電解質喪失症候群（Electrolyte Depletion syndrome, EDS）

• 大腸絨毛腺腫による多量粘液分泌から電解質異常を生じた状態
• 絨毛腺腫は絨毛構造を認める大腸腺腫でその頻度は1.3～5.6%
• 初報はMcKittrick LSとWheelock FC（Springfield, 61-3: 1954）
• 巨大化（4 cm〜）で粘液分泌が増加して電解質異常を生じる
• 好発部位は直腸が78.4～83.8%と多く，S状結腸は5.6～16.2%
• 平均年齢は70歳で病悩期間は平均3年，32例中23例は癌を合併

参考）日消誌 2019;116:576-82

直腸絨毛腺腫による電解質喪失症候群（EDS）の1例

頻回下痢と食欲不振，電解質異常（Na 114.7 mEq/L，K 2.6 mEq/L，Cl 70.2 mEq/L）

（日消誌 2019;116:576-82）

（投稿者　川崎）

低ナトリウム血症？

倦怠感，食思不振，呂律困難で搬入された症例

👾 高血糖＋電解質異常（偽性低ナトリウム血症）

• 本例は糖尿病ケトアシドーシス＋ 電解質異常と診断され治療を開始
• 高Kはインスリン投与による急激な低下に注意しながら適宜フォロー
• 一見，高度の低Naであるが，高血糖時にはナトリウムの補正が必要
• これは血漿浸透圧が上昇して水が細胞内から細胞外へ移動するため
• 補正Na値＝血清Naの測定値＋2.0ｍEq/L✕血糖/100（本例では131）
• 本例はインスリン投与と補液だけで電解質異常は経時的に改善した 

（投稿者　川崎）

痙攣 vs 電解質異常

痙攣を生じる電解質異常と言えば・・・（毎週木曜日モーニングレクチャーより）

一般に的に知られているのは，高Na血症，低Na血症，低Ca血症，低Mg血症
（Naは高くても低くても痙攣の原因になるところが興味深い／高Ca血症は痙攣ではなくて意識障害）

（投稿者　川崎）

ST合剤の主な副作用

• 皮膚障害：軽微なものから重篤なTEN(中毒性表皮壊死融解症)まで
• 血液障害：再生不良性貧血、溶血性貧血、汎血球減少、無顆粒球症、血小板減少症など
• 腎障害・肝障害
• 消化器症状：悪心・嘔吐、下痢など
• 電解質異常：高カリウム血症、低ナトリウム血症

ST合剤は副作用が多く、使用の際には注意が必要です。

必要に応じ臨床検査(血液検査、肝機能検査、腎機能検査、血中電解質等)を行うこと。

【参考：バクタ配合錠インタビューフォーム】

（投稿者 小森）

心不全とSGLT2阻害薬

• （今更ですが）日本循環器学会・日本心不全学会の心不全治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendationを転記しておきます（2023年6月16日） 
• 概略：すべての心不全で積極的使用＋腎機能や電解質，尿路・性器感染に注意＋食事制限手術なら糖尿例で3日前～，非糖尿例で前日～中止（再開は食事の開始時）

📖 Recommendation（勧告）

• 心血管疾患のハイリスク2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬は入院を要する心不全イベントの抑制が報告されており、リスクとベネフィットを十分に勘案して積極的にその使用を検討する。
• 心不全患者において、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンとエンパグリフロジン）は2型糖尿病の合併・非合併および左室駆出率にかかわらず、心不全イベントの抑制が報告されており、リスクとベネフィットを十分に勘案して積極的にその使用を検討する。
• 心不全患者では利尿薬を使用する頻度が高く、SGLT2阻害薬の併用により過度の体液量減少をきたすリスクがあるため、腎機能や電解質等のモニタリングを適宜行い、必要に応じて利尿薬や降圧薬の用量を調節する。
• 2型糖尿病を合併した SGLT2阻害薬を使用中の心不全患者が、食事摂取制限を伴う手術を受ける場合には、手術3日前から休薬し、術後は食事摂取が可能になってから再開する。一方、2型糖尿病を合併しない心不全患者では、術前の終日絶食日に SGLT2阻害薬を休薬し、術後は食事摂取が可能になってから再開する。なお、2型糖尿病の合併・非合併にかかわらず、SGLT2阻害薬を服用中の心不全患者が緊急手術を受ける場合には、同薬の休薬についてリスクとベネフィットを十分に勘案して現場での判断を許容する。いずれの場合においても、心不全患者において SGLT２阻害薬を休薬する場合には、休薬に伴う心不全増悪時も含め必要に応じて循環器専門医への紹介を考慮する。
• SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の合併の有無にかかわらず心不全患者においても尿路・性器感染症の発生・増悪が懸念されるため、リスクとベネフィットを十分に勘案して適応を検討し、投与後は注意を払う必要がある。
• 心不全患者において SGLT2阻害薬を使用する場合、各薬剤の添付文書および本Recommendationを踏まえて適正に使用する。糖尿病や慢性腎臓病の併存する病態に応じて日本糖尿病学会および日本腎臓学会の SGLT2 阻害薬の適正使用に関するRecommendationも参考にする。

（投稿者　川崎）

日本内科学会 第248回近畿地方会より

😀 個人的に気になった報告

演題64　Gitelman症候群と診断した反復性低K血症と低Mg血症の1例

• 本症はNa-Cl共輸送体（SLC12A3遺伝子）の変異に起因し、遠位尿細管でのNaおよびCl再吸収障害をきたす疾患である。類似疾患のBartter症候群との鑑別が必要であるが、本症は低Mg血症や低Ca尿症を伴うことが特徴である。軽度の脱水や胃腸症状を契機に重篤な電解質異常を反復するため、KおよびMg補充に加え、適切な水分電解質摂取を含む生活指導が重要である。

演題69　Pantoeaによるカテーテル関連血流感染の１例

• カテ先培養と血液培養の結果でPantoea sp.が検出された。薬剤感受性結果から抗生剤をCTRXに変更し、その後症状の再燃なく、抗生剤を２週間投与したため退院となった。グラム陰性桿菌であるパンテアはカテーテル関連血流感染の原因菌として非常に珍しい。

演題102　ピサ症候群を呈した抗凝固療法中尾状核出血の1例

• 右へ傾くピサ症候と左への体幹のねじれを呈し、右上肢固縮と姿勢時振戦、軽度の右下肢単麻痺も認めた。ピサ症候は立位や座位時に増強、仰向けになると正中に戻り、腰曲がりはなかった。頭部CTで左尾状核に直径1.5cmの血腫、左側脳室へ穿破を認め責任病巣と判断した。

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

モビコール配合内用剤

本剤は、1包(6.8523g)中にマクロゴール4000 6.5625g、塩化ナトリウム0.1754g、炭酸水素ナトリウム0.0893g、塩化カリウム0.0251gを含有する、国内初の慢性便秘症に使用可能なポリエチレングリコール製剤である。
水で溶解して服用し、適切な硬さの便がみられるまで適宜増減できる。
小児(2歳以上)及び成人において使用可能。

マクロゴール4000の浸透圧効果により、腸管内の水分量が増加する。その結果、便中水分量が増加し、便が軟化、便容積が増大することで、生理的に大腸の蠕動運動が活発化し排便が促される。なお、腸管内の電解質バランスを維持し、糞中水分の浸透圧を適切なレベルで保持するために、電解質が配合されている。

海外のガイドラインでは慢性便秘症治療薬としてポリエチレングリコール製剤が推奨されている。

参考：添付文書

（投稿者　小森）

心不全：クロライド理論（chloride theory）

概要　医療法人慈恵会 西田病院におられる片岡 一先生が提唱された心不全増悪の病態理論

背景　塩化物（Cl）はレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化に重要な電解質

動態　Clは尿細管で濾過されたNaを細胞外体腔に再吸収し動脈圧を維持する重要な電解質

分類　臨床的に安定した心不全から悪化までに血清Cl濃度が上昇する例と上昇しない例あり

意義　血清Cl濃度の上昇は血管内容量を維持あるいは増加させる働きで心不全の負担を増大

機序　血清Cl濃度の変化が血漿量やAAS，ADHシステム変化の主な決定要因（下図を参照）

参考）Int J Cardiol 2017:230:556-61

- 心不全の悪化過程の流体力学を説明する塩化物理論 -

（ESC Heart Fail 2017;4:623-631）

👉 心不全の増悪に関するの過去の投稿は コチラ（PC版なら右下の欄から選択可能）

（投稿者　川崎）

新シリーズ：大晦日の心電図クイズ

• 急性左心不全に対してICUでECUM中の維持透析症例
• 多発転移の担癌状態で虚血性心疾患の合併も疑われる

🗿 T波交互脈 T wave alternans (TWA)

• 定義　形態の異なるT波が1拍ごとに交互に出現する現象（ミクロレベルも含む）
• 初報　チェコの生理学者Hering？ (Munchen Med Wchenshr 1908;4:1417-21）
• 機序　心筋細動の活動持続時間（action potential duration; APD）の交互現象
• 原因　冠動脈疾患，自律神経異常，ペーシング，低体温，薬剤性，電解質異常など
• 意義　心臓突然死に対する感度と陰性的中率が高い（ただしエビデンスは不十分）

参考）心臓 2016;48:377-83

本例はトルサードドポアントが頻発したが電解質補正やリドカイン持続投与で対応できた

👶 おまけ

• T波交互脈（T波オルタナンス）と言えば，スペクトル法あるいはタイムドメイン法などの特殊な解析法を用いた微小レベルのマイクロボルトTWA（Microvolt-TWA: M-TWA）を意味することが多い．本例のように通常の12誘導心電図でT波の交互脈が肉眼的に確認できる症例は極めて稀と考えられる．今年見た中で最も印象的な心電図でした．

（投稿者　川崎）

妊婦とケトン体

「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020」でケトン体に関する記載は一箇所のみ（108ページ）です．以下に抜粋してみます（引用論文は削除）．

「つわり」，すなわち，妊娠初期の悪心・嘔吐は半数以上にみられ，体重減少，脱水，電解質異常などを呈する「妊娠悪阻」は全妊婦の 0.5～2% に発症する．妊娠16週以降の発症例や妊娠後半まで症状が継続する場合は他疾患の可能性を考慮する．

1. 「妊娠悪阻」の原因は分かっていないが，心身の安静と休養で症状を和らげ，食事や水分摂取を少量頻回にする．
2. 皮膚や口腔内乾燥など脱水の理学的所見が認められる場合，5％以上の体重減少があり経口水分摂取ができない場合，尿中ケトン体強陽性が続く場合，などには輸液する．さらに体重減少が続く場合には脂肪製剤などで熱量付加も考慮する．

💁 ケトン体に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

数分間の意識消失を生じた超高齢者

😐 解説

• 来院時の心電図は徐脈＋心房細動＋ST-T部分の変化
• 意識清明で神経学的異常なく頭部CTも特記所見なし
• 高Mg血症（16.3 mg/dl）が判明（基準値：1.8-2.4）
• 他の電解質はPが軽度上昇（5.1 md/dl）以外は正常
• 腎機能は軽度の低下（Cr 1.1 md/dl）で肝機能は正常
• カルチコールの静脈内緩徐投与と緊急血液透析で対応
• 最終的に高Mg血症＋糞便イレウス＋誤嚥性肺炎と診断
• 意識障害の原因は過剰な緩下剤による高Mg血症の疑い

💁 高Mg血症と心電図

• 軽度～中等度の高マグネシウム血症ではPR間隔やQT間隔の延長、QRS波の拡大
• 高度では伝導障害から心停止（一部は顕著なST部分の上昇とT波の増加も観察）
• その原因としてマグネシウムイオンによる Na⁺/K⁺-ATPase 活性の機能的阻害

引用）J Vet Med Sci 2021;83:675-9

💫 マグネシウムに関する過去の投稿 ➜ コチラ

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

嘔気でERを受診した症例
（糖尿病と緑内障あり／頭痛や下痢なし）

👺 解説

• アシデミアでCO2低下より代謝性アシドーシス
• HCO3の低下は同病態に合致するがAnGap正常
• 電解質はクロールが115 mmon/lと高値である
• 緑内障に対しアセタゾラミドが投与中であった
• 同薬の中止と補液などの対症療法で病態は改善

👽 追加コメント

• アニオンギャップが正常な代謝性アシドーシスの病態としては、①下痢、②尿細管性アシドーシス、③生理食塩水の大量投与、④炭酸脱水酵素阻害薬（例，アセタゾラミド）などが有名（以前の投稿）
• 本例に投与されていたアセタゾラミドは、主として近位尿細管で作用し、炭酸脱水酵素を阻害することでHCO₃⁻の再吸収を抑制します。それによる代償としてクロール（Cl⁻）が体内に保持されます
• アセトゾラミドの添付文章にも、禁忌の一つとして、「高クロール血症性アシドーシス、体液中のナトリウム・カリウムが明らかに減少している患者、副腎機能不全・アジソン病の患者」と記載あり

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

AIUEO TIPS あいうえおチップス（+α）

前回の投稿から3年半が経っているので再度アップしました 👶

👿 もちろん意識障害の鑑別疾患です

1. A ➜ alcoholism （急性アルコール中毒），Aortic dissection（急性大動脈解離）
2. I ➜ insulin　（インスリン：低血糖あるいは高血糖）
3. U ➜ uremia　（尿毒症）
4. E ➜ endocrine（内分泌異常），encephalopathy（脳症），electrolytes（電解質異常）
5. O  ➜ oxygen（低酸素），opiate/overdose（薬物中毒）
6. T ➜ trauma（頭部外傷），temperature（低体温あるいは高体温）
7. I ➜ infection　感染症
8. P ➜ psychiatoric（精神疾患），porphiria（ポルフィリア）
9. S ➜ stroke/SAH（脳卒中あるいはくも膜下出血），shock（ショック），seizure（痙攣），supplement（ビタミン欠乏：特にビタミンB1欠乏）

※意識障害の症例では問診ができないからER室では重宝します

👻 トリビア

• オリジナルは意識障害の鑑別疾患の頭文字を英語母音字（A, E, I, O, U, 稀にY）のアルファベット順に並べたAEIOU TIPS（発音はコチラ）
• 開発者は不明ですが，初報はおそらく J Natl Med Assoc 1980;72:331-4（AEIOU TIPS: Alcohol, Epilepsy, Infection, Opium and other drugs, Uremia, Trauma, Insulin, too much or too little, Poisons, and Shockと記載）
• AEIOUを日本語の母音のあいうえお順に並べ替えたものがAIUEO TIPS（あいうえおチップス）で，それに大動脈解離やサプリメント不足などを追加した版が＋α

🉐 関連投稿（意識障害編）

• 失神 vs 意識消失
• 悪性症候群の診断
• アームドロップテスト Arm drop test
• びまん性軸索損傷
• PRES　プレス
• 膵性脳症 Pancreatic encephalopathy

（投稿者　川崎）

リフィーディング症候群Refeeding syndrome

慢性的な低栄養状態に対して急速な栄養補給を行った場合に生じる一連の代謝異常のこと

• 機序：糖や電解質，水分などの細胞内への急激な移動（特に低リン血症が危険）
• 症例：長期の経口摂取不足や不十分な静脈栄養，アルコール依存，神経性食思不振など
• 時期：栄養補給を開始してから1～2週間までの間に発症することが多い
• 症状：心不全，呼吸不全，意識障害，横紋筋融解，尿細管壊死，溶血性貧血など
• 予防：初期に投与するエネルギー総量の制限＋必要なミネラルやビタミンの投与

詳しくは　⇒ 『リフィーディング症候群』四国医誌2012;68:23-8

（投稿者　川崎）

ワーラー変性 Wallerian degeneration

• ワーラー変性とは神経損傷後に二次性に生じる軸索変性と脱髄現象
• イギリスの神経生理学者 Augustus Volney Waller (1816-1870) に由来
• 通常，中枢神経系では末梢神経に比してワーラー変性は緩徐に進行
• 例：脳血管障害の発症1ヵ月以降にDWIやFLAIRで高信号出現（下図）
• 推定機序は軸索細胞内の電解質濃度変化が変性の促進をきたすため

参考）臨床神経 2021;61:477-81，他

左大脳に多形膠芽腫を有する61歳女性のMRI T2-WI経過

A〜Dは術後0, 8, 16, 34ヵ月で同側間脳でワーラー変性が進行（矢印）

（J Belg Soc Radiol 2021;105:58）

（投稿者　川崎）

生食による代謝性アシドーシス

生理的食塩水は安価（149円／500mL）かつ適応範囲が広いためERで汎用されている
ただし急速の大量静注で心不全の増悪に加えて代謝性アシドーシスを惹起することあり

• ナトリウムの過剰投与による体液貯留（生食500mlに塩分4.5g）
• 血中の重炭酸イオン濃度が希釈される（希釈性アシドーシス）
• クロールの過剰投与による高クロール血症によるアシドーシス

これらのアシドーシスを防ぐため各種リンゲル液が開発された
NaやClにKやCaの電解質を加え細胞外液（血漿成分）に近い

種類	当院の採用
乳酸リンゲル液	ポタコール（180円／500mL）
酢酸リンゲル液	ソルアセト（193円／500mL）
重炭酸リンゲル液	ビカネイト（224円／500mL）

乳酸や酢酸は酸であるが下記の反応で HCO₃^- を増加させる

1. 乳酸は肝臓で，酢酸は多臓器で代謝され CO₂＋H₂O になる
2. その後に平衡関係 CO₂＋H₂O ⇔ HCO₃^-＋H⁺ で右辺が増加

（投稿者　川崎）

経口補水液 OS-1 について

OS-1の成分
100ml辺り
　エネルギー10kcal
　タンパク質0g、脂質0g、炭水化物2.5g
　Na 115mg(食塩相当量0.292g)
　K 78mg
　Mg 2.4mg
　P 6.2mg
　ブドウ糖1.8g
　Cl 177mg

1日当たり目安量

学童～成人（高齢者を含む）	500～1000ml／日
幼児	300～600ml／日
乳児	体重1kg当たり30～50ml／日

ポカリスエットより糖分、kcalは少なくて、電解質は多い。
Na、Kが多いので高血圧、心疾患、不整脈、腎疾患の方は要注意。

http://www.otsukakj.jp/2products/02foods/

（投稿者　結城）

心電図クイズ

• 健診で心電図異常を指摘され来院した症例

🚑 所見

• 本例のQT間隔は328ms，QTcは332msと極端に短縮 😱 一見ST部分が上昇している様に見える．これは高Ca血症（症例1・症例2・症例3）あるいは急性心膜炎で認める心電図パターンであるが，本例にはいずれの病態もなし．
• 本例は薬剤の服用は一切なく，失神の既往や突然死の家族歴もなかった．心エコー図も正常．現時点ではQT短縮症候群とは言えないが，慎重な経過観察が必要と考えている．なお関連遺伝子SQT1~6は未検査である．

👿 QT短縮症候群 SQTS

• 定義　極端なQT短縮＋心室細動などの致死性不整脈＋器質的心疾患なし
• QTc　一般に300～330ms以下（or 男性350ms未満，女性360ms未満）
• 初報　米国の循環器内科であるGussakら(Clin Cardiol 1999;22:124-6)
• 原因　先天性(イオンチャネル異常)と後天性(薬物や電解質異常，発熱など)
• 疫学　失神や突然死を発症した平均年齢は35±25歳／性別は男性優位？
• 症状　無症状，動悸，心房細動，心室頻拍や心室細動，失神や突然死など
• 治療　低リスク群は経過観察／高リスク群は植込み型除細動器±補助内服

参考1）JPN J ELECTROCARDIOLOGY 2009;29:392-6
参考2）QT短縮症候群｜KOMPAS - Keio University

関連投稿 🉐

• QT延長症候群（Long QT syndrome, LQTS）
• QT延長の原因薬剤
• TdP
• 小児心電図の心拍数とQT間隔
• 学会だより

（投稿者　川崎）

ロケルマ懸濁用散分包

【一般名】

　ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物

【効能・効果】

　高カリウム血症

【用法・用量】

• 通常　

　　1回10 gを1日3回、2日間経口投与(最長3日間まで)。以後は、1回5 gを1日1回経口投与。

　　なお、血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまで。

• 血液透析施行中

　　1回5 gを非透析日に1日1回経口投与。なお、最大透析間隔後の透析前の血清カリウム値

　　や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15 gまで。

【用法・用量に関連する注意】

• 薬剤投与開始3日目に投与する場合は、投与前に血清カリウム値が治療目標値に達していないことを確認する。
• 投与開始時および投与量調整時は、1週間後を目安に血清カリウム値を測定する。以後は、患者の状態などに応じて、定期的に血清カリウム値を測定する。
• 増量する場合は5gずつとし、1週間以上の間隔を空ける。
• 血清カリウム値が3.5mEq/L未満に低下した場合は減量または中止を考慮し、3.0ｍEq/L未満に低下した場合には投与を中止する。

【特性】

• 本剤は、カリウムイオンの直径に近い平均約3Åの均一な微細孔構造を有する非ポリマーの無機結晶である。カリウムを選択的に捕捉して糞中に排泄させ、消化管内腔における遊離カリウム濃度を低下させることにより、血清カリウム濃度を低下させる。従来の陽イオン交換樹脂製剤（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム、ポリスチレンスルホン酸カルシウム）で報告されているカリウム以外の電解質への影響を回避することができる。
• 本剤の血清カリウム低下作用は、投与1時間後から認められており24時間後には63.3％、48時間後には89.1％が正常域に達する。しかしながら、緊急透析やグルコース・インスリン療法等の既存の緊急治療の代替での使用経験はなく，有効性及び安全性は確立されていないため，効能効果に関連する注意には「本剤は効果発現が緩徐であるため，緊急の治療を要する高カリウム血症には使用しないこと。」と設定されている。

【参考】ロケルマ懸濁用散分包　インタビューフォーム　

（投稿者　小森）

意識障害の鑑別

Alcohol(アルコール)
Insulin（低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖性高浸透圧性非ケトン性症候群）
Uremia（尿毒症）
Encephalopathy（肝性脳症、脳炎）/Endocrinopathy（内分泌異常）/Electrolytes（電解質異常）
Opiate（麻薬）/Over dose（薬物中毒）/O2（低酸素）
Trauma（脳挫傷、急性・慢性硬膜外血腫）/Tumor（脳腫瘍）/Temperature（低体温、悪性症候群）
Infection（脳炎、髄膜炎、脳膿瘍、肺血症、呼吸器感染症）
Psychiatric（精神疾患）/Porphiria（ポルフィリア）
Syncope（失神）/Seisure（てんかん）/Stroke（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）

（投稿者　松井）