術など）
3. アウトカム ➜ 実際に行われた医療の結果（生存率，死亡率，苦痛の程度，身体機能の障害，満足度，医療費など）

参考）日本内科学会雑誌 2008;97:88-93

👾 おまけ

• 上記のストラクチャー，プロセス，アウトカムを表す数値は臨床指標（Clinical Indicator）と呼ばれているようです．一方，最近耳にすることが多くなったQI（Quality Indicator：質指標）は，エビデンスに基づいた医療と臨床現場での差異（Evidence practice Gap）を知る指標で，主としてドナベディアン・モデルのプロセスに関わる指標だそうです．

参考）日本内科学会雑誌 2008;97:88-93

（投稿者　川崎）