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2026-07-04

第141回日本循環器学会近畿地方会より

😗 個人的に気になった報告
 
1-15 海外留学生の未修復心室中隔欠損に伴う肺動脈性肺高血圧の一例
  • 症例はネパール出身の20歳代女性。未修復心室中隔欠損に伴う肺動脈性肺高血圧と診断した。患者はネパールの高地出身であり,慢性的な低酸素環境が肺血流増大による左心容量負荷の進行を抑制した可能性が考えられた。(投稿者追記:その解釈は興味深いが…)。

5-26 Arrhythmic mitral valve prolapseが疑われた1例
  • 症例は67歳男性。8年前の健診で心雑音を指摘され,他院で僧帽弁逸脱症(MVP),僧帽弁閉鎖不全症と診断された。6年前に心停止を起こしECPRで蘇生,ICD植え込みとなっていた。(投稿者追記:不整脈性MVPとは、他の不整脈基質がない状態で、僧帽弁輪離開の有無にかかわらずMVPと複雑な心室性不整脈が共存する病態)

6-14 Sense B noiseによるS-ICD不適切作動の1例
  • 症例は77歳男性。6年前に冠攣縮性狭心症を背景とした心室細動の診断で,皮下植込み型除細動器(S-ICD)の植込みを行った。昼食後に仰向けになり休んでいたところ,ショック作動があったが、エピソード記録では,不規則なアーチファクト様のノイズがみられ,オーバーセンシングによって心室細動と認識しショックが送出されていた。(投稿者追記:センスBノイズは、S-ICDシステムの問題に起因する、非生理的な信号過剰感知による不適切なショックの原因)


😀 当院からの発表
  • 2-13 高齢で診断された先天性左冠動脈閉鎖症の一例(循環器内科 大野貴都ほか)
  • 3-14 バレーボールの指導者に発症したPaget–Schroetter症候群の一例(循環器内科 足立沙瑛子ほか)
  • 4-20 通り抜け現象(ウォームアップ狭心症) を呈した冠動脈疾患の2症例(循環器内科 林 寛人ほか)
  • 7-1  運動誘発性のparadoxical jet flowを検出した心尖部肥大型心筋症の一例(循環器内科 本田早潔子ほか)
  • 7-6 低調成分を主体とする大動脈駆出音を伴った左脚ブロックの1例(循環器内科 川﨑達也ほか)

4編は発表前に英語論文化(2編は出版済,2編は投稿中) 👏

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ(PC版なら画面右の分類からも選択可)

(投稿者 川崎)

2026-05-31

ICLS研修

  • ICLS とは Immediate Cardiac Life Support の略語
  • 突然の心停止に対する最初10分間の処置を重要視
  • 心停止直後の処置には全医療者が一員として参加
  •  ICLSコースでは、その基本的な事項を習得できる


BLS・ACLS・ICLS 比較表(目安:AI作成のため細部は要確認)
BLS
Basic Life Support
ACLS
Advanced Cardiovascular Life Support
ICLS
Immediate Cardiac Life Support
日本語名 一次救命処置 二次心肺蘇生法(二次救命処置) 心停止初期対応教育コース(?)
主催団体 AHA(アメリカ心臓協会) AHA(アメリカ心臓協会) 日本救急医学会(JRC準拠)
対象者 一般市民〜医療従事者全般 医師・看護師・医療従事者 医療従事者全般(医師・看護師・救急救命士・薬剤師・臨床工学技士・研修医など)
対応範囲 心肺停止・呼吸停止への一次対応
  • 心肺停止・呼吸停止への二次対応
  • 重症不整脈(徐脈・頻脈)
  • 急性冠症候群
  • 急性肺水腫・ショック
  • 急性虚血性脳卒中
  • 蘇生後管理
突然の心停止に対する最初の10分間の対応に特化
主な処置内容
  • 胸骨圧迫(CPR)
  • 人工呼吸
  • AED操作
  • BLSの内容を含む
  • 気管挿管
  • 手動式除細動器の使用
  • 静脈路確保・薬物投与
  • 高濃度酸素投与
  • BLS(一次救命処置)
  • AED操作
  • 心停止時の心電図4波形の診断
  • 除細動・電気ショック
  • 気道管理
  • 薬剤投与
  • チーム蘇生
使用器具 AED・手のみ(特殊器具不要) 手動式除細動器・挿管セット・点滴セット・薬剤など専門器具 AED・除細動器・気道管理器具・薬剤など
コース形式 講義+実技 講義+実技+試験 実技実習中心(講義は少ない)・シミュレーション
コース時間 数時間〜半日 1〜2日程度 約1日
資格有効期間 2年間(要更新) 2年間(要更新) プロバイダーは期限なし
インストラクター・CDは2年ごと更新
特徴・目標 専門的医療機器なしに誰でも実施可能な救命処置 認定医・専門医試験の受験資格として必須。心停止以外も対象 「Immediate(即座)」な対応に特化。チーム医療を重視
準拠ガイドライン AHA Guidelines 2020(約5年ごとに更新) AHA Guidelines 2020(約5年ごとに更新) JRC蘇生ガイドライン2020

参考

・ 三谷雄己(踊る救急医)「BLS・ACLS・ICLSの違いと要点まとめ」dancing-doctor.com(2021年4月24日)  https://dancing-doctor.com/2021/04/24/bls-acls-icls/
・ 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC)
・ 日本救急医学会 ICLS  https://www.icls-web.com/index.html
・ 日本ACLS協会  https://acls.or.jp/

(投稿者 川崎)

2026-04-05

PACSセミナー

  • PACS(パックス)は日常臨床で耳にする用語で、Picture Archiving and Communication Systemの略
  • レントゲンやCT、MRI、RIなどの各種医療画像を、デジタルで保存・管理・閲覧するための管理システムのこと
  • しかし近年、循環器あるいは救急の領域でPACSという言葉を眼にする機会が増えました(PACSセミナーなど)

💢もう一つの「PACS」
  • PACSはpost cardiac arrest syndromeの略で、邦名は心停止後症候群など
  • 自己心拍再開(ROSC)後の全身の虚血再灌流障害に起因する複雑な病態
  • 4つの問題:脳障害、心筋機能不全、全身虚血再灌流反応、心停止の原因
  • (ただし救急医療後症候群 PACS(Post-Acute Care Syndrome)もあり)
  • (さらにPost acute Covid-19 syndromeやpost-ACS [急性冠症候群] など)

- PACSテキスト -


(投稿者 川崎)

2025-08-03

PCAS ピーキャス

  • post cardiac arrest syndromeの略で邦名は心停止後症候群

- 脳障害の病態生理 -

😐 おまけ
  • PCASといえば体温管理療法(targeted temperature management;TTM)(旧名はtherapeutic hypothermia,低体温療法)
  •  PCASのもう一つの話題は人工心肺を用いたECPR(Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation,体外循環式心肺蘇生)

🚑 蘇生に関する過去の投稿 ➜ コチラ

(投稿者 川崎)

2024-02-20

機内 ✈ Drコール 

  • 先日,知人の循環器内科医が国際線の航空機内でDrコールに応じて急変症例の蘇生を行いました.数年前には大先輩の循環器内科医も国際線内での心筋梗塞発症に対応をされました.いずれも名乗り出た医師は1人だったようです.
  • 要請に応じる姿勢は素晴らしいいのです,結果に対する法的責任などが心配で二の足を踏まれる方も少なくないと思います.この特殊な状況下での対応に関しては明記されていないことも多いのですが,少しだけ調べてみました.

💛 善きサマリア人の法(Good Samaritan laws)
  • 負傷者や急病患者,被災者などを救うために無償で行った善意の行動は,故意または重大な過失がない限り民事上の賠償責任を問われない
  • バイスタンダーによる蘇生や航空機内でのドクターコール対応を促進するためで米国やカナダで施行(ただし日本では現時点で未立法化)
  • サマリアとはパレスチナ中央部の地名で,新約聖書に書かれたサマリア人の善行が名称の由来(ルカによる福音書の第10章第29~37節)

☆ 光樹(こうき)法律会計事務所の見解(以下の文言は一部変更)
  • 民法698条(緊急事務管理)「管理者は,本人の身体,名誉又は財産に対する急迫の危害を免れさせるために事務管理をしたときは,悪意又は重大な過失があるのでなければ,これによって生じた損害を賠償する責任を負わない」。よって航空機内で医師に求められる注意義務は軽減され刑事責任が問われることはまずありません。
  • 医師法19条1項「診療に従事する医師は,診察治療の求めがあった場合,正当な事由がなければ拒んではならない」。しかし,応召義務は医師が医療施設で診察をする場合で,乗客である医師が機内ドクターコールを無視しても応召義務違反にはなりません。
  • 外国航空機内の場合でも,ドクターコールに応じて急病人が死亡しても原則刑事責任は負いません(例えばアメリカ・カナダには良きサマリア人の法/good Samaritan law)。ただ,民事責任については最終的に責任を負わないとしても,損害賠償請求される可能性はゼロではないのでリスクは伴います。航空会社や海外旅行保険が支払うかは約款次第です。

💁 航空機に関する過去の投稿 ➜ コチラ

(投稿者 川崎)

2023-09-04

電紋 Lichtenberg figure

  • 落雷直撃で体表を這う沿面放電による皮膚の樹枝状所見(下図)
  • 英名は分岐放電を研究した独の物理学者 リヒテンベルク に由来
  • 機序は体表面の放電で血管透過性が亢進して血液の血管外漏出
  • 落雷は雷雲と地表の間に2百万V/m以上の電圧差の形成時に発生
  • 本体は数ns以内に最高値3万Aに達して,約40nで半減する衝撃波
  • 世界中で100万人あたり0.2〜1.7人/年間の頻度で雷撃死が発生
  • 発生頻度は女性よりも男性が5倍ほど多く,好発年齢は10〜29歳
  • 雷撃症の瞳孔散大や対光反射消失は予後と無関係で蘇生が必要
  • 雷撃症の死亡率は10〜30%で生存者でも約70%に重大な合併症


左即腹部の電紋(リヒテンベルク図形)

雷撃症による皮膚病変のイメージ図
線状熱傷(左):点状熱傷(中, 矢印):樹枝状電紋(右)

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

(投稿者 川崎)

2023-08-13

de Winter’s ECG pattern デ ウィンター心電図パターン

👻 デ ウィンター心電図
  • オランダの心臓病専門医デ ウィンターらがレターで報告(N Engl J Med 2008;359:2071-3
  • de Winter パターンは前下行枝近位部の閉塞による前壁AMIで出現(頻度は前壁梗塞の約2%)

👽 心電図の特徴
  1. 前胸部誘導の高い対称的なT波
  2. 前胸部誘導で上向きのST低下(1-3 mm)
  3. 前胸部誘導でST上昇の欠如
  4. 通常はR波の増高不良
  5. QRS幅の延長なし
  6. 多くはaVRでST上昇(1-2 mm)

心停止で搬入された40歳男性・蘇生後にデ ウィンター心電図パターンのAMIと診断

👶 独り言
  • Wellens症候群と同様,de Winter波形も臨床現場で市民権を獲得しつつあるかもしれません.右側〜前胸部ST低下+T波増高は後壁梗塞に類似しますが,R波の増高はないようなので鑑別可でしょうか...もっともベッドサイド・エコーですぐに分かりますが
  • 前壁梗塞なのにどうしてST上昇が生じないかは不明ですが,心内膜伝導遅延を伴うプルキンエ線維の変異+虚血性ATP欠乏によるサルコレンマのATP感受性カリウム(KATP)チャネルの活性化低下などが推測されているようです(Circ Res 2000;87:837-9

💁 心電図に関する過去の投稿 ➜ コチラ

(投稿者 川崎)

2023-06-25

日本内科学会 第240回近畿地方会より

😐 個人的に気になった報告

演題28 急性期脳梗塞の原因としてcarotid webを認めた1例
  • Carotid webとは頸部内頸動脈起始部後壁にできる棚状構造物で,その本態は線維筋性異形成と考えられている.Carotid webは潜在性脳梗塞の1.6%,さらに60歳未満に限れば4.5%に認められると報告されている.

演題87 たこ焼き摂取後に発症した経口ダニアナフィラキシーの1例
  • パンケーキ症候群と呼ばれる経口ダニアナフィラキシー.アナフィラキシーの原因は食物が最も多いため間違われることもあり,正しい診断のためには本疾患を念頭に置いて丁寧に問診することが重要

演題100 慢性疼痛の症状緩和に対して仮想現実技術を用いた脳再プログラミング療法が著効した2例
  • mediVR社製のmediVRカグラのガイド下脳再プログラミング療法は薬物療法が奏功しない慢性疼痛患者の症状緩和に有用である可能性が示唆された(今回,mediVRカグラに関する演題が他に2つあり)

演題103 耳管通気中に脳空気塞栓症を来した1例
  • 左耳の聴力低下で来院.左鼓膜に陥凹が認められたため,耳管通気処置を施行した後に意識消失し眼球上転, 全身の痙攣を認めた.直ちに心肺蘇生を開始.数分で心拍再開したが酸素化安定せず,挿管し人工呼吸器にて管理となった.静脈に空気が流入し体循環に入ったためと考えられている.

演題116 炭火処理に従事した未成年者に発症した急性好酸球性肺炎の1例
  • 週3回, 炭火焼肉店で非常勤勤務.狭小空間で,使用済みの炭火を処理する作業に従事した.確定診断にチャレンジテストを要するが,患者はリスクを背負ってまで負荷試験を希望されず(元々,この勤務を辞めるつもりであった)

演題120 Geleophysic dysplasia(幸福顔貌骨異形成症)に合併した肺高血圧症の1例
  • リソソーム貯蔵障害に類似した進行性の疾患である多幸小人症で,低身長・短い手足・進行性の関節制限および拘縮・特徴的な顔貌・進行性の心弁膜症・皮膚の肥厚が特徴である(知性は正常)(引用).Geleophysic dysplasiaは稀少疾患であるが, 肺高血圧症の合併の報告はさらに少ない.

👻 当院からの発表
  • 演題121 Staphylococcus lugdunensisによる感染性心内膜炎の1例(循環器内科 野口理希先生)

😇 とてもナイスな発表でした

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ(PC版なら画面右の分類からも選択可)

(投稿者 川崎)

2023-06-08

🎯 今週の一枚

患者さん 「これ(青矢印って何ですか?」


🔗 剣状突起(Xiphoid process)
  • 胸郭前面の正中部にある扁平骨=胸骨(Sternum)の足側部分(他は頭側から胸骨柄と胸骨体)
  • ギリシア語由来のxiphoidとそれに相当するラテン語のensiformの意味はいずれも「剣のような」
  • 剣状突起は通常,第9胸椎およびT7 dermatome(皮膚分節)のレベルにあると考えられている
  • 15〜29歳頃に剣状突起は線維性関節で胸骨の本体(胸骨体)に融合するためその可動性は消失
  • 40歳頃に剣状突起の骨化が生じるため本例のように「コレなんですか?」と聞かれることあり
  • ちなみに剣状突起に生じうる分岐や穿孔には遺伝性があり遺骨と家族の推定に有用らしい 😮

📎 臨床的意義
  • 剣状突起は横隔膜を含む多くの筋肉の付着に関与し,腹直筋を固定しています.よって心肺蘇生(CPR)時の胸骨圧迫では剣状突起に圧力をかけないようにする必要があります.横隔膜裂傷や肝損傷(致命的内出血)に至ることがあるからです.
  • 剣状突起に関連して生じた痛みは剣状突起痛(Xiphodynia)と呼ばれています.筋骨格障害で明瞭な圧痛を認めるため,その診断に困ることは稀でしょうか.胸骨と剣状突起の間の接合部の炎症によって引き起こされると考えられているようです.

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ(PC版なら画面右の分類からも選択可)

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

(投稿者 川崎)

2023-06-03

ショックなら「サルも聴診器」🙉

  • 一般的な診断学のアプローチは病歴→身体所見→鑑別診断→検査→治療(いわゆるH&P症例:History and Physical)ですが,ERやショック例では診断と治療を同時並行おこなう必要があります(いわゆるABC症例:Air, Breathing, and Circulation)(過去の投稿).
  • 「サルも聴診器」はご存知,林 寛之先生(福井大学医学部附属病院 総合診療部)が提唱されるショック症例への対処法です.患者さんを目の前から離さないで蘇生処置を行いながら原因検索することができる優れ技です(もちろん病棟での急変でも応用可能)(引用).

  • ➜ 酸素投与
  •  ➜ ルート確保
  •  ➜ モニター(ECG,SpO2)
  •  ➜ 超音波 Pump/Tank/Pipe
  •  ➜ 心電図と胸部X線ポータブル(外傷の時は骨盤正面X線も追加)



💁 語呂合わせに関する過去の投稿 ➜ コチラ

(投稿者 川崎)

2023-01-06

PH crisis(肺高血圧クライシス)

💣 Pulmonary hypertensive crisis
  • 末梢肺血管の過敏反応により生じた急激な肺血管抵抗上昇による血行動態の崩壊
  • 肺への血流が極度に低下するため,急激な体血圧と酸素飽和度の低下がみられる
  • 肺高血圧を呈す先天性心疾患の開心術後の急性期に生じることが多い(特に小児)
  • 誘引は低酸素,高二酸化炭素,代謝性アシドーシス,気管内吸引,抜管,疼痛など
  • 治療は酸素,NO吸入,血管拡張薬,刺激回避(最小限の気管内吸引+鎮痛・鎮静)

参考)蘇生 2008;27:60-2,ほか

人工股関節置換術後に死亡した肺高血圧合併全身性エリテマトーデスの1例

💁 肺高血圧の過去投稿は コチラ

(投稿者 川崎)

2022-07-31

心筋イメージング:輝きを放つ一枚

心源性ショック
Tl(上)、BMIPP(下)の dual SPECT
(済生会滋賀県病院循環器内科提供)



(投稿者 杉原)

2021-12-24

PBLS & PALS

AHA(アメリカ心臓協会(AHA: American Heart Association)が米国小児科学会(AAP: American Academy of Pediatrics)などと協力して提唱している小児救命処置法

  • PBLS=Pediatric Basic Life Support(小児一次救命処置)
  • PALS=Pediatric Advanced Life Support(小児二次救命処置)

成人に対するBLS(Basic Life Support/一次救命処置)やALS(Advanced Life Support/二次救命処置)の小児版.ちなみにACLS(Advanced Cardiovascular Life Support/二次心肺蘇生法)はALSの一つ(かつ中心).
👶 小児の血圧低下の基準
  1. 新生児(日齢0~28日)➜ 60 mmHg未満
  2. 乳児(1~12ヵ月)➜ 70 mmHg未満
  3. 小児(1~10歳)➜ 70 mmHg+(2×年齢)未満
  4. 小児(10歳以上)➜ 90 mmHg未満

収縮期血圧が年齢正常値の5パーセントタイル未満で定義され覚えるのが大変そうに感じるかもしれないけど,概ね”70➕年齢✖️2”未満でOKだそうです 😉

関連投稿
  1. PAT: Pediatric Assessment Triangle 小児科三角形評価
  2. Sniffing position & Tripod position
  3. インフォームド・アセント Informed assent

(投稿者 川崎)

2021-10-03

ウツタイン様式 Utstein style

  • 院外心肺機能停止症例に対する統一された記録方法(国際的ガイドラインに採用)
  • 各種用語に加えて心肺機能停止の記録に欠かせない時間的要素なども厳密に定義
  • 目撃者の有無・初期波形・バイスタンダーCPRの有無などで症例を細分化(下図)
  • 最終評価項目は1年生存率で,複数地域で救急医療システムの質を比較検討できる



おまけ
  • ウツタインとはノルウェーの小さな島にある中世(1200年代後半に建設)の修道院.1990年にアメリカ心臓協会やヨーロッパ蘇生会議などの代表者がウツタイン修道院に集まって国際蘇生会議を開いてガイドラインを作成したため,ウツタイン様式(Utstein Style)と呼ばれるようになった.
(Public Domain)

(投稿者 川崎)

2021-06-26

遷延するno reflow:冠動脈内エピネフリン投与

😱 最終兵器かつ自己責任の手技ですが…(もちろん適応外投与😶)
  • 初めての報告は難治性の29例に対してエピネフリン139±189μgを冠動脈に投与して69%にTIMI 3の血流改善を得た(Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:305-9
  • ニトロプルシドやベラパミルなどに抵抗性の12例に333±123μgを投与して11例に血流の改善あり.心拍数(平均68 ➜ 95beats/min)と収縮期血圧(平均94 ➜ 140mmHg)は上昇するが重篤な副作用なし(BMC Cardiovasc Disord 2015;15:10

💣 頭の片隅に
  • ボスミン注1mg(アドレナリン1mg/1mL[0.1w/v%])を生食100mlに溶かして10mlシリンジでとるとエピネフリン100μgになる.5mlあたりからの投与が現実的か…
  • エピネフリンの効能又は効果は気管支喘息または百日咳気管支痙攣の緩解・各種疾患もしくは状態に伴う急性低血圧又はショック時の補助治療・心停止の補助治療で,投与方法は皮下注射又は筋肉内注射または希釈しゆっくりと静注(蘇生などの緊急時)

🉐 関連投稿(冠動脈インターベンションPCIのテクニック編)
(投稿者 川崎)

2021-05-02

ICLS: Immediate Cardiac Life Support

  • 日本救急医学会が提唱している医療従事者のための蘇生トレーニングコースのこと
  • ICLSの到達目標は突然の心停止に対し最初の10分間で行う適切なチーム蘇生の習得
  • 一方ACLSはAdvanced Cardiovascular Life Supportの略でアメリカ心臓協会が提唱
  • ACLSは一次救命処置であるBLS(Basic Life Support)に続いて行う二次救命処置
  • ざっくり言うとICLSは心停止に特化しているが,ACLSは他の急を要する病態も含む

🚑 蘇生に関する過去の投稿 ➜ コチラ

(投稿者 川崎)

2021-02-28

J波アラカルト

  • 早期再分極はShipleyとHallaranに見いだされ(Am Heart J 1936;11:325-45)しばしばJ波を伴う
  • 早期再分極は正常人の1~5%,ER受診例の10~15%に認める(Am J Emerg Med 2001;19:25-8
  • Haïssaguerre(読み方:アイサゲール)らが予後不良を指摘(早期再分極症候群 or J波症候群
  • ただし上記研究(N Engl J Med 2008;358:2016-23)の対象はVF蘇生症例で通常の心電図ではない
  • その後,早期再分極+J波は形態でリスク分類できることが判明(Circulation 2011;123:2666-73
  • J波後に水平or下降型STが続く例(下図AやB)は予後不良であるが上昇型STならおそらく予後良好

参考)心電図ハンター①(←お薦め 😙)/心電図ハンター②(ともに中外医学社)


(投稿者 川崎)

2020-06-23

IABPの台車の外し方

👳 ちょっとした苦労話
  • 先日,IABP(intra-aortic balloon pumping/大動脈内バルーンパンピング)を稼働したまま他院に救急車で搬送する症例が2例続きました.初めの症例は救急車にIABPの機械をかろうじて積み込むことができましたが,2例目では搭載不能でした.最終的にはIABPの台車を外して,可動部のみを積み込むことに成功.台車の脱着に時間を要したため,忘備録として本ページに記載しておきます.


👻 おまけ(ECMO/PCPS編)
  • PCPSの裏側にある前部・後部の蝶ねじを2個取り外す
  • 蝶ねじが取り外しづらい場合は本体土台下側のねじ穴をプラスドライバーで回しながら、蝶ねじを回す

※本体下の斜め台も蝶ねじで固定されており必要な場合は取り外す

🉐 関連投稿(頭痛編)

(投稿者 黒光/川崎)

2020-04-29

📌 今週の一枚(心電図クイズ)

意識消失で倒れているところを発見されてERに搬入された症例




(投稿者 川崎)

2020-03-26

植込み型除細動器(ICD)症例の蘇生

Q 体外式除細動を行ってもいい?
A 速やかに行うべきである
  • この場合ICDやペースメーカー本体の膨らみ部分を避けて電極を当てる.1件の小規模研究ではパッドをペースメーカー本体より少なくとも8cm離すことで、ペースメーカーによるセンシングや心室捕捉に明らかな支障はなかった.


Q 心臓マッサージを行ってもいい?
A 速やかに行うべきである
  • ICDが作動することがあるが救助者への影響はほとんどない(あっても軽い不快感:原版ではmild discomfortと表記)ため心臓マッサージを継続すべきである


🉐 関連投稿(ペースメーカ編)

(投稿者 川崎)