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2019-09-02

高度肥満

  • 高度肥満（BMI＞60）の症例が呼吸困難感でER室に搬入された

💁 現場
  • 酸素飽和度は低下し心不全も鑑別に含まれるが頼みの頸静脈は評価不能
  • 心音は聴診できずベットサイド心エコー図で心臓の描出も困難であった
  • BNPは100 pg/ml（ただし高度肥満例のBNPは低値になり要注意：参照）
 ➜ 最終的に肥満低換気症候群 OHSと診断（心不全ではないと判断）

👻 独り言
  • 本例では上肢より下肢の収縮期血圧が100mmHgほど高値でした（＝ヒル徴候 Hill’s sign 陽性）．脂肪組織は血管床が豊富であるため肥満低換気症候群 OHSに生じた心不全は高心拍出状態になるようです（Am J Med 1976;60:645-53）．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

☆ 関連投稿

（投稿者　川崎）
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2019-03-28

防風通聖散

防風通聖散は、体力の充実した卒中体質者の便秘や肥満症、動悸や肩こりなどの高血圧随伴症状に使用される。皮下脂肪だけでなく内臓脂肪を燃やし、生活習慣病の発病を防ぐとともに、基礎代謝量を上げる。

・肥満を伴う高血圧症患者の体重、BMIの低下が認められた。（多施設共同無作為群間比較試験）
Azushima K, et al. Atherosclerosis. 2015, 240, p.297

・耐糖能異常を有する肥満女性患者のウエスト周囲径、BMIを低下させ、腹部内臓脂肪を減少させた。
・HOMA-IRを改善し、インスリンAUC120を低下させた。
Yoshida T, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2004, 31, p.614

・内臓脂肪型肥満の代謝異常マウスの体重、摂食量、拡張期血圧を低下させた。
Azushima K, et al. PLOS ONE. 2013, 8(10), p.1

・MSG肥満マウスの体重増加が抑制された。
Yoshida T, et al. Int J Obes. 1995, 19, p.717

（投稿者　小森）
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2019-07-02

BNP値 vs 肥満

臨床研究より（J Am Coll Cardiol 2006;47:85–90）
  • 対象　収縮不全（左室駆出率40%以下）を伴う急性心不全316例（平均53歳）
  • 方法　BMIでlean (＜25), overweight (25〜29.9), obese (≧30) に三分類
  • 結果　肥満症例では心不全があってもBNPは低値になりやすい（下図を参照）



推測されるメカニズム 🐹


🉐 過去の投稿

（投稿者　川崎）
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2019-07-01

肥満低換気症候群 OHS

  • OHS＝obesity hypoventilation syndrome／旧名はPickwick症候群
  • 睡眠時無呼吸に高度の肥満と肺胞低換気（PaCO2上昇）を伴う病態
  • 治療方針は減量＋CPAPで必要に応じnasal BiPAPやAuto–CPAPを考慮


👽 肥満低換気症候群OHSは心不全を伴うことが稀ではない
  • 低酸素やアシドーシス ➜ 肺血管攣縮による肺血管性高血圧 ➜ 右心不全
  • CO2ナルコーシスによる急激な呼吸性アシドーシス ➜ 心筋収縮性の低下
  • 気道閉塞に伴う努力呼吸 ➜ 胸腔内圧の異常低下 ➜ 静脈還流の過度な増加
  • 無呼吸に伴う交感神経活性上昇 ➜ 体血圧と肺動脈圧の上昇 ➜ 後負荷増大
  • 炎症性サイトカインの上昇や凝固系の活性化 ➜ 心筋細胞の慢性的な障害

OHSによる心不全の臨床経過の1例（心臓 2010;42:1466-73）

👻 独り言

当院で経験した症例では上肢より下肢の収縮期血圧が100mmHgほど高値でした（＝ヒル徴候 Hill’s sign 陽性）．脂肪組織は血管床が豊富であるため肥満低換気症候群OHSに生じた心不全は高心拍出状態になるようです（Am J Med 1976;60:645-53）．

（投稿者　川崎）
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2021-05-12

食欲抑制薬 サノレックス（マジンドール®）

日本で唯一保険収載されている食欲抑制薬で，保険適応となるのは「肥満度+70%以上」または「BMI 35以上」の患者で投与の限度は3週間以内．交感神経を刺激する作用があるため禁忌も多くて使うのは悩ましい限りです．製造元である富士フィルムの説明ページ ➜ コチラ

🏃 おまけ 
  • 調べていくうちに「アンフェタミンの類似構造だ」という記述がありました．スタンフォードで睡眠研究所にいたこともあって「となると、ナルコレプシーの治療にも使えるのでは？」と思って文献を探してみると、古くからナルコの治療薬として注目されていたようです（※）．そこで「副作用」として食欲減退が書かれており、食欲抑制に効果があることがうかがえます（※）．ナルコレプシーに限らず、薬物耐性のある過眠症にも効果がある文献もありました．
  • 話を元に戻しますが，日本でも古くから痩せるための薬としては考えられていたみたいです（※）．ここでconclusionとして書かれているのは，「別の病気に繋がるような異常な肥満の是正」だけでなく「体重減少のモチベーション維持」や「超低カロリー食を行ったあとの体重の維持」というように，マジンドール®のみに頼り切った治療では病的肥満の是正は望めないのだろう，と考えられます．

💁 肥満に関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者　土橋）
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2019-08-07

Dynapenia ≠ Sarcopenia


ただし欧州ワーキンググループ（EWGSOP）やアジアワーキンググループ（AWGS）は，加齢に伴う筋量（四肢筋量）の減少，筋力（握力）ならびに身体機能（歩行能力）の低下を用いて複合的にsarcopeniaを定義することを提案している（体力科学 2016;65:491-501）．

おまけ 💨
  • サルコペニアと肥満を合併したサルコペニア肥満（Sarcopenic obesity／低筋肉型肥満）は，要介護状態・歩行障害・転倒・骨密度低下・低栄養・インスリン抵抗性・拡張期高血などのリスクが単なる肥満やサルコペニアよりも高いことが知られている（日老医誌 2012;49:210―3）．

🉐 関連投稿

（投稿者　川崎）
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2018-08-27

肥満心筋症　Obesity cardiomyopathy

  • 高度肥満に伴ない心筋細胞に脂肪が蓄積して心機能障害を呈した病態
  • 初報は米国の内科医J Alexander（Prog Cardiovasc Dis 1985;27:325-34）
  • Nature Reviews Cardiologyでも取り上げられている（2007;4:480–90）

機序として過剰脂肪の心筋毒性，インスリン抵抗性，RAA系や交感神経系などの神経液性因子の亢進などによる左室リモデリングが推定されている．そこに循環血液量の増加，心拍出量の増加，高血圧，肺高血圧，心機能の低下などが加わり心不全を発症すると思われる．

🚫 目安は135kg超の高度肥満が少なくとも10年以上続いた時

参考にした典型的な症例報告 ➜ 心臓 2014;46:1360-6

（投稿者　川﨑）
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2017-04-07

Kounis syndrome

肥満細胞の活性化により種々のアレルギー症状と急性冠症候群が同時に惹起された状態
初めて報告したギリシャの循環器医Nicholas G Kounisに由来　Br J Clin Pract. 1991;45:121-128

正確な発音はコチラ　⇒　How To Pronounce Kounis　（日本語ではコーニスでいいような・・・）

要約
  • 原因：ヒスタミンや中性プロテアーゼ，アラキドン酸生成物，血小板活性化因子，種々のサイトカインやケモカインなど
  • 分類：タイプ1　冠動脈に動脈硬化なし＋冠攣縮，タイプ2　冠動脈に動脈硬化あり＋冠攣縮あるいは冠動脈プラークのびらんまたは破裂，タイプ3　血栓が関与し冠動脈の吸引物に好酸球と肥満細胞が存在
  • 治療：抗ヒスタミン薬やステロイド，肥満細胞安定化薬＋通常の虚血性心疾患治療

注意点　通常アナフィラキシー例ではアドレナリン（エピネフリン，ボスミン）を用いるが，Kounis症候群では急性冠症候群が悪化する可能性がある

（投稿者　川崎）
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2017-02-22

肥満とBNP

Brain or B-type natriuretic peptide (BNP)は心不全のバイオマーカー
ただしBNPはbody mass index (BMI)と有意な逆相関を示すことに注意が必要
　⇒　肥満例では心不全があるにもかかわらずBNP値が比較的低値を示すことがある



おまけ　心不全なのにBNPが低値になる他の病態はコチラ

（投稿者　川崎）
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2017-08-09

PCOS（ピーコス）

PCOS＝polycystic ovary syndrome／邦名は多嚢胞性卵巣症候群
排卵過程の阻害によって生じた多数の卵巣内卵胞に起因する病態

若い女性に多いが原因は十分には解明されていない
症状　月経不順や無月経，不妊，肥満，多毛，ニキビ，声の低音化，陰核肥大
治療　肥満の改善，メトフォルミン，ホルモン療法，腹腔鏡下卵巣焼灼術など


（投稿者　川崎）
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2019-01-13

modified BMI (mBMI)

修正ボディマス指数＝Body Mass Index (BMI) (kg/m2) × serum albumin (g/L)
BMIと比較して水分貯留を反映するためより正確な栄養指標と考えられている

復習　BMI＝ボディマス指数＝体重 (kg) ÷ 身長 (m) ÷ 身長 (m)
  • WHO ➜ ~18.5 underweight／18.5~25 healthy weight／25~30 overweight／30~ obese
  • 日本肥満学会 ➜ ~18.5 低体重（痩せ型）／18.5~25 標準体重／25~ 肥満

mBMIはアミロイドーシスでは予後予測に有用（Liver Transpl 2002;8:787-94）
しかし特定の疾患以外では，必ずしもその有用性は確立されていない（ようです）
下記はICUに入室した6169例の予後検討（cBMIが従来のBMI／mBMIが修正BMI）


（投稿者　川崎）
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2026-03-10

特発性頭蓋内圧亢進症　Idiopathic intracranial hypertension

  • 頭蓋内に腫瘍や血管病変，水頭症などを伴わずに頭蓋内圧が亢進した病態
  • 一般人口10万人当たり年0.5～2.02人の発症で妊娠可能の肥満女性に多い
  • 症状は頭痛（排便や臥位，前屈などで悪化）や嘔気，視神経乳頭浮腫など
  • 原因不明（代謝障害や静脈還流障害，髄液吸収障害などが提唱されている）
  • 鑑別は血管障害や悪性腫瘍，感染症，代謝障害，中毒，内分泌，薬物乱用
  • 治療は肥満なら体重減少を指導（Body mass indexと頭蓋内圧はほぼ比例）
  • 薬物はアセタゾラミド（グリセオールや五苓散の明らかなエビデンスなし）
  • 外科的治療は髄液シャント手術や視力障害出現例では視神経管開放術など


「特発性頭蓋内圧亢進症を説明する一枚の画像」に対するAIの回答（←漢字が変）

「Idiopathic intracranial hypertensionを説明する一枚の画像」に対するAIの回答

👉 AI（人工知能）に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄から選択可能）

（投稿者　川崎）
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2026-07-21

奇脈（Pulsus Paradoxus）の生理学

📧 N Engl J Med 2026;394:2487 に掲載されたレターより
  • 奇脈は吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する現象と定義され、しばしば重篤な疾患を疑う手がかりである。収縮性心膜炎や心タンポナーデといった心疾患との関連でよく知られているが、喘息やCOPDなどの肺疾患でも見られる。
  • その機序として、吸気時の全身静脈還流増加、肺血管系への血液プーリング、心室間相互依存性、胸腔内圧の変動の誇張など、複数の要因が示唆されている。なおこの現象は奇脈という名称にもかかわらず、正常な生理反応の誇張に過ぎない。
  • 奇脈は、他に異常のない肥満患者でもよく見られる所見である。これは腹囲増大が胸壁・横隔膜を圧迫し、呼吸仕事量を増加させる効果によるものと考えられている。従来からストロー呼吸（気道閉塞の模擬）を用いて、教育されてきた。
  • しかし呼吸速度を遅くするだけで奇脈は有意に増大する。特に注目すべき点として、10秒/呼吸という遅い呼吸だけで、ストローなしでも血圧低下が20mmHgを超えた（下図）。再現性の高いこのプロトコルは教育的に有用である。
  • 肥満や心肺疾患のない健常者でも、遅い呼吸だけで容易に10mmHgを超える奇脈が生じうるということは、呼吸速度の変化が、重篤な疾患を見分けるトリアージツールとしての奇脈の臨床的有用性に影響しうる可能性を示唆している。

- 奇脈に対する呼吸の影響 -
（@NEJM）

（投稿者　川崎）
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2024-12-28

Metabolic phenotypes　代謝表現型

👉 BMIと代謝状態に応じて4分類
  • 代謝的に健康な肥満（MHO: metabolically healthy obesity）
  • 代謝的に不健康な肥満（MUO: metabolically unhealthy obesity）
  • 代謝的に不健康な正常体重（MUN: metabolically unhealthy non-obesity）
  • 代謝的に健康な正常体重（MHN: metabolically healthy non-obesity）

国際的に統一されたカットプポイントはないが，BMIは25 kg/m2（または30 kg/m2）以上と未満で分類する．また代謝状態は，高血圧・脂質異常症・耐糖能異常・ウエスト周囲長の増大（内臓脂肪過剰蓄積）のうち2項目（あるいは1項目）以上で不健康とすることが多い．

- メタボリックフェノタイプはさまざま疾患のリスクと関連 -

（投稿者　川崎）
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2018-04-09

日本人における虚血性心疾患の危険因子

日本循環器学会を含む合同研究班による虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）より（2018年4月確認）
  1. 男性は45歳以上，女性は55歳以上
  2. 家族歴として両親，祖父母および兄弟・姉妹における突然死や若年発の虚血性心疾患の既往
  3. 喫煙
  4. 脂質異常症：高LDLコレステロール血症（140mg/dL以上），高トリグリセライド血症（150mg/dL以上）および低HDLコレステロール血症（40mg/dL未満）
  5. 収縮期血圧140mmHgあるいは拡張期血圧90mmHg以上．
  6. 耐糖能異常／糖尿病：①早朝空腹時血糖値126mg/dL以上，②75g糖負荷試験2時間値200mg/dL以上，③随時血糖値200mg/dL以上，④HbA1c（NGSP値）6.5％以上のいずれかが認めれらた糖尿病型，糖尿病型ではないが，空腹時血糖値110mg/dL以上あるいはOGTT2時間値140mg/dL以上の境界型とする．
  7. 肥満：BMI25以上またはウエスト周囲径が男性で85cm，女性で90cm以上とする．
  8. メタボリックシンドローム：内臓肥満蓄積（ウエスト周囲径が男性で85cm，女性で90cm以上）を必須にして，高トリグリセリド血症150mg/dL以上かつ，または低HDLコレステロール血症（40mg/dL未満），収縮期血圧130mmHgかつ／または拡張期血圧85mmHg以上，空腹時高血糖110mg/dL以上のうち2項目以上を持つもの．
  9. CKD：尿異常（特に蛋白尿の存在），糸球体濾過量（glomeruiar filtration rate GFR）60mL/分/l.73m<sup>2</sup>未満のいずれか，または両方が3か月以上持続する．
  10. 精神的，肉体的ストレスを危険因子とする．

👀 冠危険因子で性別毎の年齢をきっちり覚えているヒトって意外に少ないかも・・・💤

（投稿者　川崎）
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2025-08-07

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで来院した症例（座位）


🐝 解説
  • 右頚部腫瘍（30年著変なし）
  • 安静座位で頚静脈は視認せず
  • 深吸気負荷後も頚静脈は陰性
  • 心音は明瞭なギャロップあり
  • BNPは著増（＞1000 pg/ml）
  • 心エコー図で左室駆出率18％

🐙 頚静脈の座位定性の弱点

身体所見は診断特異度は高いのですが，感度が少し劣るという共通した問題点があります（評価者のばらつきもですが😑）．一方，頚静脈の座位定性（シンプル頚静脈）は感度も特異度も臨床的には十分すぎるくらい高いと思われます．ただし特定の病態では役立たないと感じることもあるので，以下に列記してみます．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2021-06-24

🎯 今週の一枚

肥満女性の右膝窩周辺（無症状）


（投稿者　川崎）
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2025-01-23

今週の一枚 🎯

息切れが再発した拡張型心筋症例（座位）

😐 解説
  • 安静座位で頚部に拍動は視認しない
  • 深吸気（保持）でも拍動は出現せず
  • BNP値は157 → 1,400 pg/mLに著増
  • 最終的に心不全増悪と診断して入院
💁 追加コメント
  • 内頚静脈は深部静脈であるため胸鎖乳突筋を介する皮膚面の拍動として認識されます．よって本例のように評価が難しい場合があります．一方，外頚静脈は表在静脈であるため視認は容易ですが，中心静脈圧の推定には不向きです（その理由）．
  • 高度の肥満では内頚静脈の観察は困難になります（本例のBMIは約35 kg/m2）．BMIがあまり大きくなくても首が太くて短い場合（いわゆる猪首）では同様に観察が困難です．一つの目安は顎下や顎のラインが不明瞭なことでしょうか（下図）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）
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2021-03-25

エンプティ・セラ症候群　ESS

  • ESS＝Empty sella syndrome／sella＝鞍またはセラ（人名）／sella turcica ＝トルコ鞍
  • 独のBuschが1951年に剖検で見出し（※），Kaufmanが1968年に疾患として提唱（※）
  • Empty sellaはトルコ鞍が脳脊髄液に置き換わった状態で剖検で5.5-23％と稀ではない
  • 頭部CTやMRIでEmpty sella（ES）を認めた症例の約8％に下垂体の機能低下症を認める
  • 頭痛や視野異常，ホルモン異常などの臨床症状を呈する場合はエンプティ・セラ症候群
  • 原発性と続発性に分かれともに女性に多い／原発性は中年女性，肥満，経産婦に高頻度
  • 続発性はシーハン症候群，薬物・放射線・外科治療後，感染や自己免疫性下垂体炎など
  • 治療は無症状なら経過観察／ホルモン分泌不全を伴う有症状時にはホルモンの補充療法

参考）多根医誌 2019;8:15-19，ほか

ふらつきで来院した高齢女性 ➜ 頭部MRIでトルコ鞍が脳脊髄液で満たされている

（投稿者　川崎）
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2017-11-02

脂肪性浮腫

Gynoid lipodystrophy／一般にはセルライト（Cellulite）と呼ばれることが多い
  • gynoid　女性のアンドロイドのような意味（ギリシア語の女性γυνηに由来）
  • lipodystrophy　リポジストロフィ，脂肪異栄養症


（左図a：安静時，右図b：殿部の牽引後　JEADV 2000;14:251–262 より）

体表に現れた皮膚の凸凹変化で，女性の臀部～大腿部や腹部に出現することが多い
皮膚に牽引された脂肪組織で，肥満とは異なるが病的な状態が否かは不明である

（投稿者　川崎）
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