心不全でなくても体位を意識しよう！

ST上昇と連絡を受け早朝ERへ駆けつけた

👦 解説

• 胸痛で救急搬入された症例で心電図で前胸部誘導のST上昇　➜ 急性前壁心筋梗塞
• 右脚ブロックも合併 ➜ 右脚ブロックの心筋梗塞は予後が悪く要注意（過去の投稿）
• 動画では臥位＋枕ありで外頸静脈の呼吸性変動がおよそ消失 ➜ 中心静脈圧の上昇
• ベットサイド心エコー図では前壁中隔を中心に高度の壁運動低下（EFは20%程度）
• 酸素飽和度は正常であったが半座位になってもらった ➜ 頸静脈はほぼ視認できず

😉 独り言

• ERで心不全症例を臥床にしておくことはあまりないと思います．多くは起座呼吸だからです．しかし心筋梗塞例では心電図を記録したり心エコー図を行なった後も，カテ室に移動するまで臥床のままの症例が少なくありません．
• 本例では緊急カテーテル検査で前下行枝近位部の完全閉塞（側副血行路なし）を含む3枝病変であることが判明しました．このような症例では心筋梗塞の発症と同時に，肺うっ血が顕性化することがあるため注意が必要です．
• 動画をよく見ると早くて深い呼吸であることが分かります．臥位から半座位にすると，患者さんはずいぶん楽になったと言いました．半座位直後に動画を記録したためまだ頻呼吸ですが，しばらくすると落ち着いてきました．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

PESPによる心筋viability評価
陳旧性下壁梗塞例の負荷Tl心筋SPECT負荷直後像（左上）、後期像（左中）、少量再静注後像（左下）
左室造影コントロール（右上）、右室ペーシングによるpost extra systolic potentiation (PESP)（右中）、インターベンション後（右下）

Matoba S et al: J Cardiol 26; 331-339, 1995

💚 解説

• 負荷Tl後期像では下壁に再分布が認められないが、Tl少量再静注で下壁に再分布が認められる。
• 左室造影では下壁のsevere hypokinesisがpost extra systolic potentiation (PESP)で改善し、インターベンション後に壁運動は改善した。
• 通常の運動負荷Tlイメージングの後期像で再分布が認められず、同部位のviabilityは乏しいと判断される症例においても、本例のように少量再静注で再分布が認められる例がある。 壁運動異常の観点からはドブタミン負荷が汎用されている。
• 再静注とPESPがともに心筋viabilityの評価に有用であることを示している。
• PESPの機序として、前負荷増加、後負荷軽減、Caの細胞内流入が推定されている。

👤 ひとり言

• 再静注法は1990年代に流行った一つの評価法で、その有用性を示す多くの論文がある。
• しかし、現在では殆ど使用されていない。
• 何よりも手間であることと、Tlの検定日の変化および被曝の軽減に起因するのであろう。MIBI/tetrofosminも優れている点は多いが、2回注射が必要なことは臨床の場では大きな欠点である。
• Tlの負荷/再分布またはMIBI/Tterofosminの負荷/安静時像で虚血/心筋viabilityの評価がなされているのが現実である。
• 究極のviability評価法としてのFDG利用も普及はしていない。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

パーシャルボリューム効果 Partial volume effect

部分体積効果とも呼ばれ，CTやMRIなどの画像に影響する現象のこと．例えばCTで表される吸収値（CT値／HU値＝ハンスフィールドユニット値）は，ボクセルと呼ばれる単位体積の平均吸収値である．このボクセルはピクセル（最小画素）×スライス厚で構成されるため，物体が接する部分などでは不正確なCT値あるいは境界の不明瞭化につながる．よって詳細な画像診断には，小さいピクセル（大きなマトリックス）と薄いスライス厚が必要である．また画像の診断時には，パーシャルボリューム効果によるアーチファクト（擬似画像）を意識することが重要になる．

- パーシャルボリューム効果のイメージ -

（辻岡 勝美先生．X線CTの基礎知識）

💁 アーチファクトに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ESUSならアスピリンが第一選択

• Embolic stroke of undetermined source（ESUS）＝原因不明の脳塞栓症
• 原因不明の脳梗塞（Cryptogenic stroke）は症候性脳梗塞の約25%である
• Cryptogenic strokeのうち塞栓症と考えられる症例がESUSと診断される

• ESUS患者（日本人患者を含む）で直接型経口抗凝固薬（DOAC）と抗血小板薬（アスピリン）を比較した2件の大規模臨床試験（NAVIGATE ESUSとRE-SPECT ESUS）では，アスピリンを上回る DOACの脳卒中再発予防効果を証明できなかった

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NAVIGATE ESUS研究（N Engl J Med 2018;378:2191-201）

（脳卒中 J-STAGE 早期公開 2021年9月10日） 

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 RE-SPECT ESUS研究（N Engl J Med 2019;380:1906-17）

（脳卒中 J-STAGE 早期公開 2021年9月10日） 

💁 脳梗塞に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ロペスコア RoPE score

• RoPEは人名ではなくてRisk of Paradoxical Embolismの略
• 脳梗塞発症に対する卵円孔開存の寄与を予測するスコア
• 米国のKentらによって開発（Neurology 2013;81:619-25）
• 動脈硬化リスク，画像所見，年齢の3項目（下表）で算出
• 0–10点で高いほど卵円孔開存の関与を疑う（計算ページ）
• 同時に脳梗塞の再発率も予想可（こちらは高いほど低い）
• 例：9点なら88％は卵円孔開存＋脳梗塞再発率は2年で2％

（脳卒中 2019;41:417-41／オリジナルはNeurology 2013;81:619-25）

💁 脳梗塞の関連投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

バトル徴候 Battle sign

• 後耳介動脈損傷による耳介後部の内出血で頭蓋骨の中頭蓋窩の骨折を示唆
• 英国の外科医 Battle（1855–1936）の報告に由来（Lancet 1890;136:57-63）
• 通常，眼窩周囲血腫と同様に，外傷性頭蓋底骨折後1日ほどたって出現する

（PMID: 30725789）

🉐 関連投稿 ➜ 頭蓋骨

（投稿者　川崎）

二重確認 ダブルチェック Doublecheck

• 作業者による作業確認を第1の確認とし，これに加えてもう一度，第2の確認を追加する方法
• 同じ作業員が2回行う場合や1回目の状況が分かる状態で2回目を行う場合などがある（下図）
• 問題点は個より集団で作業した場合に努力をしなくなる傾向（社会的手抜き）が生じること
• よって2人目の作業者が1人目の作業結果など事前知識を持たずに確認を行うことが望まれる
• これは独立したダブルチェック（Independent doublecheck）と呼ばれ 確証バイアス が減少

参考）立教大学心理学研究 2018;60:29-39

（日本看護研究学会雑誌 2010;33:225）

😋 おまけ

• ダブルチェックはそれ自体が有効なのではなく，効果があるダブルチェックになるように設計することが重要なようです．
• よって当院では最近，ダブルチェックという呼称を廃止して，同時チェックや時間差チェックという呼び方に変更しました．

（投稿者　川崎）

傍胸骨版クスマウル徴候 Parasternal Kussmaul's sign

息切れで来院した中年男性（向かって左が頭側）

🐳 解説

• 胸骨部分がやや陥凹しているが漏斗胸というほどではない．胸骨左縁（動画の奥側）に少し拍動が確認できる（特に電子聴診器を置いた拡大像）．よく見ると吸気時にその拍動が明瞭になっている．
• 傍胸骨拍動は胸壁が薄い若者で認めることはあるが，正常では触知されない．中年である本例の傍胸骨拍動は，触診持続時間の短いタッピング（容量負荷）というより持続時間の長い抬起性（圧負荷）
• 本例の頸静脈は仰臥位で ”まさしく” 怒張し，心尖部でⅢ音を聴取した（ただし下腿浮腫はほぼなし）．引き続き心エコー図で心収縮力の低下と肺高血圧を確認した（現時点では拡張型心筋症の疑い）

🐟 おまけ

• 傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室負荷を示唆（ただし稀に左房拍動や肺動脈拍動もあり）．また吸気に伴う右室拍動の明瞭化は稀ならず経験（他の自験例）
• 明瞭な傍胸骨拍動は稀です．特異度が高い検査なので僅かな所見を見逃さないためにも是非，呼吸時相の意識や吸気負荷の追加（クスマウル徴候の傍胸骨版）

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

完全左脚ブロック
冠動脈狭窄のない完全左脚ブロック症例の運動負荷 Tl心筋SPECT

💚 解説

• 運動負荷Tl心筋SPECTであり、冠動脈造影では狭窄はなかった。
• 中隔に高度、心尖部に軽度のそれぞれ集積低下があり、後期像で再分布している。
• 著者は結果報告には“中隔のみの集積低下であり、左脚ブロックの影響と考えられるが、左前下行枝病変を否定できない”と記載することが多い。
• アデノシン負荷（ジピリダモール負荷）では中隔の集積低下の頻度は減るとされるが、すべての症例に影響がないわけではない。

👤 ひとり言

• 完全左脚ブロックの存在は臨床的には左前下行枝狭窄の判定が困難になることである。
• 冠動脈造影が正常で中隔のみのTlの集積低下、BMIPPの集積低下、tetrofosminの逆再分布など、完全左脚ブロックの不思議な所見の機序を解明したいと考えた。
• 最近、他院から完全左脚ブロックで左前下行枝近位部に75%狭窄がある症例にアデノシン負荷心筋イメージングの依頼があった。もしろん、PCIの適応の有無を決定するためである。負荷時に中隔のみに軽度集積低下があり、再分布が認められた。前壁が正常なので、冠血流予備能は保たれているとレポートした。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

バルトネラ感染症 Bartonella Infection

• グラム陰性桿菌である バルトネラ・ヘンセレ（Bartonella henselae）による感染症で，別名はネコひっかき病（Cat scratch disease: CSD）
• バルトネラは培養が難しいため，診断には血清バルトネラ抗体価を測定する血清学的検査やバルトネラ特異DNAを検出するPCRで診断する

🐱 63例の臨床像（感染症誌 2010;84:292-5）

• 年齢は0~83歳に広く分布し，男女比は1:1.2で女性に多かった
• 感染源は96.8％がネコ（そのうち63.9％が1歳未満の仔ネコ）
• 経路は49％がひっかき傷，3.2％は咬傷，3.2％はネコ蚤刺傷
• 症状はリンパ節腫脹（95％），皮膚病巣（43％），熱（37％）
• 他には全身倦怠感や頭痛，皮疹，脾臓の腫大，視力障害など
• 受傷日から症状が出現するまでの潜伏期は4〜50日（19±13日）
• アジスロマイシンなどの抗菌薬で7〜180日で改善（44±34日）

右鼠径部のリンパ節腫脹と右下肢のひっかき傷

（日本プライマリ・ケア連合学会誌 2071; 40:156-9）

💁 ネコに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

バーピー Burpee

• 米国の生理学者である Royal Huddleston Burpee（1898–1987）が1930年代に考案（※）
• 特殊な器具は不要で，瞬発力と敏捷性を高めながら短時間で効率的よく脂肪を燃焼可能
• 1942年にアメリカ軍がフィットネステストの一環としてバーピーを運動として採用した
• バーピー（Burpee）では分かりにくいので，バーピー運動（Burpee exercise）とも言う

➰ 実際の方法

1. 立っている状態からスタート
2. 手を地面に付ける（しゃがむ）
3. 足を後ろに進展（開閉は自由）
4. 足を戻す（腕は伸ばしたまま）
5. 立ち上がる（ジャンプも可能）

（Taco fleurによる実演：ウィキペディア）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

転倒した高齢者のCT

🧣 解説

• 軸椎歯突起（dens）に王冠のような（crowned）の石灰化がある（下図矢印）
• 回旋制限を伴う明瞭な頚部痛もあった（ただし認知症があり自らの訴えはなし）
• もちろん最終診断は Crowned Dens Syndrome（クラウンド・デンス症候群）

🚑 臨床現場

• 本例は「転倒後の左大腿部痛で動けない」（家族の話）ため当院に搬入された．当初は大腿骨の頚部骨折などが疑われたが，こちらには問題がなかった．
• 一方，身体所見で頚部痛が著明であった．頭部CTに含まれた頚部の画像を見直し診断に至った（軸椎歯突起周囲の石灰化は意識しないとに逃しやすい）
• 首が痛いため（左右に首が回らないことが同症候群の特徴）転倒しベット柵に左大腿をぶつけた様子．頚部つながり（大腿と首）でお後がよろしい...💧？

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

DWI-FLAIRミスマッチ

急性期脳梗塞の血栓溶解療法（t-PA投与）は発症から4.5時間以内である必要があります．それ以降の投与では2次的な頭蓋内出血の頻度が増加するためです．一方，脳梗塞には発走時間が不明である症例が少なくありません（約25％）．例えば就眠中に脳梗塞を発症し起床時に麻痺が判明する場合です（いわゆるwake-up stroke）．このような症例では発症早期でもt-PAによる恩恵にあずかれない不幸が起こり得ます．そこで役立つのがDWI-FLAIRミスマッチです．

• DWI＝Diffusion Weighted Imaging（拡散強調画像）➜ 脳梗塞を発症30分〜異常検出
• FLAIR＝fluid-attenuated inversion recovery（フレアー）➜ 塞発症4〜6時間で異常
• つまりDWI異常＋FLAIR正常（ミスマッチ）なら発症４.5時間以内と判断してt-PA投与
• 実際の臨床試験でもDWI-FLAIRミスマッチの有用性は確認（Lancet 2020;396:1574-84）

上段は発症64分の症例／下段は発症8時間40分の症例

（Investig Magn Reson Imaging 2016;20:88-94）

（投稿者　川崎）

睫毛徴候とベル現象

😳 睫毛徴候（まつげちょうこう）

• 眼輪筋の障害時は眼を強く閉じても睫毛がよく見える（陽性＝異常）
• 通常であれば閉眼時，睫毛ほ先端が僅かに見える程度（陰性＝正常）
• 眼輪筋を支配する顔面神経の麻痺を示し，軽度の麻痺の検出に有用 
• まつげを触ると閉眼する睫毛（しょうもう）反射とは混同しなこと

😖 ベル現象（Bell's phenomenon）

• 閉眼を試みてもできず眼球が上転する（眼裂から白い強膜が見える）
• 末梢性顔面神経麻痺を示唆（顔面上部は大脳両側支配で下部は片側）
• ただし閉眼時の眼球の上転運動自体は生理学的な協調運動のひとつ
• 名称はベル麻痺で有名なスコットランドの外科医 ベル（1774-1842）

ERカンファ中の滋賀先生のミニレクチャー

（投稿者　川崎）

栄枯盛衰

50年ほど前の学童心臓検診の一例

（心臓 1970;2:1292-301）

👽 独り言

• リウマチ性弁膜症が比較的多かった時代背景を考慮しても，心音図計の活躍には何か感慨深いものがあります．もちろん心音図を見ながらの聴診では，集中力もさぞ高まったことと思います．
• 50年後の学童検診がどうなっているのかとても興味深いです（僕の年齢では50年後に生きているのは難しい 😥）．まさか全員デザイナー・ベビーで学童検診という観念がもはやないかも…

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

アデノシン負荷中の偽心室細動
アデノシン負荷中の心電図

💚 解説

• 70才代女性、座位エルゴメーターにすわり、アデノシン負荷Tl心筋SPECTを施行中であった。
• アデノシンを投与2分後くらいに、被検者が突然“ウワー”と言って前にうずくまった時の心電図である。
• 心室細動が生じたとあわてて除細動器を用意した。
• しかし、心室細動にしては、意識消失はなく、橈骨動脈の拍動を触れた。
• 12誘導をもう一度確認すると、肢誘導のⅠのみ正常心電図波形を示していた。
• 筋電図混入により、心室細動様に見えた心電図である。
• ときどき不思議な行動をとることや、奇声を発することのある被検者であることが後から判明した。
• 心筋SPECTには虚血所見はなかった。

👤 うら話

• 入院患者の心電図モニターでは、歯磨きをしている時に心室頻拍/心室細動に似た波形を呈することがしばしばみられることが知られ、“歯磨きVT”と呼ばれている。
• ネット検索すると、“VTコスメ”から歯磨き粉が販売され、“VT歯磨き粉”と称することも知った。
• アデノシン負荷時にはアデノシンとTlの静注するルートを二つとることが推奨されている。
• しかし、煩雑であり、一つのルートで検査している施設は少なくないようである。
• 一つのルートでTlをボーラスで入れると、数秒間arrestの嫌な目にあうことがある。
• 亜最大をこえて運動負荷をかけ、負荷終了後に迷走神経反射がおこり、10数秒の心停止となり、あわをふきだし、気管内挿管直前までいった症例の経験もある。
• 各種負荷には万全の注意をすることが必要と時々言い聞かせている。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

瑕疵 （ かし ）

• 本来あるべき機能・品質・要件が満たされていない状態を表す法律用語
• ビジネスで不具合や欠陥などを指す（例：不動産で売主の瑕疵担保責任）
• 例えば待合室にある椅子の不具合で生じた医療事故は病院の瑕疵と認定
• 注意義務を怠って生じる過誤の「過失」とは明確に区別される必要あり

💁 ビジネスに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

💁 漢字に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Right Radial™

• 冠動脈インターベンション施行時に使用するガイディングカテーテル
• 右手首アプローチで右冠動脈を治療するときに用いられることがある

👀 特徴（製品紹介からの抜粋）

• engage操作はJRと同様にClockwiseで容易にengage可能。
• Normal engageにおいてJRよりバックアップが良好。
• GCの「押し」と「引き」でのバックアップ調整が容易です。
• Clockwiseに回すことで容易にdeep engageできます。

💁 PCI（冠動脈インターベンション）の関連投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

ビンダケル(タファミジスメグルミン)

【効能効果】

○トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの末梢神経障害の進行抑制

○トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型）

 【用法用量】

〈トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチー〉

 通常、成人には1回20mgを1日1回経口投与する。

〈トランスサイレチン型心アミロイドーシス〉

 通常、成人には1回80mgを1日1回経口投与する。忍容性がない場合は減量できる。

 【作用機序】

タファミジスはTTRの天然構造である4量体の2つのサイロキシン結合部位のうち少なくとも1つに結合することで4量体を安定化させ、その解離及び変性を抑制し、新たなTTRアミロイド形成を抑制する。

 【薬価】

38,866.00円/カプセル

 【留意事項】

日本循環器学会では、トランスサイレチン型心アミロイドーシス症例に対してビンダケルが適性に投与されるため、厚生労働省が定める患者要件に加え、施設要件、医師要件を定めることとし、これらのすべての要件が満たされることをビンダケル投与導入の条件としている。（トランスサイレチン型心アミロイドーシス症例に対するビンダケル適性投与のための施設要件、医師要件に関するステーテメント）

【参考】

添付文書、インタビューフォーム

（投稿者　小森）

🎯 今週の一枚

慢性左心不全でフォロー中の方の定期受診時

🧣 解説

• 頸部右側に隆起性の拍動がある．手指で容易に圧迫 ➜ 右内頸静脈の陽性拍動でランチシ（or ランチージ）徴候と診断
• よく見ると喉頭隆起の下にも同様の陽性拍動が確認でき，前頸静脈（Anterior jugular vein）への伝播が疑われた．
• 静脈性陽性波の大きさは一拍毎に異なり，かつその出現も規則的ではない ➜ 心房細動を伴う有意な三尖弁逆流が疑われる
• 実際に以前から慢性心房細動があり，心エコー図でも高度の三尖弁逆流あり（ただし汎収縮期雑音はあまり聞こえず）
• 前回受診時には内頸静脈は座位陰性であったたため，（本人の自覚症状には乏しかったが）慢性左心不全の増悪と診断

👹 おまけ

• 診察室に入ってこられた時にはマスクに加えてマフラーもされていた（定番の冬スタイル）．自覚症状にも変化なく体重増加もないため，身体所見の確認は省略しようかとも思った（コロナ第６波の真っ最中で当地大阪では1日1万人以上の新規症例だし…感心できない言い訳 😅）
• でも首だけは見ておこうと思ってマフラーをとってもらったら，拍動が見えてちょっとビックリ．追加投薬も考慮したが，多剤内服中であり見送った．その代わりこの動画を患者さんに見てもらい，朝の髭剃り時に確認して，増悪（拍動上縁の上昇）時には早めの受診を依頼

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（投稿者　川崎）

オキシトシン Oxytocin

• 視床下部の室傍核と視索上核で合成されて，下垂体後葉から分泌されるホルモン
• 9個のアミノ酸からなるペプチドホルモン (Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly)
• 発見は英国の脳科学者デール（J Physiol 1906;34:163-206 ← 昔の論文が読めます）
• 語源はギリシャ語 ὠκυτόκος（ōkutókos）に由来する（oxús＝迅速＋tókos＝出産）
• 作用は平滑筋の収縮や分娩時の子宮収縮，乳腺の筋線維収縮による乳汁分泌など

💕 つぶやき

• オキシトシンは出産や子育てに関連するため，”母親ホルモン”や“愛情ホルモン”の別名があります．また疼痛緩和や不安軽減，共感増強などの効果も有するため，“幸福ホルモン”とも呼ばれるようです．
• ホルモンには比較的詳しい内科医が，オキシトシンに関してあまり知らない（😅 僕だけ？）のは興味深い事実かもしれません．実は非医療関係者の方が，よく知っている数少ないホルモンだったりして…

💁 ホルモンの関連投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の初期研修医である中西先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• コロナワクチンを2回接種後に収縮性心膜炎による右心不全を発症した症例です
• 座位の頸静脈にフリードライヒ徴候やクスマウル徴候はなく心膜ノック音もなし
• しかし臥位頸静脈に上記二徴候あり（同様に臥位のみの自験例・座位の典型例）
• 心エコー図で septal bounce（下図）があり，最終的に両心の同時圧測定で確定

（Int J Infect Dis 2022;116:238-40）

😀 臨床現場

• コロナワクチンに関連した急性の心膜炎や心筋炎の症例は散見されます．しかし収縮性心膜炎は聞いたことがありませんでした．心カテをした金曜の夕方，主治医の先生が類似報告がないことを教えてくれました．
• 世界初の症例報告になるかも…と気が引き締まりました．続く土日で論文を作成して，感染症の国際誌に投稿しました．相手も慎重になったのか初回査読に2ヵ月半かかりましたが，その後は出版まで数日でした．
• 収縮性心膜炎がワクチンを接種後そんな早期に生じるのか？ 収縮性心膜炎とワクチンとの関連をどう証明するのか？ など疑問も湧くと思います（僕もそうでした 😞）．その辺はDiscussionを是非ご覧ください．

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（投稿者　川崎）

サヴァン症候群 Savant syndrome

• 知能検査などで精神遅滞と判定されるが特殊な領域にのみ際だった能力を示す状態
• 例えば機械的な記憶や計算，素朴な芸術的才能に優れる（統合力や応用力は乏しい）
• 自閉症スペクトラム（広汎性発達障害）を伴いやすく女性よりも男性に多く認める
• 先天性が多いが中枢神経疾患で後天的に発現する場合あり（獲得性サヴァン症候群）
• 原因は不明（通常の情報処理系が低調なため，無傷の単一機能が邪魔されず突出？） 
• 有名人は映画レインマンのモデルとなったKim Peekや本邦の画家である山下 清など

参考）Cognitive Studies 2005;12:308-9，ほか

👿 命名

• ダウン症（または症候群）の発見者である英国の内科医 John Langdon Haydon Down (1828-1896) が常軌を逸した記憶力を持った男性を報告し，idiot savant (英語で"learned idiot"を意味するフランス語) と表現しました．その後に差別用語であるidiot（白痴）が省かれるようになり，savant（学者）と呼ばれるようになったそうです．

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

運動負荷でTlを静注時に心筋梗塞発症
運動負荷Tl心筋SPECTの3時間後と24時間後のSPECT像（上）と負荷中の心電図（中）および4か月後のSPECT像（下）

💚 解説

• 70才代男性、負荷直後像がないのは負荷中の心電図を見れば納得できるであろう。
• 100W負荷時にⅡ、Ⅲ、aVFでSTが上昇し、ニトログリセリン舌下でも改善せず、負荷5分後には異常Q波となった。
• Tlを静注したが、さすがに負荷直後像は撮らずに、緊急冠動脈インターベンションとなった。右冠動脈閉塞のインターベンションは成功し、安定していたので3時間後さらに24時間後に撮像した。
• 3時間後像では下壁が高度集積低下しているが、24時間後にはわずかに再分布が認められる。
• 直後像が撮れていれば同領域は欠損であったと予想される。
• 急性心筋梗塞発症と同時にTlを静注した例の報告はない。
• 救済された梗塞心筋の評価目的で施行した4か月後のTl像は正常化していた。

👤 うら話

• 外来診療中に負荷により急性心筋梗塞を発症したと連絡があった。
• 運動負荷検査で心筋梗塞発症はあり得ることではあるが、初めての経験であった。
• 念のため負荷が禁忌の症例ではなかったことを確認したが、この症例の息子氏は循環器内科医であった。
• Tl心筋イメージングは、不安定狭心症では再分布、再灌流成功例の亜急性期では逆再分布現象が認められることが多い。
• この特異な例では24時間後にわずかに再分布が認められた。
• 苦い経験であるが、“心筋梗塞発症直後にTlを投与した”貴重な症例である。
• 10数年が経った今、症例報告として投稿し、最近acceptされたとの連絡が入った。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

働き方改革

👀 おさらい

• 2024年4月から，すべての勤務医に対し原則，年960時間以下の時間外労働規制が適用されます（A水準）．ただし地域医療や救急医療を守るため，または卒後研修のために下記のような例外（B水準やC水準）が設けられています．しかしA水準以外のB水準やC水準（年間1860時間以下に上限緩和）はあくまで業務上必要な場合のみの適応です．

サブロク協定（36協定）で締結できる時間外労働の上限時間（休日労働を含む）

1. A水準　年960時間以下（適用：原則、すべての医療機関）
2. B水準　年1860時間以下（適応：三次救急や救急が多い二次病院、がん拠点など）
3. 連携B水準　年1860時間以下（適応：医師の派遣で地域医療を守る医療機関）
4. C1水準　年1860時間以下（適応：初期研修医や専門医を目指す専攻医の雇用機関）
5. C2水準　年1860時間以下（適応：高度技能を目指す6年目以降の医師の雇用機関）

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

(Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya 2017;21:97-104)

🔍 クロード・シェーファー・ベック

• アメリカの医師 Claude Schaeffer Beck (1894–1971) で米国初の心臓外科教授に就任した
• 心タンポナーデの特徴であるBeckの三徴（Beck's triad）を報告（JAMA 1935;104:714-6）
• 1947年に最初の除細動を行ったことでも有名（術中に心室細動に陥った14歳少年：下図）

(Patologiya Krovoobrashcheniya i Kardiokhirurgiya 2017;21:97-104)

 🐤 おまけ

• ベックが心タンポナーデの三徴を報告した論文（※）の序文がちょっと面白いので一部を記載します．” 心膜病変は一般に診断が難しく...... ラエンネック（聴診器の発明者）はこれらの困難さを早期に認識 ...... オスラー（医学教育の大家）も心膜病変を認識できなかったことをしばしば嘆いた．”
• 身体所見の匠であるこの3人が現在の臨床現場をどう感じるのか興味があります．ないがしろにされている身体所見を見て嘆くのか，はたまたベッドサイド心エコー図の素晴らしさに驚くのか．少なくともオスラーは，問診と身体所見をとらずにプローベを手にすればきっと顔をしかめると思いますが...😙

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心不全と末期腎不全で入院中の症例が呼吸困難を訴え，その後に意識消失

💀 解説

• 胸部X線で肺野の透過性低下が著明で，予想通り心不全の増悪
• 動脈血のガス分析では，代謝性アシドーシスで呼吸性代償あり
• でも意識障害を説明できる低酸素血症やCO2ナルコーシスなし
• 血ガスのデータをよく見ると血糖値が15 mg/dlしかなかった！
• ブドウ糖の静脈投与で意識は改善（もちろん心不全治療と並行）
• ちなみに本例には血糖降下薬やインスリンの投与歴はなかった

👹 おまけ

• 血ガスの読み方の基本（あくまでも当院）： pH（アシデミア vs アルカレミア）➜ PaCO₂（一次性原因の代謝 vs 呼吸）➜ HCO₃^-（代償の呼吸性 vs 代謝性）【復習は無料ゲームの血ガス30で】
• でも同時に算出される脇役（？）のGlu（高血糖や低血糖）やCO（一酸化炭素中毒)，MetHb（メトヘモグロビン），Cl（ブロム中毒や高クロール血症によるアシドーシス）も忘れずにチラ見
• 心不全の増悪に伴う低血糖の原因には，腎うっ血に伴う血中インスリンの代謝遷延，低酸素やカテコラミン増加によるインスリンの分泌亢進，グルカゴンの分泌低下，低栄養に伴う糖質の供給低下，貯蓄能の低下による糖新生阻害，BNPの直接・間接的な血糖低下作用などがあり（過去の投稿）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

スキンテア Skin Tear

• 外力で皮膚が真皮深層まで裂けた急性損傷（部分層損傷）のことで，邦名は皮膚裂傷
• 高齢者の四肢に発生しやすく，強い痛みを伴い，粗有病率は1%弱（年齢と共に上昇）
• 要因には皮膚疾患や乾燥，医療用テープの貼付，皮膚への過度のストレス，透析など
• 実例：腕のテープをとった時に皮膚も剥がれた／柵と下腿がぶつかって皮膚が裂けた
• 予防（保湿剤，医療用シリコンテープ，被覆材，長着衣）と医療スタッフ教育が大切
• 対応は出血コントロールと洗浄，皮弁を戻す，外用薬や非固着性ガーゼ他による保護
• 持続的圧迫から生じる褥瘡（床ずれ）とは異なる機序でもちろんスキンケアとも違う

左手背に発生したスキン・テア

（日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌 2017;21:323-6） 

 - 診療科ごとの粗有病率 -

（日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌 2015;19:50-60）

💁 皮膚の関連投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

First use 症候群

• 透析療法初期に生じる血圧低下や一過性の白血球減少などのことで邦名は初回透析症候群
• 初報は米国の腎臓内科医 Raymond らの過敏性症候群？（N Engl J Med 1984;311:878-82）
• 主因は再生セルロース膜表面に存在する補体活性基である遊離‒OH基による補体の活性化
• ダイアライザの生体適合性の改良によりこのようなアレルギー反応の報告は減少している

参考）透析会誌 2017;50:363-99，他

🉐 透析に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）