新シリーズ：大晦日の心電図クイズ

• 急性左心不全に対してICUでECUM中の維持透析症例
• 多発転移の担癌状態で虚血性心疾患の合併も疑われる

🗿 T波交互脈 T wave alternans (TWA)

• 定義　形態の異なるT波が1拍ごとに交互に出現する現象（ミクロレベルも含む）
• 初報　チェコの生理学者Hering？ (Munchen Med Wchenshr 1908;4:1417-21）
• 機序　心筋細動の活動持続時間（action potential duration; APD）の交互現象
• 原因　冠動脈疾患，自律神経異常，ペーシング，低体温，薬剤性，電解質異常など
• 意義　心臓突然死に対する感度と陰性的中率が高い（ただしエビデンスは不十分）

参考）心臓 2016;48:377-83

本例はトルサードドポアントが頻発したが電解質補正やリドカイン持続投与で対応できた

👶 おまけ

• T波交互脈（T波オルタナンス）と言えば，スペクトル法あるいはタイムドメイン法などの特殊な解析法を用いた微小レベルのマイクロボルトTWA（Microvolt-TWA: M-TWA）を意味することが多い．本例のように通常の12誘導心電図でT波の交互脈が肉眼的に確認できる症例は極めて稀と考えられる．今年見た中で最も印象的な心電図でした．

（投稿者　川崎）

脳アミロイドアンギオパチー関連炎症 CAA-I

• CAA-I ＝ Cerebral Amyloid Angiopathy related Inflammation
• 脳アミロイドアンギオパチー(CAA)に関連の炎症による白質脳症
• 本体はアミロイドβ蛋白の免疫原性による中枢神経限局の血管炎
• 特徴は急性～亜急性に進行する認知機能障害＋痙攣や頭痛など
• 鑑別疾患はウイルス感染や自己免疫性脳炎，中枢神経腫瘍など
• 頭部造影MRIや脳脊髄液検査で疑い脳生検（MRI異常部）で確定
• ステロイド（無効例ではシクロホスファミド）の免疫療法が有効

参考）日内会誌 2017;106:820-7

（日内会誌 2017;106:820-7）

🔎 関連投稿

• 心アミロイドーシス　Cardiac Amyloidosis
• Apical sparing
• SAA vs CRP
• 家族性地中海熱

（投稿者　川崎）

ゴットロン丘疹 Gottron papules

• 手指の指節間関節〜中手指節関節の背側部分に生じる紫紅色の丘疹のこと
• 手指関節背側や肘頭，膝蓋，内果などの落屑角化性紅斑はゴットロン徴候
• ゴットロン丘疹とゴットロン徴候，ヘリオトロープ疹は皮膚筋炎の3大所見
• 命名は初報のドイツの皮膚科医であるGottron HAから (Derm 1931;61:415)
• 他の皮膚所見は前胸部紅斑(Vネック徴候)や頸肩上腕の紅斑(ショール徴候)

(CMAJ 2013;185:148)

(日内会誌 2016;105: 1789-95)

（投稿者　川崎）

ブロディ効果 Brody effect

• 心腔内血液が心電図の起電力ベクトルに与える影響のこと（大なら減弱）
• 血液は心周囲組織と比べて伝導性が高い（抵抗が低い）ため要素を増強
• 米国の循環器内科医Brody DAが提案した観念（Circ Res 1956;4:731-8）
• 起電力ベクトルに影響する他の要因は膜活動電位と心室内興奮伝播過程
• 一方，誘導ベクトルには胸郭の形や大きさ，心臓の位置などが影響する

💘 詳しく学びたい方 ➜ Brody効果と心電図

関連投稿 🉐

• 第4相ブロック　Phase-4 block
• Ventriculophasic sinus arrhythmia
• 不整脈　warm-up & cool-down
• P波が不明瞭なときは・・・
• ルイス誘導　The Lewis Lead
• キャブレラ配列　Cabrera sequence

（投稿者　川崎）

Typhus vs Typhoid fever

👺こんがらがってきたので整理（でももっとこんがらがったかも…😞）

チフス（Typhus, 窒扶斯）は広義には下記3病態の総称．狭義には1と2（＝チフス性疾患）あるいは1のみ（＝typhoid fever）を意味する（ようです）

1. サルモネラの一種チフス菌の感染による腸チフス
2. パラチフス菌の感染によるパラチフス
3. 発疹チフスリケッチアの感染による発疹チフス

三種類の「チフス」の比較（Wikiより一部改変）

疾患名 （日本語）	１．腸チフス	２．パラチフス	３．発疹チフス
	チフス性疾患
病原体	サルモネラ		発疹チフスリケッチア
	チフス菌	パラチフス菌
症状	段階的発熱（〜40℃） 比較的徐脈・バラ疹・脾腫		突発的発熱（〜40℃） 頭痛・頻脈・発疹 精神神経症状
感染経路 （感染源）	経口感染 （飲食物）		ベクター感染 （コロモジラミ）
本邦での分類	3類感染症		4類感染症
英名	typhoid fever	paratyphoid fever	epidemic typhus

（投稿者　川崎）

日本内科学会 第226回近畿地方会より

🐤 参加できなかったのですが抄録集から個人的に気になった演題

演題8 1度寛解を得たが5年後に再発をきたしたMiller-Fisher症候群の1例

• Miller-Fisher症候群はフィッシャー症候群とも呼ばれ，急性の外眼筋麻痺＋運動失調＋腱反射消失を三徴とする病態．先行感染や髄液蛋白細胞解離などがありギラン・バレー症候群の亜型と考えられている．

演題45 呼吸不全を契機に診断に至ったネマリンミオパチーの1例

• ネマリンミオパチーとは生直後あるいは乳児期より顔面を含む全身の筋緊張低下(フロッピーインファント)を来す遺伝性筋疾患の一つ．乳児期早期に死亡する乳児重症型，歩行可能で非進行～緩序進行の良性先天型，そして成人発症型に分類

演題 64 Submitral aneurysmをマルチモダリティーにて評価し得た１例

• Submitral aneurysmとは左室筋組織と僧帽弁輪間の結合組織に瘤を形成した病態．先天的に脆弱な部分に好酸球やリンパ球が浸潤して瘤化すると考えられている．アフリカ系人種に多くアジア人では稀

演題67 左房内異常構造物をきっかけにVACTER連合症候群の診断に至った若年女性の1例

• VATER症候群（ヴァーター症候群）とは椎体異常(V)，肛門奇形(A)，気管食道瘻(TE)，橈骨奇形及び腎奇形(R)の5徴候を特徴とする病態．そこに心奇形(C)や四肢奇形(L)が合併した場合にVACTERL連合と称される．

演題188 構音障害、不随意運動を認めたBickerstaff脳幹脳炎症例

• ビッカースタッフ脳幹脳炎とは眼球運動・運動失調・意識障害を三徴とする自己免疫疾患で病変の首座は脳幹．症状は1月以内にピークとなりその後は徐々に回復に向かうのが，四肢筋力低下の後遺症を生じる例もある．30歳前後の若年者に多い．

演題216 黄色爪症候群による胸水貯留の1例

• 黄色爪症候群（Yellow nail syndrome）とは成長遅延を伴う黄色爪＋胸水＋リンパ浮腫を3徴候とする病態．リンパ系の異常が原因と考えられているが，腫瘍随伴症候群や膠原病，薬剤誘発性でも生じえる．

（投稿者　川崎）

ちょっと感動

• 胸痛を訴えERに搬入された症例の心電図（下記）を見て専攻医がとった行動は？

🚑 臨床現場

• もちろん急性下壁心筋梗塞を疑って心臓カテーテルチームを立ち上げヘパリン投与などを指示
• 同時に下壁誘導と背側（後壁）誘導を記録していずれの追加誘導にも有意な所見なしと判断 😱
• 緊急造影では右冠動脈の近位部閉塞であったが右室や側壁の梗塞を示唆する臨床所見はなかった

👴 独り言

• 下壁梗塞時の右側誘導の重要性は何度も伝えてきたため，循環器内科医でなくても記録してもらえる機会が増えました．状況に応じて背部誘導の記録も（ちょっと）お願いしていましたが，実際に救急現場で記録してもらえたのは初めてだったのでちょっとうれしかったです 😊 サンキュ～

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

• 化学療法後に発熱した症例の血液培養のグラム染色（強拡大）

💫 解説

• 少し写真が不鮮明であるがグラム陰性のらせん状桿菌（下図の緑丸）
• 最終的にヘリコバクター・シネディ（Helicobacter cinaedi）と同定
• 小腸～大腸に定着することがある弱毒菌で，大半は免疫不全状態で発症
• 腸管のバクテリアトランスロケーションによる敗血症例などが散見（※）
• 通性嫌気性よりも酸素を要する微好気性（発育に少しは酸素が必要）
• 螺旋状桿菌はカンピロバクターやヘリコバクター・ピロリなどが有名

（投稿者　川崎）

バーロー症候群 Barlow's syndrome

• 南アフリカの循環器科医Barlowが初報(Am Heart J 1966;71:166-78)
• 僧帽弁の両弁尖の高度な粘液腫様変性や腱索延長，弁輪拡大が特徴
• 以前は僧帽弁置換術が行われてきたが，近年は形成術の成績が向上
• 先天性疾患と考えられマルファン症候群様の骨格異常を伴う例あり

(J Thorac Cardiovasc Surg 2015;150:1078-81)

自験例：松下心エコー塾の症例10

👶 僧帽弁尖が肥厚し収縮期に弁全体が左房側へ落ち込んでいる点に注目

🔎 関連投稿 （心エコー図編）

• ERでの心エコー図：大動脈弁狭窄 AS
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• スタンフォードA型解離の心エコ－図
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• 心房中隔瘤

（投稿者　川崎）

Significant Event Analysis（SEA） 意義深いイベントの描写

• 重大出来事を検討して医療の質を改善する系統的手法の一つ
• 1940年代に開発されたCritical incident techniqueと概ね同義

全体の流れ 👴 「振り返り ➜ 言語化 ➜ 改善への提言」

1. Significant event の記述
2. 最初に考えたこと，そのときの感情
3. うまくいったこと
4. うまくいかなかったこと
5. こうしたらよかったと思うこと
6. 次のアクションプラン，学びの計画

参考）家庭医療 2008;14:4-12

（投稿者　川崎）