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2019-09-09

DKAとHHSの鑑別



両者は基本的には似ているが、DKAは嘔吐、腹痛などの消化器症状を認めることが多い。
HHSに比べてDKAで血糖上昇や脱水が軽度であるのは、ケトアシドーシスのためより早期に症状が出現するためと考えられる。
DKAとHHSは連続した病態で、双方の特徴を有する場合も少なくない。

（投稿者　中田）
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後壁誘導　Posterior leads

V7〜9誘導のことで背部誘導とも呼ばれ後壁梗塞の診断に役立つことがある
  • V7 ➜ V4の高さ（第5肋間）で左後腋窩線
  • V8 ➜ V4の高さ（第5肋間）で左肩甲骨中線
  • V9 ➜ V4の高さ（第5肋間）で脊椎左縁

  • 18誘導心電図＝標準12誘導＋右側誘導（V3R・V4R・V5R）＋後壁誘導（V7・V8・V9）

👶 おまけ
  • 左回旋枝の閉塞による急性心筋梗塞ではST上昇が不明瞭な症例が少なくない（自験例1・自験例2・自験例3）．そんな時にはちょっと思い出したいのが後壁誘導．ちなみに右冠動脈の急性心筋梗塞時の右側胸部誘導は必須（自験例）．

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（投稿者　川崎）
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2019-09-08

NGAL エヌギャル

  • Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン）
  • 尿細管に急激なストレスがかかると数時間で血中と尿中に検出される（半減期は約1日）
  • 急性腎障害（AKI）の早期診断や重症度判定だけでなく病態のモニタリングにも有用

  • 2017年2月から尿中NGALの測定が保険収載（210点：診断時1回と一連の治療で3回）
  • 当院では外注（数日後に結果）でオーダー可能（現時点では中央検査室に直接連絡要）

💧 尿検査アラカルト

（投稿者　川崎）
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2019-09-06

声帯溝症（せいたいこうしょう）　Sulcus vocalis

  • 病態　声帯の溝による声門の閉鎖不全を生じた病態で別名は声帯萎縮症
  • 症状　発声時間の短縮（一息で数秒），嗄声，嚥下障害，運動能力低下など
  • 疫学　高齢者（特に70歳以上の男性）に多い（30歳未満は本邦では500人位）
  • 診断　発声時の声帯間隙＋声帯溝（喉頭鏡やビデオストロボスコピーなどで）
  • 原因　不明／加齢・声の濫用・先天性（のう胞の破裂など）・炎症などの推測
  • 治療　音声訓練，声帯内注入（ステロイドや自家脂肪など），喉頭形成術など



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（投稿者　川崎）
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2019-09-05

心臓腫瘍？

  • 完全房室ブロックに対して恒久的ペースメーカが植込まれている症例

  • 心室中隔中部から左室に突出する異常構造物あり
  • 心室中隔基部の菲薄化と右室への突出が目立つ

🐤 当院での判断

ペースメーカ植込み時に心臓サルコイドーシスと診断されていたことが判明したため，本例の心室中隔基部の菲薄化は心臓サルコイドーシスに関連する病変と考えた．その後，加齢に伴いS字状中隔が加わって，菲薄化部分の右室への突出と菲薄化以遠の左室内への突出が目立つようになったと最終的に判断した．ただし心臓腫瘍を完全には否定できないため慎重に経過観察中である．

🉐 関連投稿

（投稿者　酒井／川崎）
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2019-09-04

身体表現性障害　Somatoform Disorder

  • 身体症状を説明できる器質的疾患がないにも関わらず繰り返し症状を訴える疾患群
  • 1980年に米国精神医学会が発表したDSM−Ⅲで初採用され別名はBriquet's disorder
  • 精神科や心療内科に限らず一般内科でも増加（一般人の4〜19.7％に認めた報告あり）
  • 正確な病因は不明であるが家族内集積があり遺伝的要因や環境的要因が疑われている
  • 症状は疼痛や倦怠感，腹部膨満感，胸痛，息切れ，しびれ他（抑うつや不安の合併も多い）
  • 治療は増悪因子（睡眠障害や飲酒等）の除去，心理療法，薬物療法（SNRIやNSAIDsなど）



★ 関連投稿　

（投稿者　川崎）
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2019-09-03

妊娠反応の偽陽性

  • 妊娠検査薬は尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）濃度を確認（通常は25 mIU/mL以上で陽性）
  • hCGは成熟卵胞に作用して排卵を促す（投与36-38時間後に排卵）ため不妊治療で筋注することあり
  • 不妊治療中の症例で妊娠検査薬が偽陽性を示すことがある（hCG投与5日頃まで／最長は2週間程）

当院で経験した症例はER来院の前々日と前日に不妊治療のためhCGを2回筋注 ➜ 妊娠検査薬は陽性 ➜ 血清hCG定量は452 IU/L（男性あるいは非妊娠の基準値は3.0以下）でした（血清hCG定量は当院では夜間でも緊急測定可能です）　

👿 その他の偽陽性の原因
  • 分娩後，流産後，人工妊娠中絶後，hCG産生腫瘍，未確認流産，閉経後等
  • 膿や血液等で著しく混濁している尿および酸性尿，高蛋白尿等の検体など
参考）妊娠診断補助試薬 （ゴールドサインHCGワンステップタイプ）

おまけ 👀
  • 人工授精後の安静は不要で，運動や入浴，性交に制限はないようです（☆）

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（投稿者　川崎）
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2019-09-02

血液ガスの代償性変化の評価

代償範囲の逸脱が認められれば、複数の病態が合併している可能性を考えなければならず、その評価は重要である。

ここでは大まかにPaCO2の基準値を40 mmHg、HCO3の基準値を24 mmHgとする。

血ガス　計算式　重炭酸　呼吸性　代謝性　アシデミア　アルカレミア　アシドーシス　アルカローシス
（投稿者　中田）
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高度肥満

  • 高度肥満（BMI＞60）の症例が呼吸困難感でER室に搬入された

💁 現場
  • 酸素飽和度は低下し心不全も鑑別に含まれるが頼みの頸静脈は評価不能
  • 心音は聴診できずベットサイド心エコー図で心臓の描出も困難であった
  • BNPは100 pg/ml（ただし高度肥満例のBNPは低値になり要注意：参照）
 ➜ 最終的に肥満低換気症候群 OHSと診断（心不全ではないと判断）

👻 独り言
  • 本例では上肢より下肢の収縮期血圧が100mmHgほど高値でした（＝ヒル徴候 Hill’s sign 陽性）．脂肪組織は血管床が豊富であるため肥満低換気症候群 OHSに生じた心不全は高心拍出状態になるようです（Am J Med 1976;60:645-53）．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

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（投稿者　川崎）
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2019-09-01

脈拍：虎の巻

邦名英名代表的な疾患
交互脈pulsus alternans重症心不全
二峰性脈pulsus bisferiens閉塞性肥大型心筋症，大動脈弁閉鎖不全
重複脈dicrotic pulse重症心不全（特に若者，低血圧）
遅脈pulsus tardus大動脈弁狭窄
速脈pulsus celer大動脈弁閉鎖不全，甲状腺機能亢進症
奇脈pulsus paradoxus心タンポナーデ

おまけ 👻
  • 二峰性脈＝収縮期に二つのピークを触知
  • 重複脈＝収縮期と拡張期にそれぞれ触知

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速脈　大脈　遅脈
（投稿者　川崎）
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