アミオダロンと甲状腺機能

アミオダロン服用中の甲状腺機能に関する検討（心臓 2013;45:1101-9）より

• 対象　アミオダロンを1月以上処方されていた341名
• 基準　1.0≦FT4＜2.4ng/dL，1.0≦TSH＜20.0μU/mL
• 結果　機能低下（含む疑い）＝10.4％、中毒症＝5.2％
• 余後　甲状腺中毒症を認めた状態で死亡した3症例あり

（心臓 2013;45:1101-9）

🐧 機序

• アミオダロンの分子式はC₂₅H₂₉I₂NO₃・HClで100mg中に37.5mgヨードを含有 ➜ ヨード過剰摂取からWolff-Chaikoff現象のため甲状腺機能低下症を発症（Am J Med 1969;47:101-24）
• アミオダロンは末梢と下垂体でT4をT3へ転換する5´-脱ヨード酵素を阻害する ➜ 甲状腺機能低下症を発症（FEBS Lett 1999;450:35-8）
• 浅在性Basedow病や中毒性結節性甲状腺腫 ➜ アミオダロン内服でヨード誘発性の甲状腺ホルモン産生過剰 ➜ 甲状腺機能亢進症を発症（日内会誌 2010;99:776-85）
• アミオダロン自体に甲状腺細胞障害性がある（らしい） ➜ 破壊性甲状腺中毒症タイプの甲状腺機能亢進症を発症（日内会誌 2010;99:776-85）

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• 下垂体機能低下症

（投稿者　古室・川崎）

ブスコパンの禁忌

• 一般的名称はブチルスコポラミン臭化物製剤で，薬効分類名は鎮痙剤（添付文書）

禁忌 （次の患者には投与しないこと）

1. 出血性大腸炎の患者［腸管出血性大腸菌（O157等）や赤痢菌等の重篤な細菌性下痢患者では、症状の悪化、治療期間の延長をきたすおそれがある。］
2. 緑内障の患者［眼内圧を高め、症状を悪化させることがある。］
3. 前立腺肥大による排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある。］
4. 重篤な心疾患のある患者［心拍数を増加させ、症状を悪化させるおそれがある。］
5. 麻痺性イレウスの患者［消化管運動を抑制し、症状を悪化させるおそれがある。]
6. 本剤に対し過敏症の既往歴のある患者

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原則禁忌 （次の患者には投与しないことを原則とするが、特に必要とする場合には慎重に投与すること）

• 細菌性下痢患者［治療期間の延長をきたすおそれがある。］

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（投稿者　川崎）

急性心不全に使用する薬剤の推奨

推奨クラス	薬剤	病態
I	ループ利尿薬	急性心不全における体液貯留に対する静注および経口投与
I	硝酸薬	急性心不全や慢性心不全の急性増悪時の肺うっ血に対する投与
I	ジギタリス	頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール目的での投与
I	ランジオロール	頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール目的での投与
IIa	ループ利尿薬	1回静注に抵抗性のある場合の持続静脈内投与
IIa	トルバプタン	ループ利尿薬をはじめとする他の利尿薬で効果不十分な場合の体液貯留に対しての投与（高ナトリウム血症を除く）
IIa	トルバプタン	低ナトリウム血症を伴う体液貯留に対しての投与
IIa	ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	腎機能が保たれた低カリウム血症合併例に対する投与
IIa	カルペリチド	非代償性心不全患者での肺うっ血に対する投与
IIa	カルペリチド	難治性心不全患者での強心薬との併用投与
IIa	ドブタミン	ポンプ失調を有する肺うっ血患者への投与
IIa	ノルアドレナリン	肺うっ血と同時に低血圧を呈する患者へのカテコラミン製剤との併用投与
IIa	PDEIII阻害薬	非虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与
IIb	ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	ループ利尿薬による利尿効果減弱の場合の併用投与
IIb	サイアザイド系利尿薬	フロセミドによる利尿効果減弱の場合の併用投与
IIb	ニコランジル	急性心不全や慢性心不全の急性増悪時の肺うっ血に対する投与
IIb	ドパミン	尿量増加や腎保護効果を期待しての投与
IIb	PDEIII阻害薬	虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与
IIb	PDEIII阻害薬	心拍出量の高度低下に対してのドブタミンとの併用投与
III	ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	腎機能障害，高カリウム血症合併例に対する投与
III	カルペリチド	重篤な低血圧，心原性ショック，急性右室梗塞，脱水症患者に対する投与
III	カルシウム拮抗薬	高血圧緊急症に対するニフェジピンの舌下投与

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）の表58より（2019年5月閲覧／記載順など一部改編）

👿 推奨クラス順に並べると頭が整理されて分かりやすいと思う

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（投稿者　川崎）

名言？

• フランク・スターリングの法則（Frank–Starling law）＝最終弛緩時の心筋長に正比例して次の心筋収縮力が決定される現象
• ドイツの医師・生理学者であるOtto Frank (1865–1944) と英国の生理学者Ernest Henry Starling (1866–1927)が発見

このスターリングの言葉

• "The heart can only pump out what comes back to it."（心臓は返ってきた血液のみを駆出できる）

本質はついている（？）が，あまりにも当たり前すぎて・・・😶

（投稿者　川崎）

クイズ Who's Who?

(Line engraving by R. Ceracchi)

イタリアの解剖学者Antonio Maria Valsalva（1666–1723）で，胸腹腔内圧を上昇させて前負荷を減少させる方法（バルサルバ手技／Valsalva maneuver）を発見した．

👿 関連投稿 ➜ 修正Valsalva ⼿技

バルサルバ　ヴァルサルバ　Muller

（投稿者　川崎）

プロタノールの実際

プロタノール®（一般名はl-イソプレナリン塩酸塩）は用法・用量が大雑把にしか決められていない

用法・用量　（添付文書より原文そのまま）

（点滴静注）
l-イソプレナリン塩酸塩として0.2～1.0mgを等張溶液200～500mLに溶解し、心拍数又は心電図をモニターしながら注入する。徐脈型アダムス・ストークス症候群においては、心拍数を原則として毎分50～60に保つ。ショックないし低拍出量症候群においては、心拍数を原則として毎分110前後に保つようにする。
（緊急時）
急速な効果発現を必要とする時には、l-イソプレナリン塩酸塩として0.2mgを等張溶液20mLに溶解し、その2～20mLを静脈内（徐々に）、筋肉内又は皮下に注射する。心臓がまさに停止せんとする時には、l-イソプレナリン塩酸塩として0.02～0.2mgを心内に与えてもよい。なお、症状により適宜増量する。

当院での使用例

1. プロタノールL注®1A（0.2mg）を生食100mlに溶解して50mlのシリンジポンプに装着
2. 2mlを早送り後に6ml/Hで持続（目標：徐脈なら＞50bpm，負荷なら心拍数20%上昇）
3. 心拍数をモニターしながら12➜18➜24・・・と5分毎に増量（50ml/Hを超えることもある）

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（投稿者　川崎）

混合ワクチン

1. 四種混合ワクチン(DPT-IPV)＝ジフテリア(D)＋百日せき(P)＋破傷風(T)＋ポリオ(IPV)
2. 三種混合ワクチン(DPT)＝ジフテリア(D)＋百日せき(P)＋破傷風(T)
3. 二種混合ワクチン(DT)＝ジフテリア(D)＋破傷風(T)

• D ➜ Diphtheria　ディフティリィア　difθíəriə 音声
• P ➜ Pertussis　パァタァーシィス　pərtʌ'sis 音声
• T ➜ Tetanus　テェタァナァス　tétənəs 音声
• IPV ➜ Inactivated polio vaccine　ポゥォリィオゥ　póuliòu 音声

👽 おまけ　麻疹・風疹混合ワクチン(MR)＝麻疹(M)＋風疹(R)

• M ➜ Measles　ミィーズゥズ　míːzlz 音声
• R ➜ Rubella　ルゥベェーラァ　ruːbélə 音声

（投稿者　川崎）

大腸癌の転移

• 結腸＝上腸間膜静脈および下腸間膜静脈 ➜ 門脈 ➜ 肝臓 ➜ 肝転移が多い
• 中・下部直腸＝内腸骨静脈 ➜ 下大静脈 ➜ 右室 ➜ 肺 ➜ 肺転移が多い

(RadioGraphics 2004；24：193-208)

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（投稿者　川崎）

敗血症・敗血症性ショック

🌠 モーニングレクチャー（研修医早朝講義）より

1. 感染症の疑い
2.  ➜ qSOFA 2点以上あるいは敗血症の疑い
3.  ➜ SOFA 2点以上あるいは急上昇
4.  ➜ 敗血症と診断して培養＋輸液＋抗菌薬
5.  ➜ 平均動脈圧低下（拡張期血圧＋脈圧÷3≧65mmHgに昇圧薬要）かつ乳酸上昇
6.  ➜ 敗血症性ショックと診断

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA 2016;315:801-10（一部改編）

その他モロモロ

• 抗菌薬の投与が1時間遅れるごとに死亡リスクが7.6％上昇
• 関節炎，蜂巣織炎，褥創感染は「あると思って」探す必要あり
• 帰すとヤバい症例を見つける（”なんか変”という感覚が大切）

（投稿者　川崎）

groove膵炎

groove(溝)領域とは、十二指腸下行脚と膵頭部および総胆管に囲まれた溝状の領域のことをいう。
この領域に限局的に生じる特殊な膵炎の一型をgroove pancreatitisという。
原因は不明であるが、十二指腸壁内の異所性膵組織や副膵管のドレナージ障害などとの関連が示唆されている。

組織学的にはgroove領域に慢性炎症による浮腫、繊維化に加え、嚢胞が混在することもある。
病変に接する十二指腸壁にはしばしば肥厚や嚢胞を伴う。

（投稿者　田嶋）