🏆 論文

• 当院の初期研修医である土橋先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• 労作時の胸痛で紹介受診して身体所見のばち指から肺癌合併の診断に至りました
• 肺癌 ➜ 狭心症の順に治療を行い，バチ指も経時的に改善しています（下の写真）

（Open J Clin Med Case Rep 2022; 1835）

😀 追加コメント

• 本例は右肺尖部の肺癌で，パンコースト腫瘍として胸痛を生じることがあります（パンコースト症候群）．しかし本例の胸痛は典型的な労作性でした．実際に肺癌切除後も胸痛は続き，冠動脈の治療後に消失しました．
• バチ指（Clubbed finger）を生じる機序として，「肺内シャントを通過した凝集血小板や巨核球から放出される血小板由来増殖因子で爪床下の軟部組織が増殖する」ことが推測されています（J Pathol 2004;203:721-8）
• 本例のばち指改善は肺癌の術後から始まりました．しかし冠動脈治療に関連して開始された抗血小板による効果もあったのかもしれません．両者の関係に言及した論文 ➜ J Am Acad Dermatol 2005;52:1020-8

🎉「論文」の過去投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

肺癌とSIADH

SIADH＝Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone＝抗利尿ホルモン不適合分泌症候群

（Am J Kidney Dis 2018;71:772-82)

悪性疾患 ➜ 小細胞癌が最多 ➜ 11〜46%（Supportive Care in Cancer 2007;15:1341–7）
肺癌以外の肺疾患 ➜ 肺炎・肺膿瘍・肺結核・喘息・アスペルギルス・嚢胞性線維症・胸部疾患の術後・サルコイドーシス・陽圧換気（Cancer Therapy Advisor SIADH）

肺小細胞癌以外の肺癌（日本肺癌学会 演題P-142）　

• 非小細胞の肺癌でSIADHの合併は従来の報告では0.7%と非常にまれ
• 倉敷中央病院で経験した18例では腺癌10例/NOS 3例/大細胞癌2例/大細胞神経内分泌癌1例/扁平上皮癌1例/巨細胞癌1例
• 原発巣に関連した無気肺・脳転移・投与薬剤など複合的な原因でSIADHを合併する可能性あり

（投稿者　川崎）

パンコースト腫瘍 Pancoast tumor

• 肺尖部に生じた腫瘍（特徴的な症状を伴う場合はパンコースト症候群と呼ぶ）
• 由来は米国放射線科医 Pancoast HK による症例報告（JAMA 1927:83:1407-11）
• パンコースト症候群の原因の多くは原発性肺癌で，肺癌全体の1～2%を占める
• 圧倒的に男性・喫煙者に多く，肺癌なら腺癌，大細胞癌の順で過半数がIV期
• 同症候群の症状は前胸部，背部痛，肩痛，上肢のしびれ，筋萎縮など（高率）
• 同側ホルネル症候群（縮瞳・眼瞼下垂・眼球陥凹）と嗄声が約1/4に出現する

参考）日胸疾会誌 1995;33:257-61，他

🍗 おまけ

• パンコースト腫瘍は腕神経叢や下頸部交感神経節に浸潤するため，多彩な整形外科的症状を呈します．よって初めに受診する科は内科ではなくで整形外科が多いため注意が必要です．
• ホルネル症候群の発症機序は交感神経遠心路の障害で，ワレンベルグ症候群や外傷，リンパ節腫大・動脈瘤・甲状腺腫大による圧迫などでも生じます．症状は上記の3徴以外に顔面の発汗低下や紅潮などがあります．

🍖「肺癌」に関する過去の投稿は コチラ（ページトップにある検索窓からも調べられます）

（投稿者　川崎）

CEAの著明高値

CEA＝Carcinoembryonic antigen＝癌胎児性抗原（正常値 5ng/mL以下）

• 当院では2012.1～2018.9の間に48,994回の血清CEAを測定
• その中で10,000以上の著明高値は以下の9症例（約0.02%）

CEA値	病態	予後
79,347	直腸癌，肝転移	1ヵ月以内に死亡
63,176	直腸癌	2ヵ月以内に死亡
30,876	肺癌	測定1ヵ月後の時点で生存
16,379	胃癌，直腸癌術後，骨転移	1ヵ月以内に死亡
14,797	S状結腸癌	1ヵ月以内に死亡
14,698	肺癌，全身転移	1ヵ月以内に死亡
14,657	肺癌，骨転移	1年以上生存
12,046	S状結腸癌，肝転移	2ヵ月以内に死亡
10,230	胃癌	1ヵ月以内に死亡

（投稿者　村上／川崎）

心膜癒着療法

原発性肺癌に合併した癌性心膜炎における心膜癒着療法の有用性（肺癌．2009;49:994-998）

対象　原発性肺癌908例中，癌性心膜炎を合併した27例（心膜開窓術を行った1例は除外済）
方法　心嚢穿刺のみ19例　vs 心膜穿刺後に心膜癒着療法を行った8例の予後を後ろ向きに検討
加入

• 心嚢液の排液後に癒着薬剤を投与し2時間クランプして開放・排液後にカテーテル抜去
• 使用した癒着薬剤はBleomycin 6例，OK432＋Mitomycin C 1例，OK432 1例であった

結果

• 心膜癒着療法群8例で癌性心膜炎診断後の生存期間が良好（3ヵ月 vs 1.2ヵ月，P＝0.04） ➜ 下図左
• 心タンポナーデ合併11症例でも癒着群の生存期間が良好（4.6ヵ月 vs 1.0ヵ月，P＝0.015） ➜ 下図右

注意

• 前向きの検討ではないため治療法の選択にバイアスがありえる
• 他の治療法として心膜開窓術との比較検討が行われていない

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「咳」

咳のレッドフラッグと重篤な原因

1. 喀血を伴う咳　⇒　肺癌，結核，肺塞栓症，肺炎
2. 喘鳴および息切れを伴う咳　⇒　喘息，慢性閉塞性肺疾患の増悪，うっ血性心不全
3. 胸痛を伴う咳　⇒　肺塞栓症，急性冠症候群（狭心症）
4. 過剰な慢性痰産生を伴う咳　⇒　気管支拡張症，肺膿瘍，肺癌
5. 呼吸困難および下腿浮腫を伴う咳　⇒　うっ血性心不全，肺梗塞

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

解釈モデル

症状に対して考えられる疾患名や治療法，予想される経過や予後などのこと
もちろん医師サイドからの解釈モデルと患者サイドからの解釈モデルが存在する

• 例1　疲れたときに出現する頭痛　⇒　本人「脳出血が心配」　vs 　医師「単なる筋緊張性頭痛」
• 例2　長引く咳嗽　⇒　本人「肺癌が心配（知人が肺癌になった）」　vs 　医師「感染後咳嗽」

両者の解釈モデルが大きく異なる時は患者の医療に対する満足度が低下する
よって医療面接では患者の解釈モデルを意識・確認することが重要になってくる

　⇒　外来診療における患者解釈モデルの質的検討.日本プライマリ・ケア連合学会誌 2013;36:88-92

（投稿者　川崎）

Flip-flop fungus sign 逆パターン真菌サイン

flip-flopは「宙返り，とんぼ返り」でfungusは「真菌」．真菌感染症などの良性肉芽腫性病変ではFDG PET/CTで転移性肺癌に類似することがある．しかし肺結節（下図のnodule）と同等かそれ以上のFDG活性を示すリンパ節（下図のnode）が存在することが多い．これは肺癌とは逆でFlip-flop fungus signと呼ばれている．

(Am J Nucl Med Mol Imaging 2017;7:212-7)

Flip-flop fungus signを示した68歳男性

CTでリンパ節転移が認められ肺悪性腫瘍が懸念される．しかし右下葉の肺結節（矢印）より右下気管傍リンパ節（円）の方がFDG親和性が強い ．生検の病理検査では壊死性肉芽腫であった．（引用：Am J Nucl Med Mol Imaging 2017;7:212-7）

👉 PETに関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

高Ca血症の心電図パート2（右胸痛）

V1-3誘導で僅かにST部分が上昇しているように見える
本症例も高Ca血症（補正血清カルシウム値14.1mg/dl）
最終的に肺癌による骨転移（胸痛）＋高Ca血症と診断

（投稿者　川崎）

CPFE 気腫合併肺線維症

CPFE＝Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema
仏の呼吸器医Cottinらが提唱（Eur Respir J 2005;26:586-93）

• 診断　確立されていないが画像的に上肺の気腫と下肺の線維化を合併した病態
• 検査　呼吸機能は見かけ上は正常になりやすいが肺拡散能(DLCO)は著明に低下
• 合併　肺高血圧の併発が30-50％／肺癌はIPFやCOPD単独より3倍以上高率に発生
• 予後　一般に不良で生存期間の中央値は2.1-8.5年，5年生存率は35-55％と報告

参考）日内会誌 2018;107:1017-27

（日内会誌 2018;107:1017-27）

🉐 関連投稿（🚬 呼吸器疾患の略語）

• ACO症候群
• ICS＋LAMA＋LABA
• COPD関連薬の略語
• 当院採用の吸入薬一覧【気管支喘息・COPD】

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「体重減少」

体重減少のレッドフラッグと重篤な原因

1. 嚥下障害，早期満腹感，タール便　⇒　消化器系疾患
2. 新規発症の背部痛または神経欠損　⇒　前立腺癌，肺癌，乳癌，腎癌，多発性骨髄腫
3. 過度の渇きまたは神経質　⇒　内分泌障害
4. 身体イメージ障害　⇒　神経性食欲不振または過食症
5. 涙もろい，疲労，快感消失歴　⇒　うつ病

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

健診 vs 検診

健診 （健康診断あるいは健康診査の略）
危険因子の存在を早期に把握するため ＝ 対象は健常者 ⇒ 一次予防
（例：学校健診，職場健診，乳児健診，基本健診）

検診
特定の疾患を早期発見するため ＝ 対象は危険因子の保有者 ⇒ 二次予防
（例：乳癌検診，大腸癌検診，肺癌検診，歯科検診）

おまけ メタボは健診が正解，ドックはどちらも可（内容により異なる）

（投稿者　川崎）

Reset osmostat

• Osmostatとは視床下部にある細胞外液の制御部位で，抗利尿ホルモン（Antidiuretic hormone: ADH）の分泌を調整している
• Reset osmostatとは何らかの原因でosmostatがリセットされた状態（低浸透圧でADHを分泌し低ナトリウム血症を生じ得る）

SIADH＝Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone＝抗利尿ホルモン不適合分泌症候群

本邦ではSIADHは原疾患により4分類

1. 中枢神経系疾患
2. 肺疾患
3. ADH異所性産生腫瘍
4. 薬剤

欧米でのSIADHの分類

1. Type A：血漿浸透圧と関係なくADH分泌が亢進（本邦のADH異所性産生腫瘍に相当で約30%）
2. Type B：下垂体からの緩徐でかつ持続的なADH漏出（血漿浸透圧とは無関係で約30%）
3. Type C：血漿浸透圧が低い状態に設定された状態（いわゆる"reset osmostat"で約30%）
4. Type D：ADH分泌に関する何らかの浸透圧調節異常（約10%で先天性V2受容体の機能亢進など）

参考文献）Dokkyo Journal of Medical Sciences 2011;38:135-42

🉐 関連投稿

• 肺癌とSIADH
• 低Na血症へのアプローチ
• 中枢性塩喪失症候群（cerebral salt-wasting: CSW）
• 塩類喪失　Salt wasting

（投稿者　川崎）

ハーレクイン症候群 Harlequin syndrome

• ハーレクイン症候群は，発作性に生じる片側顔面の紅潮・発汗過多
• 頸部交感神経障害による症候性と原因不明の特発性に二分でききる
• 症候性Harlequin症候群は神経鞘腫，肺癌・乳癌，甲状腺腫瘍など
• オーストラリアの神経内科医の Lance らが1988年に報告した（※）
• 由来は16-18 世紀のイタリアの即興喜劇に登場する道化師 harlequin

参考）自律神経 2019;56:37-44

Harlequin症候群の病巣を推定するための顔面支配の交感神経経路

（自律神経 2019;56:37-44）

神経鞘腫による症候性ハーレクイン症候群

（自律神経 2019;56:37-44）

（投稿者　川崎）

ばち指 vs 結核

ばち指自体は、今のところ血小板由来増殖因子(PDGF)や血管内皮細胞増殖因子(VEGF)が肺の毛細血管で除去されないことで末梢組織まで流れ、指尖部の結合組織を肥厚させていると考えられています。肺癌では肺の毛細血管が破壊されることで、これらの因子を捕集することができなくなるため、ばち指になると考えられます。特発性肺線維症でばち指が見られるのも同様の理由だと考えられます。

😗 では、なぜ "結核ではばち指が見られない" かについてですが、僕なりに２つの仮説を立て、それぞれについて考えてみました。

• 仮説1　結核の好発は肺尖部であることから、肺尖部の毛細血管は、増殖因子の捕集に重要な役割を担っていない ➜ 今回の患者さんのようにPancoast腫瘍であってもばち指が見られるため恐らく違う
• 仮説2　結核の病巣部で毛細血管が保たれているから、増殖因子が末梢に出てこない ➜ このことについて調べてみると、めちゃくちゃ昔の文献ですが、こんなものがありました ➜ 論文

上記研究では、細葉性結節：毛細血管の異常構造、破綻なし小葉性乾酪性病巣：乾酪壊死巣では毛細血管が消失しているが、周囲で毛細血管が発達していると総括されています。結核では乾酪壊死巣で毛細血管の破綻が起きたとしても、周囲で毛細血管が発達することで増殖因子の捕集には影響を及ぼさないと考えられます。これは、仮説2を支持するのではないかと考えています。

😑 しかし、いくつかの文献を読んでいると、結核患者の1/3でばち指が観察できた、というものもあります。

• 論文1
• 論文2
• 論文3

ただこれらの調査対象はアフリカ地域であり、結核に対する医療が十分でないということが書かれているため、不十分な治療では毛細血管の破綻を来す可能性がある、とも読み取れるかなと思っています。とはいうものの、上で紹介した日本の臨床研究に関しても、昭和28年時点で日本の結核治療がどのようなものだったのかは僕自身よく分からない、、、ということがlimitationです。

🏃 感想

• 国試的には、ばち指は特発性肺線維症で見られるがCOPDでは見られない、ということが有名で、COPDでは血管破綻しないんかなっていうところが現在の疑問です。
  

（投稿者　土橋）

三次予防

一次予防

• 疾病の発生を未然に防ぐこと（生活習慣の改善や学校健診，予防接種など）

二次予防

• 疾患を早期発見・治療し重症化を防ぐこと（肺癌検診や人間ドックなど）

三次予防

• 疾病の発症後における再発予防と社会復帰（リハビリテーションなど）

（投稿者　川崎）

肺内リンパ装置

• 肺内リンパ節（Intrapulmonary lymph node）と同じ意味
• ただし組織学的には肺内リンパ装置と呼称すべきである
• 境界明瞭で辺縁平滑な円形・卵円形，多角形な微小結節
• 7-8 mm程度が多く場所が特徴的（胸膜から10 mm以内）
• ヘリカルCTの普及などで指摘される機会が増加している
• 鑑別診断は微小肺癌で確定診断には生検が必要（VATS他）
• 喫煙歴のある成人男性の中葉～下葉に認めることが多い

参考）日本呼吸器外科学会雑誌 1999;13:122-5，他

（低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え⽅ 第6版）

（投稿者　川崎）

第132回日本循環器学会近畿地方会より

T1-19 ピロリン酸シンチが陰性であった肥大型心筋症歴のある野生型トランスサイレチン型アミロ イドーシスの一例

• 病初期の場合などにピロリン酸シンチは偽陰性を呈することもあり，Apical sparingを認める肥大心では生検での診断を考慮することも重要と考えられた。

T2-5 COVID-19ワクチンにより心室細動が誘発されたと考えられたBrugada症候群の一例

• 本症例ではワクチン接種後の発熱がVFの誘因となった可能性がある。ESCではBrugada症候群に対するCOVID-19ワクチン接種に際して，解熱薬の投与を推奨してい る。

T4-35 心臓MRI T1強調画像にて冠動脈にhighintensity plaque（HIP）を認めた左前下行枝慢性完全閉塞病変の一例

• 心臓MRIによる冠動脈不安定プラークを検出する手法が注目を集めている。本症例でも術前の不安定プラークの予測に心臓MRIによる冠動脈HIPが有用であった。

T6-25 完全皮下植込み型除細動器リード脱落をきたしたReel症候群の1例

• 透視下でS-ICDジェネレータ側面をリードが周回しており，上体を捻るような動きで再現性を持ってジェネレータにより電極リードが牽引される様子が観察され，Reel症候群と診断した。

T8-49 がん合併下肢末梢型深部静脈血栓症は，抗凝固療法なしで半数が悪化，そのうち約2割が中枢型に進展する

• がん患者に合併する下肢末梢型DVTは，抗凝固療法導入・継続できない場合は8.3％が中枢型DVTに移行することが示された。

👻 当院からの発表

• T1-6 吸気に対する頸静脈反応：心不全のリスク評価（循環器内科　車古大樹先生ほか）
• T4-32 身体所見による肥大型心筋症の診断（循環器内科　 川﨑達也ほか）
• T5-2 ばち指が最終的に消失した肺癌を伴う狭心症の1例（循環器内科　土橋哉仁先生ほか）
• T5-29 Becker徴候を記録できた大動脈弁閉鎖不全症の1例（循環器内科　車古大樹先生ほか）

みんなとてもよかったです 😇 4演題とも英語論文として投稿中あるいは採択後もいいね

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

日本内科学会 第233回近畿地方会より

🐤 9/11にWEBで開催（個人的に気になった演題）

演題 34 カテーテルアブレーションの際、中隔穿刺時に下行大動脈を誤穿刺してしまった1例

• 心房中隔穿刺における大動脈穿刺の合併症は0.03～0.05％．本例ではワイヤーのみの大動脈に穿通していると判断し慎重に抜去してその後は通常通りに肺静脈隔離を実施．

演題59 EBUS-TBNAで結核性リンパ節炎と診断した慢性腎臓病患者の1例

• EBUS-TBNAとはendobronchial ultrasound-guided trans- bronchial needle aspirationの略で超音波ガイド下経気管支針生検のこと

演題91 1週間前からの咳嗽を契機に診断された気管支結石

• 気管支結石の成因に関しては，気管支内腔の分泌物・粘液・異物を核に石灰沈着を生じたもの．肺実質・気管支周囲リンパ節の石灰化，気管支壁の石灰化が知られている．

演題97 処方カスケード形成によるポリファーマシーの1例

• 処方カスケードとは処方された薬剤による有害な反応を新たな病状と誤認し，それに対して新たな処方をすること．本例では利尿薬によって生じた食思不振・嘔吐に対して制吐薬や漢方薬が処方された．

演題112 緊急内視鏡治療が奏功した糞便による閉塞性大腸炎

• 糞便による閉塞性大腸炎は受診時にショックを呈し緊急手術の適応となる症例が多い．早期診断および内視鏡的治療により重症化を回避しえるため，便秘症の診療に当たっては本疾患に念頭に置く．

🎊 当院からの発表（とてもよかったよ〜）

• 演題26 ばち指が肺癌の診断と経過観察に有用であった労作性狭心症の1例（土橋哉仁先生ほか，循環器内科・呼吸器内科・呼吸器外科）

🎓「学会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

気管支ブロッカー

シングルルーメン型気管内チューブと組み合わせ分離肺換気を行うためのカテーテルセット

（クック インコーポレイティッド　気管支ブロッカーセット）

• 肺癌や縦隔腫瘍，食道癌，胸部大動脈瘤などの開胸時には片肺換気を必要とすることがある
• 分離肺換気終了後も人工呼吸が必要な時，気管支ブロッカーなら同チューブを抜管するだけ
• 肺胞出血などで出血が気管支鏡やIVR（血管内治療）でコントロールできないときにも使用可

（投稿者　川崎）