心不全とSGLT2阻害薬

• （今更ですが）日本循環器学会・日本心不全学会の心不全治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendationを転記しておきます（2023年6月16日） 
• 概略：すべての心不全で積極的使用＋腎機能や電解質，尿路・性器感染に注意＋食事制限手術なら糖尿例で3日前～，非糖尿例で前日～中止（再開は食事の開始時）

📖 Recommendation（勧告）

• 心血管疾患のハイリスク2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬は入院を要する心不全イベントの抑制が報告されており、リスクとベネフィットを十分に勘案して積極的にその使用を検討する。
• 心不全患者において、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンとエンパグリフロジン）は2型糖尿病の合併・非合併および左室駆出率にかかわらず、心不全イベントの抑制が報告されており、リスクとベネフィットを十分に勘案して積極的にその使用を検討する。
• 心不全患者では利尿薬を使用する頻度が高く、SGLT2阻害薬の併用により過度の体液量減少をきたすリスクがあるため、腎機能や電解質等のモニタリングを適宜行い、必要に応じて利尿薬や降圧薬の用量を調節する。
• 2型糖尿病を合併した SGLT2阻害薬を使用中の心不全患者が、食事摂取制限を伴う手術を受ける場合には、手術3日前から休薬し、術後は食事摂取が可能になってから再開する。一方、2型糖尿病を合併しない心不全患者では、術前の終日絶食日に SGLT2阻害薬を休薬し、術後は食事摂取が可能になってから再開する。なお、2型糖尿病の合併・非合併にかかわらず、SGLT2阻害薬を服用中の心不全患者が緊急手術を受ける場合には、同薬の休薬についてリスクとベネフィットを十分に勘案して現場での判断を許容する。いずれの場合においても、心不全患者において SGLT２阻害薬を休薬する場合には、休薬に伴う心不全増悪時も含め必要に応じて循環器専門医への紹介を考慮する。
• SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の合併の有無にかかわらず心不全患者においても尿路・性器感染症の発生・増悪が懸念されるため、リスクとベネフィットを十分に勘案して適応を検討し、投与後は注意を払う必要がある。
• 心不全患者において SGLT2阻害薬を使用する場合、各薬剤の添付文書および本Recommendationを踏まえて適正に使用する。糖尿病や慢性腎臓病の併存する病態に応じて日本糖尿病学会および日本腎臓学会の SGLT2 阻害薬の適正使用に関するRecommendationも参考にする。

（投稿者　川崎）

自覚症状と身体所見の乖離：パート2

慢性左心不全で加療中の症例が息切れで来院

🐦 解説

• 一見，座位で鎖骨上に頸静脈の拍動は視認できない（座位陰性）
• 吸気負荷でも頸静脈拍動は視認できない（クスマウル徴候なし）
• よく見ると時おり陽性波（矢印：触知で静脈性／時相はⅠ音前）
• 本例は冠バイパス＋CRTD植込み後症例で，心室期外収縮が頻発
• 最終的に心不全の増悪と期外収縮に関連した巨大a波と診断した

🐤 現場中継＋α

• 息切れはあるがクスマウル徴候も陰性で，自覚症状と身体所見の乖離が気になっていた．患者さんと話しているうちに，不規則に出現する頸部の陽性波に気がついた．ランチージ徴候が頭に浮かんだが，吸気負荷が陰性になるとは考えにくい．そこで聴診や触診を併用してa波が間欠的に出現していると診断した．
• 肥大型心筋症ではa波が視認しやすが（自験例），心不全で認めることは稀と思われる．また期外収縮に関連する巨大a波（cannon a waves）は必ずしも心不全の増悪を示唆しない（自験例）．しかし本例では，慢性左心不全の増悪に伴い心室期外収縮が増加しその結果，頸部に巨大a波として視認できるようになったと思われる．
• 本例ではクスマウル徴候が陰性であるため，本例のようなa波の出現パターンは，心不全増悪に対する感度の高いフィジカル所見になるかもしれない．ただし本例は肺がんで肺葉切除術も受けている．残存肺の肺容量は通常よりも低下しているため，吸気負荷が十分にはかからなかった可能性もあると思われた．

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（投稿者　川崎）

急性心不全に使用する薬剤の推奨

推奨クラス	薬剤	病態
I	ループ利尿薬	急性心不全における体液貯留に対する静注および経口投与
I	硝酸薬	急性心不全や慢性心不全の急性増悪時の肺うっ血に対する投与
I	ジギタリス	頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール目的での投与
I	ランジオロール	頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール目的での投与
IIa	ループ利尿薬	1回静注に抵抗性のある場合の持続静脈内投与
IIa	トルバプタン	ループ利尿薬をはじめとする他の利尿薬で効果不十分な場合の体液貯留に対しての投与（高ナトリウム血症を除く）
IIa	トルバプタン	低ナトリウム血症を伴う体液貯留に対しての投与
IIa	ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	腎機能が保たれた低カリウム血症合併例に対する投与
IIa	カルペリチド	非代償性心不全患者での肺うっ血に対する投与
IIa	カルペリチド	難治性心不全患者での強心薬との併用投与
IIa	ドブタミン	ポンプ失調を有する肺うっ血患者への投与
IIa	ノルアドレナリン	肺うっ血と同時に低血圧を呈する患者へのカテコラミン製剤との併用投与
IIa	PDEIII阻害薬	非虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与
IIb	ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	ループ利尿薬による利尿効果減弱の場合の併用投与
IIb	サイアザイド系利尿薬	フロセミドによる利尿効果減弱の場合の併用投与
IIb	ニコランジル	急性心不全や慢性心不全の急性増悪時の肺うっ血に対する投与
IIb	ドパミン	尿量増加や腎保護効果を期待しての投与
IIb	PDEIII阻害薬	虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与
IIb	PDEIII阻害薬	心拍出量の高度低下に対してのドブタミンとの併用投与
III	ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬	腎機能障害，高カリウム血症合併例に対する投与
III	カルペリチド	重篤な低血圧，心原性ショック，急性右室梗塞，脱水症患者に対する投与
III	カルシウム拮抗薬	高血圧緊急症に対するニフェジピンの舌下投与

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）の表58より（2019年5月閲覧／記載順など一部改編）

👿 推奨クラス順に並べると頭が整理されて分かりやすいと思う

関連投稿

• 急性心不全に使用する薬剤の推奨
• HFpEFに使用する薬剤の推奨

（投稿者　川崎）

心不全：クロライド理論（chloride theory）

概要　医療法人慈恵会 西田病院におられる片岡 一先生が提唱された心不全増悪の病態理論

背景　塩化物（Cl）はレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化に重要な電解質

動態　Clは尿細管で濾過されたNaを細胞外体腔に再吸収し動脈圧を維持する重要な電解質

分類　臨床的に安定した心不全から悪化までに血清Cl濃度が上昇する例と上昇しない例あり

意義　血清Cl濃度の上昇は血管内容量を維持あるいは増加させる働きで心不全の負担を増大

機序　血清Cl濃度の変化が血漿量やAAS，ADHシステム変化の主な決定要因（下図を参照）

参考）Int J Cardiol 2017:230:556-61

- 心不全の悪化過程の流体力学を説明する塩化物理論 -

（ESC Heart Fail 2017;4:623-631）

👉 心不全の増悪に関するの過去の投稿は コチラ（PC版なら右下の欄から選択可能）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

いつもより少し脈が早い慢性心不全例（座位）

😀 解説

• 安静時に右頸部に内頸静脈の拍動を視認せず
• 左上肢の垂直挙上でも内頸静脈の拍動は陰性
• 左上肢挙上のまま吸気負荷を追加したが陰性
• そのまま前屈してもらっても内頸静脈は陰性
• 本例では慢性心不全の増悪はなしと判断した

 🐲 独り言

• 慢性心不全の増悪を考えなければならないバイタルサインは様々です．酸素飽和度の低下はもちろんですが，体重の増加や血圧の上昇，心拍数の増加などでしょうか．
• 慢性左心不全例で増悪が疑われたら，やはり頸静脈所見の変化の確認が大切です．心音の変化（例：ギャロップやⅢ音，Ⅱ音肺動脈成分の亢進）よりも高感度です．
• 本例の様に安静＋3つの負荷が陰性なら概ね大丈夫と判断しています．「とりあえずBNP測定」はあまり好きではないので...（とりあえず生中🍺は大好きですが 😚）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

心不全を防止する4回のチャンス

• 心不全は下図のように進行していく病気で増悪を予防することが大切
• 各ステージでとどまれるようにしたい（提唱はおそらく小室一成先生）
• つまり心不全は発症前に3回と，発症後に1回の予防タイミングがある


1. リスクなし ➜ 0次予防（リスク予防＝よい生活習慣）
2. Stage A ➜ 1次予防（疾患の発症を予防＝リスク管理）
3. Stage B ➜ 2次予防（心不全の発症予防＝適切な治療）
4. Stage C ➜ 3次予防（心不全の再発予防＝包括的治療）

- 心不全の各ステージ -

（厚生労働省検討会（平成29年7月）／元はCirculation 2013;128:e240-327）

💁 心不全の関連投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

何気ない一言から

👥 カンファレンス中の一コマ 

• 研修医A　「慢性心不全増悪の患者さんでCTの結果がこちらです」
• 研修医B　「右側優位に胸水があるなー」
• 研修医C　「なんで左右差あるんだろう…右に溜まりやすいのかな？」

心不全を原因とする胸水は両側性に出現することが多いが片側性も多く、その場合は右側が多い（両側性が64％、右側24％、左側12％）（JAMA 2009;301:309-17）。両側性胸水では右側優位の場合が多いと一般的に言われているが明確なエビデンスはないため、理由を考察してみました。

• 考察１　還流量の違い ➜ 右肺と左肺の血流量は55:45で右肺のほうが多い（千葉医学会雑誌 1971;47:29-34）。そのため右肺は血液がうっ滞しやすく、胸水が出現しやすいと考えられる。
• 考察２　リンパ管の太さの違い ➜ 左肺側の胸管が右肺側の右リンパ本幹と比べて太く（※）体液の吸収がスムーズに行われているため、左側に胸水が出現しにくいと考えられる。
• 考察３　体位との関係性 ➜ 心不全患者は左側臥位を避け、右側臥位を取ることが多い（J Am Coll Cardiol 2003;41:227–30）。理由としては右側臥位になることで大動脈が大静脈より高くなり前負荷が減少するため。これにより右側に体液が集まりやすくなり、胸水も右側に多くなるのではないかと考えられる。

🌀 振り返り

• 涅槃の体勢は右側臥位であり、仏陀は心不全であったという説があるようです。心不全の症例から仏陀にまでつながるのは意外でした。歴史を医学的に考察するのは面白いです。

（投稿者　後藤）

🎯 今週の一枚

ニコニコして特に症状はないという高齢者（家族が何かおかしいと感じて受診）

👵 認知症を伴う非代償性心不全

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の明瞭な拍動 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
• 内頸静脈の拍動は不規則 ➜ 心房細動の疑い（後に心電図で確認）
• 身体所見と自覚症状との乖離 ➜ 認知機能障害の疑い（後に確定）

👵 頸静脈の簡易定性法

• システマティックレビュー（J Card Fail 2017;23:464-75）では，心不全患者の認知機能障害の頻度は43％（95％信頼区間30～55）と高く， 年齢・性別・合併症などで補正しても認知機能障害のオッズ比が1.67（95％信頼区間1.15～2.42）と有意
• 認知症を有する高齢の慢性心不全患者で家族がとらえた心不全増悪徴候は以下の3つ：「目にみえる身体の変化がある」「発話，身支度，移動がままならなくなる」「その人なりの身体の不調を表すようになる」（老年看護学 2017;21:42-50）
• 認知症を有する高齢者では多数の鑑別疾患を考慮する必要があるが，このような状況においては座位の内頸静脈の視認法（簡易定性法）は利用価値が高い．心疾患の有無で不要な検査を回避できる．
• この簡易定性法は視認で心不全と診断できるためコロナ禍の診療でも大活躍．従来の複雑な判定法（例：45度半座位で胸骨角より3cm以上高い）よりも実用的．おまけにこのテクニックは無料ゲームで簡単にマスター可能 ➜ 頸静脈-30

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（投稿者　川崎）

Advanced but stable HF

慢性左心不全で通院中の症例（座位）

😊 解説

• 座位で内頸静脈の拍動 ➜ 中心静脈圧は高度に上昇
• 拍動は陥凹でなく隆起で上縁は下顎角より上（矢印）
• 左上肢垂直挙上負荷を行うが所見にあまり変化なし
• 外頸静脈の拍動上縁も安静・負荷ともに頸部の中央
• 本例の症状は安定し労作時の増悪もあまり認めない

😎 独り言

• 座位で内頸静脈拍動を視認（座位陽性）なら，中心静脈圧の高度上昇が疑われます（＞15 cm水柱）．本例のように上縁が高くかつ隆起型ならほぼ確定です．このような症例には通常何らかの対策が必要です（利尿薬追加や入院加療）．しかし治療抵抗性の座位陽性例も臨床現場では稀ながら経験します．
• 左上肢の挙上負荷は吸気負荷よりも心負荷が大きいと思われます（機序：過去の投稿）．座位陽性心不全症例で，その高負荷に対する頸静脈所見の増悪が乏しければ，労作時の症状増悪が少ないような気がします．つまり悪いながら安定している心不全（advanced but stable HF）かもしれません．

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（投稿者　川崎）

簡易定性法 ＋プラス Part 2

息切れの増悪で来院した症例

🐸 所見の解説

• 鎖骨上〜頸部中央に内頸静脈の規則正しい陥凹 ➜ 心不全＋洞調律
• 拍動はおそらく二峰性でx谷＞y谷 ➜ 心不全あるが超重症ではない
• 深吸気で内頸静脈の隆起が出現している ➜ クスマウル徴候が陽性
• 深吸気中には耳下まで内頸静脈の陽性拍動が出現 ➜ ランチシ徴候
• 耳垂に約45度の皺が存在（フランク徴候）➜ 虚血性心疾患の疑い

🐨 独り言

• 本例には冠動脈バイパス術の既往があり，今回は慢性左心不全の増悪と診断しました．座位で内頸静脈の拍動が視認できるから（座位陽性），心不全は十分には代償されていないと判断するだけではちょっと寂しい気がします．ぜひ頸静脈の簡易定性法にフィジカルの知識をどんどんプラスしていってください（ 簡易定性法 ＋プラス）．その応用はほぼ無限かも…
• 深吸気で内頸静脈の拍動が出現することはあっても，陥凹が陽転化することは珍しいと思います．なお本ページではGiovanni Maria Lancisiが発見した（三尖弁逆流時に出現する）頸静脈の巨大v波（cv merger）をランチージ徴候と記載してきました．しかし本邦ではランチシと記載されることが多いようなので，今回から変更しようと思います．もっともイタリア人の発音ではランチーシと聞こえますが…

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心不全と末期腎不全で入院中の症例が呼吸困難を訴え，その後に意識消失

💀 解説

• 胸部X線で肺野の透過性低下が著明で，予想通り心不全の増悪
• 動脈血のガス分析では，代謝性アシドーシスで呼吸性代償あり
• でも意識障害を説明できる低酸素血症やCO2ナルコーシスなし
• 血ガスのデータをよく見ると血糖値が15 mg/dlしかなかった！
• ブドウ糖の静脈投与で意識は改善（もちろん心不全治療と並行）
• ちなみに本例には血糖降下薬やインスリンの投与歴はなかった

👹 おまけ

• 血ガスの読み方の基本（あくまでも当院）： pH（アシデミア vs アルカレミア）➜ PaCO₂（一次性原因の代謝 vs 呼吸）➜ HCO₃^-（代償の呼吸性 vs 代謝性）【復習は無料ゲームの血ガス30で】
• でも同時に算出される脇役（？）のGlu（高血糖や低血糖）やCO（一酸化炭素中毒)，MetHb（メトヘモグロビン），Cl（ブロム中毒や高クロール血症によるアシドーシス）も忘れずにチラ見
• 心不全の増悪に伴う低血糖の原因には，腎うっ血に伴う血中インスリンの代謝遷延，低酸素やカテコラミン増加によるインスリンの分泌亢進，グルカゴンの分泌低下，低栄養に伴う糖質の供給低下，貯蓄能の低下による糖新生阻害，BNPの直接・間接的な血糖低下作用などがあり（過去の投稿）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

動悸と息切れを訴える症例（端座位で呼吸調整なし）

👻 解説

• 正面像で心尖拍動を右乳輪下の広い範囲で視認可能 ➜ 心拡大の疑い
• 規則的は心尖拍動ではない ➜ 心房細動あるいは期外収縮頻発の疑い
• 左側面像で拍動の隆起は持続時間が長い（抬起性）➜ 心肥大の疑い
• 最終診断は左室心筋緻密化障害と僧帽弁逆流による慢性心不全増悪
• 本例は予想通り心拡大と心肥大があり心室期外収縮が頻発していた

👽 追加コメント

• 心尖拍動で心疾患の有無（心肥大あるいは心拡大）をある程度推察して，頸静脈拍動から心不全の状態（代償性あるいは非代償性）を推察するようにしています．いずれも端座位の視認で可能なのでオススメです．その後に触診と聴診を追加して診断のさらなる絞り込みを行います．
• もちろん心尖拍動のみから過剰心音の存在を推定することもできます（解説）．しかし非代償性心不全を示唆するⅢ音の視認は分かりにくいことが少なくないと思います（比較的明瞭な 自験例1・自験例2）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

Afterload Mismatch

Afterload Mismatch
左室の収縮は保たれているけど血圧が高くて心不全になった場合によく用いられる言葉。
拡張障害を有する心臓では，わずかな左室拡張末期容量の増加（各種のストレスで増加する，たとえば運動や急速輸液など）で左室拡張末期圧が容易に上昇し，結果的に左房圧と肺静脈圧の上昇，肺うっ血を呈する。心不全の初期段階で，交感神経系やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAA 系）が賦活化されて，血圧が上昇（つまり後負荷が増大）して左室に負荷がかかり，血流が肺に再分布することで心不全が増悪していく。
結果的に、左室の動きはいいのに心不全になる。
左室駆出率が保たれた心不全のことをHFpEF（heartfailure with preserved ejection fraction）ということもある。

（投稿者　湯浅）

心不全の増悪因子：FAILURE

• Forgot medication：薬の服用忘れ
• Arrhythmia/Anemia：不整脈や貧血
• Infections/Ischemia/Infarction：感染，虚血，梗塞
• Lifestyle：塩分過剰摂取やストレス
• Upregulation of cardiac output：甲状腺疾患や妊娠
• Rheumatic valve or other valvular diseases/Renal failure：弁疾患あるいは腎不全
• Embolism：肺塞栓など

🚜 ガイドラインに記載されている心不全の増悪因子（82ページの表50）

1. 急性冠症候群
2. 頻脈性不整脈（心房細動，心房粗動，心室頻拍など）
3. 徐脈性不整脈（完全房室ブロック，洞不全症候群など）
4. 感染症（肺炎，感染症心内膜炎，敗血症など）
5. アドヒアランス不良（塩分制限，水分制限，服薬遵守などがで きない）
6. 急性肺血栓塞栓症
7. 慢性閉塞性肺疾患の急性増悪
8. 薬剤（NSAIDs，陰性変力作用のある薬剤，癌化学療法など）
9. 過度のストレス
10. 過労
11. 血圧の過剰な上昇
12. ホルモン，代謝異常（甲状腺機能亢進・低下，副腎機能低下， 周産期心筋症など）
13. 機械的合併症（心破裂，急性僧帽弁閉鎖不全症，胸部外傷， 急性大動脈解離など）

🙆 循環器疾患の語呂合わせ（英語ですが…）➜ List of cardiology mnemonics

💁「語呂合わせ」に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

NSAIDs 👾 心不全

• 心不全の増悪因子は多数あります（覚え方の一例：FAILURE）．薬剤性も臨床ではしばしば経験され，特に非ステロイド系抗炎症薬（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: NSAIDs）による増悪が知られています（ガイドラインにも明記）
• NSAIDsが心不全を悪化させる機序に，輸入細動脈の収縮による腎血流量低下やループ利尿薬の尿細管分泌阻害があります．よってNSAIDsの安易な服用は避け，必要に応じてアセトアミノフェンやトラマドール等の代替薬を提案（※）
• NSAIDsの添付文章には「腎のPG生合成抑制で循環体液量が増え心仕事量が増加するおそれ」と記されています（例：ロキソニン®）．経皮鎮痛消炎剤に記載はないようですが注意は必要（モーラステープL®5枚＝ロキソニン®1日分：引用）

💁 NSAIDsに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

「とりあえず吸気負荷」

久しぶりに外来を受診した心不全例（座位）

🐤 解説

• 息遣いが荒く頚部拍動の有無は判定難
• 吸気で鎖骨上窩に明瞭な拍動（矢印）
• 本例はHFrEFで怠薬後に息切れを自覚
• その後の精査で心不全増悪を確認した

🐣 独り言

• 負荷を併用した頚静脈の座位定性法（シンプル頚静脈）では，安静時に拍動を認めれば負荷を追加する必要はありません．ただし本例のように頚静脈の拍動なのか呼吸に伴う変化なのか分からない症例を時々経験します．そのようなときには「とりあえず負荷をかけてみる」のがいいと思います．特に吸気負荷なら手間もかからず，負荷に対するリスクもほとんどありません．

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（投稿者　川崎）

心不全療養指導士

一般社団法人 日本循環器学会 の 心不全療養指導士認定制度（2021年度開始）による民間資格．当院でも複数のスタッフが認定されています．

• 目的 心不全の発症・重症化予防のための療養指導に従事する医療専門職に必要な基本的知識および技能など資質の向上 ➜ チーム医療を展開し心不全による増悪・再入院予防，生活の質の改善
• 条件 看護師，保健師，理学療法士，作業療法士，薬剤師，管理栄養士，公認心理師，臨床工学技士，⻭科衛生士，社会福祉士の国家資格（医師は不可），or 学会専門医の推薦を受け委員会か承認
• 実際 日本循環器学会入会（正会員・準会員）➜ eラーニング受講 ➜ オンライン申請 ➜ 書類審査（5症例）➜ 認定試験受験（毎年12月）資格更新制度（有効期間は5年間で更新料は10,000円）

💁 資格に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

メプチン吸入を急性心不全症例に使うと・・・

メプチン®＝プロカテロール塩酸塩水和物＝高β₂選択性アドレナリン作働薬（心臓にはβ₁受容体が多い）

🔎 添付文書（大塚製薬株式会社）

• 効能又は効果　気管支喘息，慢性気管支炎，肺気腫の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解（発作時に限る）
• 慎重投与　甲状腺機能亢進症・高血圧・心疾患・糖尿病（ともに増悪），妊婦又は妊娠している可能性のある婦人
• 重大な副作用　ショック、アナフィラキシー，重篤な血清カリウム値の低下（特に喘息重症例）（ともに頻度不明）
• 循環器副作用　動悸・頻脈（＜0.1～5%），心電図異常・血圧上昇・ほてり等（＜0.1%），不整脈など（頻度不明）

✨ 独り言

1. 検索範囲ではSABA（メプチン®など）の急性左心不全に対する副作用を検討した報告はなかった
2. しかしβ₁刺激作用による血圧上昇や頻脈は急性心不全の病態（特にCS 1）を悪化させると考える
3. 肺音（喘息➜連続音＝ウィーズ／心不全➜断続音＝クラックル）や心音（ギャロップ）で鑑別！

（投稿者　川崎）

😕 肺疾患？

動悸と息切れで受診した慢性左心不全症例（仰臥位で呼吸調整なし）

👵 フーバー徴候＋心尖拍動の左外方偏位

• 吸気時に下位肋間が内方に大きく陥凹（フーバー徴候）➜ COPDなど肺疾患を疑う
• よくみると心尖拍動が左乳輪のかなり外側で心拡大と判定（矢印）➜ COPDでは稀
• 最終的に肺疾患ではなく慢性左心不全の増悪と診断（ちなみに心音はギャロップ）

👴 フーバー徴候（Hoover's sign）

• 命名は米国の医師 Hoover CF（1865–1927）の報告（Am J Med Sci 1920;159:633-46）に由来し，重篤なCOPD（特に肺気腫）または頚髄損傷時などの横隔膜麻痺による横隔膜の平坦化に関連することが知られている．しかし右心不全を伴う拡張型心筋症や弁膜症でも出現することがサパイラ先生の成書には記載されている（248ページ）．
• 本例は，心尖拍動から心拡大が示唆されれば心不全によるフーバー徴候が疑わることを学べた貴重な症例であった（逆に心疾患と思ったが肺疾患であった症例はコチラ）．ちなみに呼吸に関係なく肋間の陥凹が持続する病態はハリソン溝（Harrison's groove or sulcus）と呼ばれる．

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（投稿者　川崎）

ペースメーカのアラーム

医師　「今日はどうされましたか？」
患者　「数日前からペースメーカが毎朝10時に10回ほどピーピー鳴るんです」
医師　「それは心配ですね．ペースメーカを一度チェックしてみましょう」

医師　「OptiVolアラームが鳴っているようです．肺うっ血が悪化したときに見られる現象です」
患者　「息苦しさや体重増加，むくみは別にないのですが・・・」
医師　「身体所見でも心不全増悪を示す所見はありませんが念のため検査をしておきましょう」

医師　「胸部Ｘ線やBNPに変化はありませんでした．ペースメーカの設定を変更したのでもう鳴らないと思います」
患者　「会社で心配かけないように10時前に職場を離れる必要があったので助かります」
医師　「でも心不全悪化の初期段階かも知れないので自覚症状の変化時には早めに再診してください」

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⏰ 除細動機能付きペースメーカが有する代表的なアラーム機能の一覧 ⏰

1. 臨床関連 （設定時刻にアラーム）

• OptiVol　肺うっ血状態の閾値を超過
• AT/AF Alert　1日辺りのAT/AF発生が設定時間を超える
• Number of Shocks Delivered エピソード中のショック回数を通知
• All Therapies for an Episode　1エピソードに対し全治療送出

2. ペースメーカ関連 （設定時刻にアラーム）

• RV Lead Alerts　RVリード不全検出あるいはノイズ検出
• Lead Impedance Out of Range　リード抵抗値範囲外
• Low Battery Voltage RRT　電池電圧低下警告
• Excessive Charge Time EOS　充電時間延長警告
• VF Detection OFF, etc　心室細動の検出/治療など（例：6時間毎に鳴音）

3. その他 （随時アラーム）

• 磁場に近づいたとき
• 電気的リセット直後
• 電気的リセットで頻拍検出及び治療が無効になった場合
• 非同期モード設定（つまりVOO/AOO/DOO）
• Single CoilでActive CanがOffの場合
• 充電回路タイムアウト

ペースメーカー

（投稿者　川崎）