低体温と不整脈

🐶 動物実験

• 血液希釈されていない犬を20°Cまで急冷すると50%が心停止に至った
• 26°Cに冷却した犬の心室筋ではVFやVTは冷却よりも再加温中に頻繁
• 21°C猫で通常量強心剤（アドレナリン他）が心室性不整脈を全例誘発

👴 ヒトデータ

• 深部体温が16.9°C～29°Cの偶発的低体温19例では7人がVF， 2人は心静止
• 日本の60人の検討では深部体温＞26°CでVF を発症した患者はいなかった
• 低体温療法中に低カリウム血症＋QTc間隔延長なら平均34.7°CでVTが発症

参考）Cardiovasc Res 2019;115:501-9

低体温時の一般的な電気生理学的所見

	洞調律	房室伝導	心室脱分極	心室再分極	不整脈
軽度〜中等度 (＞30度)	不変〜低下	不変〜低下	短縮〜不変〜延長	延長	心房細動，心室期外収縮，心室頻拍
高度 (＜30度)	停止まで延長	延長〜停止	遅延〜不変	延長，消失	心房細動，心室細動，心静止

※Cardiovasc Res 2019;115:501-9を改編

🍧 低体温に伴う様々な変化

• 電解質 ➜ 寒冷利尿による喪失と細胞内移動により低下するため，低Ca血症，低K血症，低Mg血症，低P血症を認める．逆に復温期では高カリウム血症に注意
• 凝固系 ➜ 35°C以下では血小板機能低下や血小板数の減少が認められる．33°C以下では凝固に関わる酵素活性の低下から出血傾向となる. 
• 免疫系 ➜ 白血球の遊走能・貪食能および炎症性サイトカイン産生・反応の低下が生じる．また感染時に白血球数やCRPが必ずしも上昇しない
• 耐糖能 ➜ 低体温ではインスリンの感受性が低下し，膵細胞からのインスリン分泌ならびに糖代謝も低下するため高血糖が助長される．

参考）日臨麻会誌 2020;40:172-7

💁 低体温に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

偶発性低体温症 Accidental Hypothermia

• 低体温症＝通常は深部体温が35℃未満　（👴 ➜ 発熱アラカルト）
• 偶発性低体温症＝意図的な低体温（脳保護など）を除く低体温症

（日内会誌 2013;102:168-73）

特に30℃未満では致死性不整脈が出現しやすいから愛護的な対応が必要（不要な侵襲行為は回避）．心室細動時など致死性不整脈時には少なくとも1回は電気的カルディオバージョンを試みるが，復温するまでは回復する可能性は少ないため心肺蘇生を継続して深部体温が30～32℃になるまで待つ．四肢の復温を優先させると血液分布異常性ショックを生じることがあるため要注意（Rewarming shock）．復温の目安は0.5～2.0℃/hrで，深部体温が30℃を越えれば補液量を増やしておきたい．

😊 関連投稿

• 低体温 ➜ 心電図クイズ
• 蘇生後の低体温療法
• Ｊ波症候群

（投稿者）

蘇生後の低体温療法

15年以上以前に低体温療法に関する2つの無作為臨床比較試験が報告された
対象は院外心臓性心停止で蘇生後も昏睡状態の症例で結果はいずれも有効

• HACA study (N Engl J Med 2002;346:549-56) ➜ 24時間×32～34℃に冷却
• Bernardʼs study (N Engl J Med 2002;346:557-63) ➜ 12時間×33℃に冷却

しかし数年前に同誌に報告されたTTM trial (N Engl J Med 2013;69:2197-206) にも要注目

• 対象　心原性と推定される院外心停止後に意識のない成人950例
• 方法　体温目標を33℃と36℃（復温含み計36時間）に無作為割り付け
• 判定　180日時点の死亡や神経機能障害の程度，重篤な有害事象
• 結果　両群間で有意な差はなし（既知の予後因子について補正後）
• 結論　低体温療法の目標体温33℃は36℃と比較して利益を認めず

体温管理の維持期間を比較した初の無作為臨床比較試験も大切（JAMA 2017;318:341-50）

• 対象　心原性と推定される院外心停止後に意識のない成人355例
• 方法　体温設定33℃で24時間持続と48時間持続に無作為割り付け
• 結果　生存期間あるいは半年後の生死は両群間で有意差に至らず
• 結論　設定体温33℃では24時間から48時間まで延長しても改善なし

👴 蘇生後に意識障害が遷延する症例に対する低体温療法の方法（至適温度と継続時間）はまだ確立されていないようです

（投稿者　川崎）

📌 今週の一枚（心電図クイズ）

意識消失で倒れているところを発見されてERに搬入された症例

👶 J波（オズボーン波）

• 心電図はQRS直後の陽性波（J波）＋徐脈（洞停止？）＋右脚ブロック＋期外収縮
• J波は低体温で出現／初報は米国の医師Osborn（Am J Physiol 1953;175:389-398）
• 本例の実際の体温は腋窩は測定不能で直腸温は25.6度 ➜ 偶発性低体温症と診断
• 肢誘導で目立つ基線の震えは低体温によるシバリングを反映している可能性あり
• 以前の心電図では心室期外収縮はあるがJ波や徐脈，右脚ブロックはない（下図）

関連投稿 🉐（体温編）

• 心電図クイズ
• 発熱と不整脈
• 発熱アラカルト
• 蘇生後の低体温療法
• Ｊ波症候群

👿「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

心電図クイズ

心電図モニター波形から推定される特徴的なバイタルサインは？

心電図所見：QRSの直後の著明なJ波＋洞徐脈（QRSに先行するP波あり）
推定される所見：低体温症 （実際に本例では体表面温／皮膚温は測定不可だった）

本例は脳炎 ➜ 寒冷曝露 ➜ 偶発性低体温症（accidental hypothermia）と考えられた

💙 J波 💙

• QRSとST部分の間に出現する陽性波で命名は接合部junctionのJ点からと思われる
• 米国の医師John J. Osborn (1917–2014)が報告（Am J Physiol 1953;175:389-398）
• 低体温（32度以下）で出現することが知られ，別名はOsborn wave（オズボーン波）
• 心筋虚血やブルガダ症候群，J波症候群でも出現（健常者の数%にも認めるようです）

（投稿者　川崎）

5H5T（ファイブエッチ・ファイブティー）

救急現場で・・・（実話）

若手医師　「5H5Tの採血依頼をお願いします」
指導医師　「エッ何，FABPのオーダー？」
若手医師　「・・・」

---

5H5T＝緊急事態を生じる主要な病態の略語

5H

• Hypovolemia（循環血液量減少）
• Hypoxia（低酸素症）
• Hydrogen ion（水素イオン ➜ 代謝性アシドーシス）
• Hyper or Hypokalemia（高あるいは低カリウム血症）
• Hypothermia（低体温）

5T

• Tension pneumothorax（緊張性気胸）
• Tamponade, cardiac（心タンポナーデ）
• Thrombosis, coronary（急性心筋梗塞）
• Thrombosis, pulmonary（肺塞栓症）
• Toxins（中毒）

5H5Tの兄弟姉妹

• 5H5TにHypoglycemia（低血糖）のHを加えて6H5Tに拡大
• Thrombosisで冠動脈と肺動脈をまとめTrauma（外傷）を追加

🉐 過去の関連した投稿

• 情報収集　SAMPLE法
• 切迫するD
• 蘇生時の薬剤
• 蘇生後の低体温療法

（投稿者　川崎）

POTS（ポッツ）の診断

POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome)＝体位性起立頻脈症候群
若年女性に好発して多彩な立ちくらみ症状（ただし低血圧はなし）を呈する病態

POTS（ポッツ）の診断基準

• 起立による心拍数増加≧30/min＋起立性低血圧の欠如＋多彩な症状（Circulation 1997;96:575-80）
• 起立・直立後10分以内に心拍数が少なくとも30拍／分増加あるいは120拍／分以上＋起立性症状の発現（産業医科大学雑誌 2000;22:239−45）

生じうる症状
血圧異常（高血圧／低血圧），脈拍異常（頻脈／徐脈／激しい心臓の鼓動），胸痛，めまい（特に立位や長距離歩行時），失神／立ちくらみ，倦怠感／疲労，腹痛／嘔吐／嘔気，体温異常（発熱や低体温），神経質／苛立ち，物忘れ／意識混濁，視力異常，頭痛／全身痛／頸部痛，不眠／早朝覚醒／寝汗，振るえ／振戦，四肢の色調変化，運動耐容能の低下，過剰発汗／発汗減少，下痢／便秘

引用）POTS, symptoms, treatments Cleveland Clinic

関連投稿　👤　シェロングテスト　Schellong test　

（投稿者　川崎）

㊗ 論文

• 当院の総合診療科で経験した症例が論文として出版されました（筆頭著者は吉村先生 🎊）
• 直前に腎機能障害を認めなかったにもかかわらずアシクロビル脳症を発症した1例です
• 意識障害による偶発性低体温症も合併していたため心電図でJ波（オズボーン波）も出現

(Intern Med 2018;57:3213-6)

🉐 関連投稿

• Ｊ波症候群
• 蘇生後の低体温療法
• 溺死　Drowning

（投稿者　川崎）

下垂体機能低下症

原因

• 下垂体腫瘍
• 出血性梗塞（下垂体卒中）
• 分娩時大出血に伴う下垂体壊死（シーハン症候群）
• 炎症性疾患（サルコイドーシスやIgG4関連疾患など）
• 外傷
• 先天性，他

障害されるホルモン

• 前葉　成長ホルモンGH，プロラクチンPRL，甲状腺刺激ホルモンTSH，副腎皮質刺激ホルモン ACTH，性腺刺激ホルモンLH・FSHなど
• 中葉　 メラニン細胞刺激ホルモンMSH
• 後葉　抗利尿ホルモンADHなど

症状は欠損ホルモンにより異なる

• ACTH　倦怠感，低血圧，食欲不振，低血糖，低ナトリウム血症による意識障害など
• TSH　倦怠感，耐寒性低下，除脈，低体温，集中力低下，進行すると粘液水腫など
• GH　小児では低血糖，低身長など　成人では筋肉量・骨塩量低下，活動性低下など
• PRL　女性は授乳中の乳汁分泌低下，男性は明らかな症状なし

治療

• ACTH（必須）　ヒドロコルチゾン15 -20 mg/朝（維持量15 mg/日，ストレス時 2-3 倍増量）
• TSH（必須）　ACTH 分泌不全の合併時にはヒドロコルチゾン補充 5- 7日後に開始
• GH・LH・FSH　QOLの改善に期待して一部の症例で投与
• PRL　通常は投与しない

おまけ　出産後に母乳が出ない時は下垂体壊死（シーハン症候群）を疑ってみる

（投稿者　川崎）

AIUEO TIPS あいうえおチップス（+α）

前回の投稿から3年半が経っているので再度アップしました 👶

👿 もちろん意識障害の鑑別疾患です

1. A ➜ alcoholism （急性アルコール中毒），Aortic dissection（急性大動脈解離）
2. I ➜ insulin　（インスリン：低血糖あるいは高血糖）
3. U ➜ uremia　（尿毒症）
4. E ➜ endocrine（内分泌異常），encephalopathy（脳症），electrolytes（電解質異常）
5. O  ➜ oxygen（低酸素），opiate/overdose（薬物中毒）
6. T ➜ trauma（頭部外傷），temperature（低体温あるいは高体温）
7. I ➜ infection　感染症
8. P ➜ psychiatoric（精神疾患），porphiria（ポルフィリア）
9. S ➜ stroke/SAH（脳卒中あるいはくも膜下出血），shock（ショック），seizure（痙攣），supplement（ビタミン欠乏：特にビタミンB1欠乏）

※意識障害の症例では問診ができないからER室では重宝します

👻 トリビア

• オリジナルは意識障害の鑑別疾患の頭文字を英語母音字（A, E, I, O, U, 稀にY）のアルファベット順に並べたAEIOU TIPS（発音はコチラ）
• 開発者は不明ですが，初報はおそらく J Natl Med Assoc 1980;72:331-4（AEIOU TIPS: Alcohol, Epilepsy, Infection, Opium and other drugs, Uremia, Trauma, Insulin, too much or too little, Poisons, and Shockと記載）
• AEIOUを日本語の母音のあいうえお順に並べ替えたものがAIUEO TIPS（あいうえおチップス）で，それに大動脈解離やサプリメント不足などを追加した版が＋α

🉐 関連投稿（意識障害編）

• 失神 vs 意識消失
• 悪性症候群の診断
• アームドロップテスト Arm drop test
• びまん性軸索損傷
• PRES　プレス
• 膵性脳症 Pancreatic encephalopathy

（投稿者　川崎）

意識障害の鑑別

Alcohol(アルコール)
Insulin（低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖性高浸透圧性非ケトン性症候群）
Uremia（尿毒症）
Encephalopathy（肝性脳症、脳炎）/Endocrinopathy（内分泌異常）/Electrolytes（電解質異常）
Opiate（麻薬）/Over dose（薬物中毒）/O2（低酸素）
Trauma（脳挫傷、急性・慢性硬膜外血腫）/Tumor（脳腫瘍）/Temperature（低体温、悪性症候群）
Infection（脳炎、髄膜炎、脳膿瘍、肺血症、呼吸器感染症）
Psychiatric（精神疾患）/Porphiria（ポルフィリア）
Syncope（失神）/Seisure（てんかん）/Stroke（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）

（投稿者　松井）

松下金曜会 「錯乱」

錯乱のレッドフラッグと重篤な原因疾患

1. 発熱または低体温　⇒　髄膜炎，敗血症
2. 異常運動またはてんかんの既往　⇒　発作重積状態または発作後状態
3. 頭痛／神経脱落症状／無視　⇒　脳卒中，髄膜炎，腫瘤病変
4. 息切れ　⇒　低酸素症（心不全，肺炎）
5. 発汗，振戦　⇒　低血糖
6. 運動失調，眼振　⇒　ウェルニッケ脳症

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

PCAS ピーキャス

• post cardiac arrest syndromeの略で邦名は心停止後症候群

- 脳障害の病態生理 -

（脳死・脳蘇生 2021;33:1-7／オリジナル論文）

😐 おまけ

• PCASといえば体温管理療法（targeted temperature management；TTM）（旧名はtherapeutic hypothermia，低体温療法）
•  PCASのもう一つの話題は人工心肺を用いたECPR（Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation，体外循環式心肺蘇生）

🚑 蘇生に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

溺死 Drowning

（蘇生　1986;4:37-41）

ポイント

• 低体温，アシデミア，高CO₂血症，低O₂血症，代謝性アシドーシス，血液希釈（海水でも濃縮は目立たない？）
• 水自体による気道閉塞あるいは喉頭攣縮による窒息のためか，肺水腫は稀であることにも注目しておきたい

溺水　水死

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

新たな鼾と嗄声，便秘で来院した高齢者

👻 解説

• 扁桃がやや腫大しているように見える
• 甲状腺もびまん性に低吸収で軽度腫大
• 採血ではCK 1535，TSH 155，fT4 0.04
• 喉頭鏡で軽度浮腫あり（声帯麻痺なし）
• その後の精査で慢性甲状腺炎と診断した
• チラーヂンの投与で主訴は徐々に軽快

💀 追加コメント

• 本例では体重増加（3㎏程度）もあり粘液水腫と考えられた．ただし下腿浮腫や易疲労感，低体温（寒がり），動作緩慢は認められなかった
• 本例では妻が「今までなかった鼾の出現」に気がついたことが病院受診の契機になった．甲状腺腫大に加え咽頭浮腫などが原因と考えられる．
• 甲状腺ホルモンの低下時に認めることがあるCK上昇の機序として，代謝の低下あるいはATP減少で筋細胞の透過性亢進などが推測されている（※）．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　太田／川崎）

血培：Choosing Wisely（賢明な選択）

👭 先日のカンファレンス

• 発熱があると家族に連れられて夜間のERを受診した高齢者．本人は無症状で，特記すべき既往歴もない．軽度の炎症反応があり，尿検査と全身CTから尿路系の感染症が疑われた．血培が追加され，内服抗菌薬を処方され帰宅した．改善がないときには再診するよう指示された．
• 翌日，血液培養から大腸菌が検出されたと病院から連絡があり入院した．すでに炎症反応はピークアウトしていると思われたが，抗菌薬を内服から点滴に変更．その後しばらくして，体幹に皮疹が出現した．皮膚科を受診し抗菌薬による副作用が疑われた．入院期間は延長...

🚨 日本版敗血症診療ガイドライン2024 より

• 菌血症は，心内膜炎，カテーテル関連血流感染症，肺炎，膿瘍，骨髄炎，腹腔内感染症，尿路感染症などの感染症で生じ，高い死亡率を示している。
• 敗血症においては，38〜69%で菌血症を合併することが報告されている。各種の迅速診断法が開発されているものの，現在でも血液培養は敗血症の病原微生物を同定する標準的検査法である。
• 菌血症を疑う症状（発熱，悪寒・戦慄など）の出現，原因不明の低体温，低血圧，頻呼吸，意識障害（特に高齢者や小児），白血球数増加や減少，代謝性アシドーシス，免疫不全患者における呼吸不全・急性腎障害・急性肝障害などがみられた場合は敗血症を疑い，できるだけ早急に血液培養を 2セット以上採取することが推奨されている。
• 悪寒・戦慄を伴う発熱が生じた場合は菌血症の陽性尤度比が高い。一方，菌血症の可能性が低い場合の発熱や白血球数の上昇のみでは必ずしも血液培養を採取しなくてもよいとする報告もある。

😑 独り言

• 血液培養の診療報酬点数は225点で，嫌気性培養を行った場合は122点が加算されます．よって2セットなら計6,940円です（令和6年版：今日の診療サポート）
• 医学は確率の側面を有するため必ずしも想定通りにはいきませんが，医療費の蛇口の開閉を担う医師は Choosing Wisely（賢明な選択）を心がけたいものです．

（投稿者　川﨑）

vf AED on

ショックを来たす病態の鑑別
👉 心室細動vfみたら自動体外式除細動器AEDのスイッチを入れるonの語呂合わせ

1. V ➜ Vasovagal reflex（迷走神経反射）
2. F ➜ Freezing（低体温）
3. A ➜ AMI，Adamstokes，Acidosis（急性心筋梗塞，不整脈，アシドーシス）
4. E ➜ Endocrine, Electrolyte（内分泌疾患，電解質異常）
5. D ➜ Drug（薬剤：β遮断薬など）
6. O ➜ Oxygen（低酸素）
7. N ➜ Neurogenic（神経原性：脊髄損傷など）

👿 過去の関連投稿

• ショック症例のS-H-O-C-K
• 呪文　VINDICATE-P
• ショックについて
• 敗血症性ショック
• クリニカル・パール

（投稿者　川崎）

日本内科学会 第243回近畿地方会より

😀 個人的に気になった報告

演題14　痙攣発作にて発症したMOG抗体関連疾患（MOGAD)の1例

• 自己免疫性脳炎の診断でステロイドパルス療法および抗てんかん薬投与を行った。血液・髄液検査にて抗MOG抗体陽性が判明しMOG抗体関連疾患と診断した。成人発症のMOG抗体関連疾患は視神経炎や脊髄炎として発症することが多い。

演題37　急激な経過で死亡したpheochromocytoma multisystem crisis（PMC）の1例

• 来院時は不穏状態で，体温38.5℃・血圧200/110mmHg・心拍数142/分・SpO2 70％（カヌラ２L/分）で末梢冷感著明であった。腹部CTで長径7cm大の左副腎腫瘍を認め褐色細胞腫の合併が疑われた。著しい低左心機能を原因とした肺水腫であったためECMO/IABPを導入し血管拡張薬やα遮断薬を開始したが，５時間後に再度心停止となり永眠された。PMCは多臓器不全や精神症状，血圧異常など多彩な症状を示し，急性期での診断は困難である。

演題57　Eight-and-a-half症候群を呈しMRI拡散強調像は偽陰性であった橋梗塞の１例

• One-and-a-half症候群に末梢性顔面神経（VII）麻痺を合併するものをeight-and-a-half症候群と呼ぶ。本例は左MLF（medial longitudinal fasciculus：内側縦束）症候群と左側方注視麻痺を認め，左one-and-a-half症候群であった。さらに左末梢性顔面神経麻痺も認め，eight-and-a-half症候群を呈しており，病巣は左橋下部被蓋の傍正中部と局在診断した。

演題139　胃glomus腫瘍の1例

• 症例は50歳代，女性。卵巣腫瘍術前の胸腹部造影CTにて胃前庭部に18mmの濃染される粘膜下腫瘍を認めた。上部消化管内視鏡検査では胃前庭部大弯に20mmの粘膜下腫瘍（SMT）を認めた。glomus腫瘍は四肢末端に存在し体温や血流調節に寄与しているとされるglomus体に由来する非上皮性腫瘍である。glomus腫瘍は胃の間葉系腫瘍の約1%と稀である。

演題191　児にFemoral Facial Syndromeを認めた2型糖尿病合併妊娠の1例

• 第2病日に選択的帝王切開術施行。児は口唇口蓋裂，大腿骨・腓骨欠損、四肢拘縮・短縮を認めFemoral Facial Syndrome (FFS)が疑われた。FFSは大腿骨低形成や眼瞼斜列上・上唇の菲薄化・小顎症等特徴的な顔貌を呈する疾患で，本邦では数例しか報告されていない。

👻 当院からの発表

• 演題228　膿胸治療中にバンコマイシン関連円柱腎症を来した1例（腎臓内科　野一色陽菜先生）

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

CRTは2秒未満

CRT＝capillary refilling time
爪床血流充填時間あるいは爪床圧迫テスト

• 意義：末梢の循環を評価するための簡便な指標
• 方法：爪床を圧迫し，解除後の色調回復を観察
• 判定：解除2秒未満に爪床に赤みが戻れば正常

脱水やショック，低体温などが疑われる時はやってみよう
CRTが2秒以上であればトリアージでは赤に分類される
ただし新生児や高齢者，女性ではCRTは延長しやすい

（投稿者　川崎）

心電図クイズ

持続する胸痛を訴えて当院のERに搬入された症例

• V2-V4誘導でST部分の低下 ➜ ST低下があればST上昇がないか必ず確認
• Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5，V6誘導でST部分の上昇 ➜ 急性心筋梗塞（下壁～側壁）
• Ⅰ，aVL，V5，V6誘導などのQRS週末部にノッチ様波形（下図矢印）➜ J波

• 緊急カテーテルで回旋枝起始部の閉塞を確認して急性側壁梗塞と診断した
• J波は低体温（オズボーン波）やブルガダ症候群，早期再分極症候群で有名
• 本例のようなST上昇型急性虚血におけるJ波は意外に知られていない（多分）
• 本例の J波 は冠動脈インターベンションの施行数時間後には概ね消失した

（投稿者　川崎）