似て非なり

• 染色体とは細胞の中にある構造体で複数の遺伝子が記録されています。そして遺伝子を構成するDNA（デオキシリボ核酸）の中に、特定の機能を有するタンパク質やRNAの設計情報が記録されてします。
• よって染色体異常と遺伝子異常は似て非なるものです。そして遺伝子異常の一つである多因子遺伝子疾患は、環境因子の影響を受けて、ほとんどの疾患の発症に関与していると考えられているようです。

🔩 染色体異常

• ヒト染色体（2本1組で計23組46本）の数的異常あるい構造異常の総称
• 数的はトリソミー（ダウン症候群やエドワード症候群）やモノソミー
• 構造は欠失（5p欠失のクリ・デュ・シャ症候群）や重複、逆位、転座

🔗 遺伝子異常

• 染色体に記録されている遺伝子の中で疾患発症に関連する異常のこと
• 単一例では嚢胞性線維症（CFTR変異）やハンチントン病（HTT変異）
• 多因子異常では二遺伝子が関与するの遺伝性難聴（GJB2とGJB6）など

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 29 & 30）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

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（投稿者　川崎）

免疫染色：CK7とCK20

• 臓器毎に上皮細胞のサイトケラチン（cytokeratin；CK）は異なる
• 特にがんではCK（主にCK7とCK20）の発現性で原発巣が推察可能
• 例：大腸癌はCK7陰性＋CK20陽性、肺腺癌はCK7陽性＋CK20陰性
• よって近年の病理では免疫組織化学（免疫染色）は欠かせない手法

参考）日消誌 2011;108:2016-22

鑑別診断の目安		CK7
		陽性	陰性
CK20	陽性	尿路上皮癌 卵巣がん（粘液性） 膵癌 胆道癌	結腸がん 直腸がん
	陰性	肺腺癌 乳がん 卵巣癌（漿液性） 甲状腺がん	扁平上皮癌 肝細胞癌 前立腺がん 淡明細胞型腎細胞がん

参考）医学書院、ほか

（投稿者　川崎）

肺動脈瘤 Pulmonary Artery Aneurysm

• 先日、心エコー図カンファレンスで肺動脈瘤の症例を経験しました。この病態に詳しい参加者がいなかったため、その後に調べた内容をここにアップしておきます。
  
• 日本循環器学会で公開されている各種ガイドラインでも「肺動脈瘤」に関する記載はほとんどありませんでした（個人的な検索では「肺動脈瘤」の記載は１件のみ）

• 頻度　不明であるが剖検10,957例で8 例（0.07%）
• 定義　未確立であるがおよそ直径が29 mm以上？ 
• 原因　特発性と二次性（先天性と後天性）に二分
• 先天　PDA・ VSD・ASDが多く、PS合併例もあり
• 後天　感染、血管炎、PH、慢性肺塞栓、医原性
• 症状　無症状～臓器圧迫、血栓、血痰、破裂ほか
• 手術　径≧5.5 cm、拡大が半年で≧0.5 cm、症状
• 術式　肺動脈縫縮術や肺動脈瘤切除人工血管置換

参考）日心外会誌 2017;46:264-6

- 肺動脈瘤による左主幹部の圧迫で心筋梗塞を生じた症例 -

（JACC Case Rep 2025;30:105015）

（投稿者　川崎）

人中じんちゅう Philtrum

• 鼻中央～唇上部の垂直溝で多くの哺乳類が有する
• （おそらく）医学用語（ガイドラインや論文記載）
• 口から水分を運び鼻を湿潤？（嗅覚機能に有利？）
• 胚発達期に鼻隆起と上顎突起が出会う場所に形成
• 融合が不完全なら口唇口蓋裂で人中形成術が必要

（ウィキペディア：一部変更）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

心雑音を指摘された症例（座位）

😎 解説

• 頚部の中央右側に周期的な拍動あり
• 隆起なので動脈性か静脈性の鑑別要
• 用手的な圧迫で消失せず動脈と判断
• 最終診断は中等度大動脈狭窄兼逆流

😑 つぶやき

• 大動脈弁狭窄の頚動脈拍動は特徴的な変化を示すことが知られています。例えば遅脈（遅い立ち上がり＋小さい振幅＋長く持続）や、shudder（微細な振動）などです。しかし実臨床でこのような典型例を示す例はむしろ稀です。
• 本例のように大動脈弁逆流を伴ったり、加齢に伴う動脈の蛇行が加わるので、頚動脈の視診・触診のみで診断することはお薦めしません。頚動脈所見の基本を押さえた上で（下表）、聴診などを加味した総合的な判断が望まれます。

(circulation today 2013;2)

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（投稿者　川崎）

みなし訪問看護

• 医療機関として指定を受けている施設（健康保険法に基づく「保険医療機関」あるいは介護保険法に基づく「介護老人保健施設」や「介護医療院」）が提供できる訪問看護の一つ。 
•  他の形態には、保健師や看護師が管理者となって運営する訪問看護ステーションがあり、介護保険法に基づき都道府県知事（または政令市・中核市市長）の指定を受ける必要あり。
• みなし訪問看護のメリットは開設が比較的容易、医師との連携が容易、退院後の継続支援などです。一方、デメリットは対象が自施設例に限られる、リハビリの提供はできない他。

	みなし訪問介護	訪問介護ステーション
提供元	病院や診療所	訪問看護ステーション
スタッフ数	指定訪問看護の提供に当たる看護職員を 適当数	保健師、看護師又は准看護師（看護職員） 常勤換算で2.5以上となる員数うち１名は常勤  理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 指定訪問看護ステーションの実情に応じた適当数
管理者	（記述なし）	専従かつ常勤の保健師又は看護師であって、 適切な指定訪問看護を行うために必要な知識 及び技能を有する者
保険請求費	573単位（30分以上60分未満）	821単位（30分以上60分未満）

参考）厚生労働省、ほか

（投稿者　川崎）

カポジ水痘様発疹症Kaposi’s varicelliform eruption；KVE

• 水疱・膿疱を呈す播種状の皮膚感染症で主に単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）が原因
• 由来はオーストリアの皮膚科医 Moritz Kaposi の報告（Urban und Schwarzenberg，1887）
• 発熱、有痛性リンパ節腫脹と疼痛を伴う水疱が形成される（掻痒感より疼痛の症状が強い）
• アトピー性皮膚炎がある20～30代に多い（他に尋常性魚鱗癬や熱傷などの皮膚病変と関連）
• 臨床的には基礎的な皮膚病変上に典型的発疹があれば診断（ただし伝染性膿痂疹と要鑑別）
• 確定は小水疱からウイルス性巨細胞の顕鏡（ギムザ染色）やHSVの抗原検出（検査キット）
• 治療はアシクロビル200mg錠1日5錠内服（7～10日間）、重症なら抗ウイルス薬を点滴投与

参考）日臨皮会誌 2016;33:372-82、他

アトピーの基礎疾患がある27歳男性例

（Actas Dermosifiliogr 2017;108:68）

（投稿者　川崎）

なるほどの説得力

• ちょっと面白い論文を眼にしたので本ページでも共有します（US Cardiol 2025:19:e16）
• 座位から前屈すると内頚静脈のサイズが拡大することをエコーで確認（下の図と動画）
• 臨床的意義がある心不全症例ではエコーを使わなくても身体所見で判定可能（自験例）

（US Cardiol 2025:19:e16）

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（投稿者　川崎）

トレーシングレポート Tracing Reports

• 患者から得た薬物療法情報を医師へフィードバックする情報提供書
• アドヒアランス，残薬調整，OTCの服用等，緊急性や即時性は低い
• 医師の診療の合間に行う疑義照会に比べると時間的な自由度が高い
• 薬剤師は精度を上げた情報提供ができ，医師も次回の参考にできる
• 診療報酬上では主に服薬情報等提供料として算定することができる

参考）薬局薬学 2022;14:147–53

- 処方変更に関するトレーシングレポートの内容と変更割合 -

（薬局薬学 2022;14:147–53）

- 薬局の算定 -

（令和6年度診療報酬改定：厚生労働省）

（投稿者　川崎）

CKMシーケーエム症候群

• CKMはCardiovascular-kidney-metabolicの略で、邦名は心血管-腎-代謝症候群
• 代謝リスク因子と慢性腎臓病の併存は心血管系の有害事象リスクと強く関連
• 病態生理学的な相互関連性の認識の高まりによりCKMの概念化が進んでいる
• 心血管腎メタボリックシンドロームの予防と管理のエビデンスの構築が重要

参考）Circulation 2023;148:1636-64

- CKM症候群の概念図 -

（Circulation 2023;148:1636-64）

この図は、心血管腎代謝（CKM）症候群の病態生理を示しています。CKM症候群は、通常、過剰な脂肪組織、機能不全の脂肪組織、またはその両方に起因します。機能不全の脂肪組織に関連する複数の病理学的プロセスがインスリン抵抗性を引き起こし、最終的には高血糖に至ります。炎症、酸化ストレス、インスリン抵抗性、および血管機能障害は、代謝リスク因子の発生、腎疾患の進行、心腎相互作用の増強、および心血管疾患の発症につながる中心的プロセスとして強調されています。代謝リスク因子と慢性腎臓病は、複数の直接的および間接的な経路を通じて、さらに心血管疾患の素因となります。MASLDは、代謝機能障害に関連する脂肪肝疾患を示します。(AI訳)

（投稿者　川崎）

誤診やむなし❓

増悪する息切れで来院した症例（座位）

😐 解説

• 頚部に内頚静脈の拍動を認める（矢印）
• 不規則なので心房細動 AF？（時折大？）
• 安静で陽性なので吸気などの負荷は不要
• 隆起性 ➜ v波なら重症三尖弁逆流 TR？
• その後の精査で予想通り非代償性心不全
• ただしAFではなくて3度房室ブロック 😮

😓 独り言

• 完全房室ブロックの頚静脈所見では間欠的に出現する巨大a波（キャノンa波）が有名です（自験例）。その機序は右房収縮時に三尖弁が閉鎖しているためです。よって期外収縮でも出現することがあります（自験例）
• 本例はもともと活動性が低いためか、房室ブロックによる立ち眩みやふらつきはなかったようです。しかし徐脈が暫く（1-2週間以上？）続き非代償性心不全に至り、床上でも症状が出現するようになって来院と予想
• 本例の頚静脈拍動は陽性波なのでa波に加えv波も見えていると思われます（よって視診で徐脈を見抜くのは困難）。a波の大きさがQRSとのタイミングで変化し絶対不整に見えるので、AF＋高度TRの誤診もやむなし？

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

時々脈が遅くなる高齢者（糖尿病の教育入院中）

🔥 三枝ブロック（trifascicular block）

• V1誘導でrSR'パターンで右脚ブロック
• Ⅱ誘導が下向き（R＜S）で左軸偏位
• PQが5 ㎜以上なので1度房室ブロック
• 上記3所見が共存なので3枝ブロック
• モニターで高度ブロック確認（下図）

💘 追記

• 当院では毎週木曜日の早朝にモーニングカンファレンスを行っています．各科の専門医（指導医）が研修医向けに行う臨床に役立つ30分レクチャーです．
• その日は講師が時間になっても現れませんでした（失念していた模様）．そこで2年目の研修医の先生が急遽，最近経験した症例の提示を行ってくれました．
• 当直中の夜中に病棟から心電図を見て欲しいとコールされ，正しく診断していました（素晴らしい👍）ちなみに心電計の自動診断は3所見の列記のみです．
• 無症状なので安静を指示し翌朝に循環器内科にコンサルトの指示（これもナイス）「毎週水曜の心電塾が役立った」とも言ってくれて...塾長として涙物😂
• 参考：三枝（三束）ブロックは刺激伝導系が広範囲に障害された病態（右脚・左脚前枝・左脚後枝の全て）で完全（三度）房室ブロックに移行するリスク有

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（投稿者　川崎）

Snap Diagnosis 一発診断

• 特徴的な病歴や身体所見から得られたキーワードで瞬時に診断すること
• snap 【動/名】〔パチンと〕音を立てる（こと）【発音】snǽp（音声）
• 例：料理中に「これ何？」➜ 繰り返す一過性全健忘なら側頭葉てんかん
• SNAP診断のトレーニングを繰り返すと臨床診断能力が効果的に高まる
• ダ・ヴィンチの名言「単純であることは究極の洗練である」（関連書籍）

（投稿者　川崎）

飛蚊症ひぶんしょう Floaters or Flying dots

• 概略　硝子体の混濁で視界に虫などが飛んでいるように見える病態
• 症状　水玉やハエ、黒いスス、糸くず、輪などが眼球と一緒に動く
• 原因　先天的あるいは生理的（加齢による離水や後部硝子体剥離）
• 病的　硝子体出血、ぶとう膜炎、網膜硝子体ジストロフィ、その他
• 治療　生理的飛蚊症（高齢者や強い近視症例に多い）では治療不要
• 検査　散瞳が必要（30分程の検査であるが瞳孔が戻るのに数時間）
• 正式　医学用語としては硝子体混濁（muscae volitantes）を使用

参考）公益社団法人　日本眼科医会、他

- 飛蚊症のイメージ画像 -

（パブリック・ドメイン）

👀 独り言

• 飛蚊症は「ひふんしょう」と長年思っていました．「ひぶんしょう」だったとは 😅
• 気にしだすと常に見えるが、そのうちに忘れる（水晶体の濁りは変わらないのに）

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 27 & 28）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

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（投稿者　川崎）

Misty mesentery（ミスティ・メセンテリー）

📢 CTレポートから

• 開心術前の体幹CT（単純）で「腸間膜リンパ節がやや目立ち，脂肪織の毛羽立ち，misty mesenteryの可能性が...」と記載されていました．
• その場にいた心臓血管外科医（卒後20年～）と循環器内科医（卒後30年～）はともに「misty mesentery」という用語を知りませんでした．

🚨 Misty mesentery

• misty（形）霧かかった、霧状の／Mesentery（名）腸間膜（空腸と回腸を後方から支える二重の層）
• CTで腸間膜脂肪の局所的な濃度上昇で代表疾患は腸間膜脂肪織炎 Mesenteric Panniculitis（自験例）
• その他に腸間膜浮腫、リンパ浮腫、出血、炎症性または腫瘍細胞浸潤など、さまざまな原因がある

- 腸間膜脂肪織炎（mesenteric panniculitis：MP）に類似する腸間膜炎 -

（AJR Am J Roentgenol 2013;200:W116-23）

A・B：急性膵炎を有する43歳男性の造影CT横断像（A）および冠状断像（B）。炎症に伴う腸間膜脂肪濃度の局所的上昇と軽度のリンパ節腫大（A、矢印）を認める。膵臓自体はCT上正常にみえるが、腹水（B、矢頭）および後腹膜腔内の液体貯留が認められ、腸間膜脂肪織炎以外の診断を強く示唆する。(AI訳)
C：急性虫垂炎を有する28歳女性の造影CT横断像。虫垂（矢印）の炎症に続発して、腸間膜脂肪濃度の局所的上昇を認める。(AI訳)

（投稿者　川﨑）

膵 腺房せんぼう 細胞癌 （Acinar cell carcinoma: ACC）

• 膵臓の腺房細胞を発生母地とする稀な悪性膵外分泌腫瘍
• 発生頻度は全膵腫瘍の1%程度（90%以上が膵管腺がん）
• 男性に多く平均50～70代と膵管癌に比べやや若年に好発
• 非特異的な症状が多く体重減少・腹痛・嘔気などがある
• 膵管癌より柔らかく膵頭部に生じても黄疸を生じにくい
• 発見時には腫瘍の径が大きく遠隔転移を伴う症例が多い
• 切除不能なら薬物（専用治療はなく通常の膵がんに準ず）

参考）超音波検査技術 2023;48:44–50，他

📍 他の希少膵がん

• 腺扁平上皮がん ➜ 膵悪性腫瘍全体の約0.7％で10万人当たり約0.1人
• 粘液がん ➜ 膵悪性腫瘍全体の約0.4％で10万人当たり約0.07人の頻度
• 髄様がん ➜ 膵悪性腫瘍全体の約0.001％で10万人当たり約0.001人未満
• 退形成がん ➜ 膵悪性腫瘍全体の約0.2％で10万人当たり約0.02人
• 充実性偽乳頭状腫瘍 ➜ 膵悪性腫瘍全体の約0.05％で10万人当たり約0.02人

引用）国立がん研究センター 希少がんセンター

（投稿者　川崎）

フィジカル忘備録

• 先日，循環器 Physical Examination 研究会が主催するフィジカル合宿に参加してきました。身体所見のマイスターたちが興味深い症例を持ち寄って議論するというとても充実した2日間でした（夜の宴会も😉）。ディスカッションの中で耳にした巨匠達の貴重な言葉をここに記録しておきます。聞き違いがあればすいません。

• 高心拍出状態での収縮期雑音はスクラッチ様（scratch murmur）
• 甲状腺雑音はバセドウ病で出現するが破壊性甲状腺では通常なし
• 破壊性甲状腺は症状で亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎へ大別可
• 甲状腺中毒では雑音の有無で方針（破壊性へのメルカゾール回避）
• 破壊性甲状腺炎ではサイログロブリンが病態と並行して増減する
• 傍胸骨で右室拍動は心機図でRF有、左房拍動は収縮後期にピーク
• シャイエ症候群（ムコ多糖症Ⅰ型の軽症）では沈着による弁膜症
• 重症の僧帽弁逆流（MR）は頚動脈の立ち上がりが早く持続が短い
• 重症MRでは駆出が早く済むから右脚ブロックがなくてもⅡ音分裂
• 純粋なMRでは重症でもランブルは稀（狭窄が多少でもあると出る）
• 4LSBで汎収縮期雑音でもTRとは言えない（MR雑音の伝播がある）
• 急性肺血栓塞栓の肺高血圧は40-50ｍｍHgまで（それ以上なら虚脱）
• 一方、慢性やacute on chronicは70-80 mmHg以上可（例：CTEPH）
• 急性肺塞栓症で頚静脈陰性なのは発症時に体液量が多くないため？
• 心室からの駆出流波形と開始が合致する心音は駆出音と考えられる

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

真夏に体動困難でERに搬入された高齢者

💘 化膿性脊椎炎・椎間板炎

• 体温が39℃で収縮期血圧＜心拍数のショックバイタル
• 直前3日の飲水不足もあって当初は熱中症が疑われた
• しかし採血で高度炎症反応あり（例：CRP＞20 mg/dl）
• 体幹CTでL4～L5前面に軟部影や脂肪織の毛羽立ちあり
• MRIでL4/5の椎間板やL5椎体にSTIR高信号あり（下図）
• なお本例は腸腰筋などに明らかな膿瘍形成はなかった

😐 追加コメント

• 本例には明らかな腰痛はありませんでした．熱源検索のCTでは，肺や腹部臓器，腎周囲などを確認しますが，整形外科領域は疎かになりやすいと思います．見落としを防ぐためにもCTの3段階読影です．
• 「臨床推論に基づく疾患の検索 ➜ 否定チェックリストを利用した重要病態の有無の確認 ➜ 画像推論に基づく想定外病態の拾い上げ」の順です．シンプルに言うと①疑い，②見落とし，③臓器毎です．

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（投稿者　川崎）

LOTロット-CRT：左脚領域ペーシング最適化心臓再同期療法

👻 LBBAP-optimized CRT (LOT-CRT)

• left bundle branch area pacing (LBBAP) ＝左脚領域ペーシング
• cardiac resynchronization therapy (CRT) ＝心臓再同期療法

🌎 国際多施設共同研究

• 背景　従来の両室ペーシング (BiV-CRT) による心臓再同期療法 (CRT) ではQRS幅が広く不応例あり
• 目的　左脚領域ペーシング (LBBAP、右室リードの代替) と冠状静ペーシングの組み合わせを検討
• 対象　CRT適応のある非連続患者（LBBAまたは冠静脈）リードの追加はQRS波と植込み医師の裁量
• 結果　LOT-CRTは112例中91例（81%）で成功してBiV-CRTと比較してより優れた電気的な再同期性

引用）Heart Rhythm 2022;19:13-21

（投稿者　川崎）

大動脈二尖弁の感染性心内膜炎は予後不良

• 対象　孤立性の感染性心内膜炎の連続患者728名
• 内訳　計123例（16.9%）が大動脈二尖弁（BAV）
• 予後　年齢や性別、合併症の指数で補正後に検討
• 期間　追跡の中央値は67.2ヵ月（IQR: 19～120）
• 生死　三尖弁（TAV）と比較しBAVで差なし（図）
• 合併　BAVで弁周囲または神経学的合併症が増加

 

引用）Front Cardiovasc Med 2023:10:1304957

💁 同論文の考察より（3段落目のAI翻訳／引用論文は割愛）

• 塞栓症のリスクは、疣贅の大きさ（>10 mm）および可動性と相関することが確立されている。本研究においては、BAV-IE（二尖の感染性心内膜炎）とTAV-IE（三尖の感染性心内膜炎）の間で、疣贅の長さおよび塞栓性イベントの頻度に有意差は認められなかった。しかし、主要な神経学的イベントの発生率は二尖弁患者で高く（それぞれ22% vs. 14%、p = 0.027）、主要な神経学的イベントの発生はBAVと独立して関連していた。 これまでの報告と同様に、BAV-IE患者ではTAV-IE患者よりも周弁合併症が多くみられた。
• この周弁病変に対する感受性の高さは十分には解明されておらず、我々は大動脈二尖弁に依存する異常な血流が大動脈基部に影響を及ぼしている可能性を推測している。より懸念される仮説として、感染性心内膜炎の進行過程の後期に弁周囲合併症が発生することを考慮すると、若年層であるこの集団では感染性心内膜炎が疑われず、診断および紹介が遅れる可能性があるという点が挙げられる。 さらに、膿瘍は通常、感染性心内膜炎の進行の後期に発生するため、診断前に投与された経験的抗菌薬治療が診断の遅れやBAV-IEにおける培養陰性率に関連した可能性もある。

🚑 感染性心内膜炎に関する過去の報告 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Ⅳ音とエコーA波：深堀

• 数年前ですが講演後に「肥大型心筋症で明瞭なⅣ音を認めるのに心エコー図のA波が低いのはどうしてですか？」と質問を受けました．残念ながらその場ではうまく答えることができませんでした．そのやり取りをWEBでご覧になっていた身体所見の巨匠から解説メールをいただきました．
• 先日，Ⅳ音とその機序に関してX（旧Twitter）に投稿を行いました（ココ）．しかし私の理解および文章が不正確であったため，翌日に同じ巨匠から再度，解説メールをいただきました（とても反省）．同じ過ちを繰り返さないためにも，忘備録として下記にまとめをアップしておきます．

💫 巨匠の指導内容の要約

• 左室拡張末期圧（EDP）上昇例の左室流入A波はすべて増高するわけではない。EDPが中等度以上に上昇すると心房機能は亢進しているにも拘わらずA波は減高する（いわゆる偽正常化）。この場合でも立派なⅣ音を聴取（HCMの大半はこのパターン）
• その原因は左室が硬すぎるあるいはEDPが高すぎるため心房機能は亢進しているのに左室側には少ししか流入できないためで、大半は肺静脈側に逆流している。実際このような例の肺静脈血流波形を記録するとA波が著明に増高している。
• 以上のことから、Ⅳ音が出現する病態は、左室流入A波増高・肺静脈血流A波正常と左室流入A波減高・肺静脈血流A波増高の2つがあり、後者の方がより進行した状態で予後不良と言える。 
• 左室流入A波は小さくても、心房機能は亢進しているため左室圧A波は増大している（これが心尖拍動のA kickとして触れる）。すなわち、左室流入A波は小さくても左室を振動させるパワーとしては十分に働いている。

 

🔗 僧帽弁口血流速波形と違って心尖拍動のA波は偽正常化しにくい

• LVEDPが約20mmHgを超えると僧帽弁口血流速波形（MVF）は偽正常化し始めるが（下図左）、心尖拍動のA波率（A/H）は偽正常化せずLVEDPが30～35mmHgくらいまで増大し続ける（下図右）。
• A/Hは、それ以上の著明な上昇（LV-preA圧の中等度上昇も同時に伴う状態）になって初めて減高に向かう。この時点にまで至ればMVF-A波・PVF-A波ともに減高し、Ⅳ音も当然弱くなる。
• 肥大心や拡大心においてMVFが一見正常パターンで正常か偽正常かの判断に迷った時にACG-A波を触れるかあるいは記録したACGのA波増高を確認できたならばMVFが偽正常であると判断できる。

（Jpn J Med Ultrasonics 1986;13:315-323に関連する原画）

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（投稿者　川崎）

クループ（症候群） Croup (syndrome)

• 急性の臨床経過で上気道の閉塞または狭窄を生じる疾患の総称
• 古スコットランド語の擬音語 kropan（騒々しく泣く）に由来
• 予防接種の普及で細菌の感染から発症する症例は減少している
• 現在では主にウイルス感染に伴う急性喉頭気管気管支炎が多い
• 典型例は夜間に吸気性喘鳴や犬吠様咳嗽、吸気性呼吸困難など
• 3～4日程度で回復（抗菌薬不要／重症例は酸素やステロイド）
• 鑑別は喉頭蓋炎，痙性，ジフテリア，膿瘍，異物，アレルギー

参考）小児内科 2023;55:239-43，他

- 吸気性喘鳴と発熱を主訴に受診したクループの2歳男児と3歳女児 -

（日医大医会誌 2007;3:105-8）

（投稿者　川崎）

siエスアイRNA 低分子干渉RNA

• siRNAとはsmall interfering RNA（ribonucleic acid）の略
• 21-23塩基対から構成される低分子二本鎖RNA（リボ核酸）
• 遺伝子の発現を配列特異的に抑制（＝RNA干渉）に関与
• ただしその効果は一過性（発現ベクターの導入で持続可）
• RNAサイレンシング医薬として臨床応用（siRNA薬：例）
• RNAサイレンシング＝特定の遺伝子の産物の発現を抑制

参考）MEDCHEM NEWS 2012;22:24-7、他

- ヒトにおけるRNAi経路およびmiRNA経路 -

（MEDCHEM NEWS 2012;22:24-7）

（投稿者　川崎）

超音波検査用ゼリー

☺ エコージェル あれこれ

• 構成 ➜ 水，グリセリン，カーボンポール樹脂（粘度調整用），pH調節剤，中和剤など（防腐剤としてパラベンを含むこと有）
• 注意 ➜ 感染対策を怠ればアウトブレイクの可能性あり（下表：継ぎ足しはせずに使い切ってボトルを水洗・乾燥後に再利用）
• 種類 ➜ 心エコー図では腹部・表在エコーよりも硬めに調整されていることが多い（例：各々アクアソニックとソノゼリー）

参考）医学検査 2021;70:448–55

👀 おまけ

• 先日，生理検査室のソノグラファーさんとのちょっとした会話から「腹部と心臓でエコーゼリーの粘度が違う」を知りました😯
• 実際に触ってみると明らかに異なりました．不肖30年以上エコー検査に携わってきましたが，まだまだ知らないことが山盛り😂

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯 診療室内で運動負荷

無理すると息切れがあるという男性（座位）

👀 解説

• 安静座位で内頚静脈の拍動なし
• 吸気負荷で一瞬，僅かに拍動？
• 診察室内を2周歩いてもらった
• すると座位で明瞭な拍動（➢）
• 最終診断は非代償性の心不全

👶 コメント

• 頚静脈の座位定性法の可能性は無限です．様々な負荷が追加できるからです．吸気負荷が最も簡便ですが，前屈負荷や蹲踞負荷，左上肢挙上負荷，立位負荷なども可能です．そしてそれらを組み合わせることも有用です．
• 当院で最初に行った負荷頚静脈法は6分間歩行でした（論文）．しかし診察室やベットサイドでは実施が困難で活用範囲が限定されます．今回行った診察室内を少し歩きまわってもらう負荷はベットサイドでも可能です．

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（投稿者　川崎）

SARS-CoV-2感染症治療薬

商品名		ベクルリー点滴静注用100mg	ラゲブリオカプセル200mg	パキロビッドパック300/600		ゾコーバ錠125mg
一般名		レムデシビル	モルヌピラビル	ニルマトレルビル/リトナビル		エンシトレルビル
剤形		注射	カプセル	錠剤		錠剤
用法用量		初日200mg、2日目以降100mg 軽症：3日間 中等症：5日間 （総投与期間は10日まで）	1回800mg 1日2回・5日間	300パック ※30≦eGFR＜60	600パック	初日375mg 2～5日目125mg
				ニルマトレルビル150mg リトナビル100mg 1日2回・5日間	ニルマトレルビル300mg リトナビル100mg 1日2回・5日間
薬価		46,498.0円/瓶	2,164.9円/カプセル	12,538.6円/シート	19,805.5円/シート	7,090.0円/錠
自己負担額の目安* （成人1治療あたり）	1割負担	18,599円	8,660円	6,269円	9,903円	4,963円
	2割負担	37,198円	17,319円	12,539円	19,806円	9,926円
	3割負担	55,798円	25,979円	18,808円	29,708円	14,889円

*ベクルリーは3日間として算出

（投稿者　小森）

術前絶飲食「2-4-6ルール」

• 清澄水の摂取は年齢を問わず麻酔導入2時間前まで安全（推奨度 A）
• 母乳の摂取は麻酔導入4時間前まで安全（推奨度 C）
• 人工乳・牛乳の摂取は麻酔導入6時間前まで安全（推奨度 C）

引用）人日本麻酔科学会 術前絶飲食ガイドライン

💧 清澄水セイチョウスイ（クリアリキッド)

• ここで言う清澄水とは，果汁を含まないジュースやコーヒー飲料など自由度が高く，各施設に適したものを選択できる．また，量については特に制限しておらず，こちらも自由度が高い．このように，このガイドラインは導入施設により，適した運用を選択することが可能であり，汎用性が高いといえる．

引用）日臨麻会誌 2015;35:266-71

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 25 & 26）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週末に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

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（投稿者　川崎）

PIMSRA：ピー・アイ・エム・エス・アール・エー

• 閉塞性肥大型心筋症 (HOCM) に対する侵襲度の小さい新たな治療
• Percutaneous Intramyocardial Septal Radiofrequency Ablationの略
• 邦名は心エコーガイド下経皮的心筋内中隔高周波アブレーション
• 中国のLiwen Liuらが開発（J Am Coll Cardiol 2018;72:1898-1909）
• 15例6ヵ月間で患者の最大圧較差が88 mmHgから11 mmHgへ減少
• 心室中隔壁は25 mmから14 mm、BNPは924 pg/mlから137 pg/ml
• 手術に関連した脚ブロックや完全房室ブロックは発生しなかった

- PIMSRAのイメージ -

（J Am Coll Cardiol 2018;72:1898-1909）

- PIMSRAの実際 -

（PIMSRA for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy/JAMA network）

（投稿者　川崎）

パラシュート反射

• 体平衡が乱れたときに速やかに調整しようとする姿勢反射の一つ
• 具体的には水平の状態で急に頭を下げると手を広げる反応のこと
• 大脳皮質や中脳が発達する生後6カ月～1歳に出現（特に8～9ヵ月）
• ハイハイする頃（8ヵ月）からパラシュート反射で転倒に備える？
• 姿勢反射は一生消えることがないためパラシュート反射も一生有
• 他の姿勢反射にはホッピング反射（足踏出）やランドウ反応など

参考）ベビーカレンダー、他

😃 おまけ

• 姿勢反射とよく似たものに原始反射があります。こちらは脳幹や脊髄による無意識の反射で、出生時に存在して中脳や大脳の発達に伴い消失します（概ね半年～1年以内）。つまり原始反射のあとに続いて出てくるのが姿勢反射のようです。
• 主な原始反射には、把握反射（手掌など刺激すると指を屈曲）、吸啜反射（口に入ってきたものを強く吸う）、モロー反射（振動や音などの刺激時に何かに抱きつこうとする）、歩行反射（前かがみになった時に足を出す）などがあります。

参考）ベビーカレンダー、他

（投稿者　川崎）

RSウイルス Respiratory syncytial virus

• 原因はParamyxovirus科のPneumovirus属に分類されるRNAウイルス
• 乳幼児の肺炎の50%、細気管支炎の50～90%、小児気管支炎の10～30%
• 本邦では11～1月（コロナ後は6～8月？）に流行（熱帯地域では雨期）
• 生後1年で50～70%以上の新生児が罹患し3歳までに全小児が抗体獲得
• 呼吸器飛沫や分泌物等による家族内伝播あり（特に乳幼児～年長小児）
• 潜伏期は2～8日で発熱、鼻汁など上気道炎症状（数日）→ 下気道症状
• 診断は鼻粘膜ぬぐい液で迅速診断（15分、だたし保険適応は1歳未満）
• RSV感染の致死率は1～3%？（特に基礎疾患がある時や生後6ヶ月以内）
• RSV再感染は普遍的に認められる（縦断的調査では毎年6～83%の小児）

参考）国立感染症研究所

（厚生労働省　RSウイルス感染症）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯 無塩食

長年安定していた心不全例（座位）

🍟 現場実況

• 通常は安静時も吸気時も頚静脈は陰性
• 今回は安静時に鎖骨上窩で陥凹（矢印）
• 深吸気保持で外頚静脈が怒張している
• 内頚静脈の拍動の上縁も上昇（矢頭）
• しかも拍動パターンは陥凹から隆起へ
• 予定していた心エコー図には著変なし
• 問い直すと自覚症状は悪化していたと

🍙 追加コメント

• 安定していた心不全が悪化した原因を尋ねたら「継続していた無塩食を少し前に辞めた」ことを教えてくれました．
• 無塩食は思っているよりも簡単なようです．自宅で無塩調理（食塩や醤油，味噌などの調味料を使用しない）だけ
• 無塩食だから外食不可も古い考えだそうです．現在では無塩を依頼すれば多くのお店で対応してもらえるようです．
• 無塩（かつ無糖）の食生活を20年以上も継続されている循環器内科専門医が霧島記念病院におられます（コチラ）

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（投稿者　川崎）

ケルスス 禿瘡とくそう Celsus' Kerion

• 毛髪に皮膚糸状菌が寄生した頭部白癬の一病態
• 脱毛斑を生じて様々な程度の炎症や鱗屑を伴う
• 戦前は男児の疾患であったが近年は大きく変化
• 皮膚糸状菌が人から人，動物から人へ感染する
• 毛嚢から侵入して真皮や皮下組織に化膿性炎症
• 急性の経過をとり多発する膿疱が特徴的である
• 炎症の強い例では疼痛が著しく腫瘤形成もある
• リスクはスポーツ歴，ペット，ステロイド外用
• 診断は毛髪や黒点の毛包内容を鏡検および培養
• 治療はイトラコナゾールやテルビナフィン内服

参考）Med Mycol J 2011;52:7-13

- 柔道教室に通う8歳男児に生じたケルスス禿瘡 -

（医学検査 2014;63:216-20）

😃 雑学

• ケルススとは古代ローマの学者アウルス・コルネリウス・ケルスス（Aulus Cornelius Celsus：紀元前25年頃 - 紀元後50年頃）に由来するようです．
• ケルススはヒポクラテスの教えを受け継いだと言われていて，ケルススの四徴候（炎症に伴う4つの所見：発赤・腫脹・熱感・疼痛）にも名を残しています．

（投稿者　川崎）

胸部X線の側面像：左室拡大

• 側面像は付け足しではなくきちんとした読影を行うべき
• 気管，食道，右上葉気管支口，左主気管支，左肺動脈，大動脈，心臓，下肺静脈などが同定可能
• 心陰影下部のやや後方に下肺静脈が見られるが，これを異常陰影と誤ってはいけない

1. 心陰影の前縁 ➜ 右室流出路
2. 心陰影の後縁上部 ➜ 左房
3. 心陰影の後縁下部 ➜ 左室

引用）胸部X線写真の正しい理解と読影

👻 追加コメント

• 先日，胸部X線の側面像を用いて左室拡大の有無が判断できることを学びました．確かに正面像では心拡大が左心か右心か判断できないことがあります．側面像で心陰影の後縁下部が左室を反映することを知っていれば，心拡大に寄与した心室が鑑別できます（大まかな目安：横隔膜との交点が中央より背側なら左室拡大）．なるほど…側面像は付け足しではなさそうですネ😕

（投稿者　川﨑）

心音クイズ（Q11・Q12）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第二弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回はちょっと珍しい右心系の心雑音を呈した2症例です．ココで経験しておけば実際の臨床現場で遭遇した時にも迷わずフィジカル診断？
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年11月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

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（投稿者　川崎）

心電図：アスランガーのパターン（Aslanger's pattern）

• 急性下壁梗塞の心電図で出現しうるパターン（下記3所見）
• トルコの循環器医 Emre Aslanger らが2020年に報告（＃）
• その出現頻度は急性下壁梗塞の13.3％，non STEMIの6.3％
• 右冠動脈に加えて他の冠動脈に重篤な狭窄の可能性がある
• 通常の下壁梗塞より梗塞サイズが大きく死亡率が高くなる
• ただし右冠動脈を伴わない症例の報告もあり（下図参照）

💁 心電図所見

1. Ⅲ誘導で孤立性ST上昇（他の下壁誘導でST上昇なし）
2. V4-V6誘導でST低下＋陽性T波あるいはT波終末部陽性
3. V1誘導のST部分の偏位がV2誘導のST変化よりも高い

参考）BMC Cardiovasc Disord 2024;24:3，他

- 左冠動脈のACSでAslangerパターンを示した62歳男性 -

（BMC Cardiovasc Disord 2024;24:3）

（投稿者　川﨑）

血培：Choosing Wisely（賢明な選択）

👭 先日のカンファレンス

• 発熱があると家族に連れられて夜間のERを受診した高齢者．本人は無症状で，特記すべき既往歴もない．軽度の炎症反応があり，尿検査と全身CTから尿路系の感染症が疑われた．血培が追加され，内服抗菌薬を処方され帰宅した．改善がないときには再診するよう指示された．
• 翌日，血液培養から大腸菌が検出されたと病院から連絡があり入院した．すでに炎症反応はピークアウトしていると思われたが，抗菌薬を内服から点滴に変更．その後しばらくして，体幹に皮疹が出現した．皮膚科を受診し抗菌薬による副作用が疑われた．入院期間は延長...

🚨 日本版敗血症診療ガイドライン2024 より

• 菌血症は，心内膜炎，カテーテル関連血流感染症，肺炎，膿瘍，骨髄炎，腹腔内感染症，尿路感染症などの感染症で生じ，高い死亡率を示している。
• 敗血症においては，38〜69%で菌血症を合併することが報告されている。各種の迅速診断法が開発されているものの，現在でも血液培養は敗血症の病原微生物を同定する標準的検査法である。
• 菌血症を疑う症状（発熱，悪寒・戦慄など）の出現，原因不明の低体温，低血圧，頻呼吸，意識障害（特に高齢者や小児），白血球数増加や減少，代謝性アシドーシス，免疫不全患者における呼吸不全・急性腎障害・急性肝障害などがみられた場合は敗血症を疑い，できるだけ早急に血液培養を 2セット以上採取することが推奨されている。
• 悪寒・戦慄を伴う発熱が生じた場合は菌血症の陽性尤度比が高い。一方，菌血症の可能性が低い場合の発熱や白血球数の上昇のみでは必ずしも血液培養を採取しなくてもよいとする報告もある。

😑 独り言

• 血液培養の診療報酬点数は225点で，嫌気性培養を行った場合は122点が加算されます．よって2セットなら計6,940円です（令和6年版：今日の診療サポート）
• 医学は確率の側面を有するため必ずしも想定通りにはいきませんが，医療費の蛇口の開閉を担う医師は Choosing Wisely（賢明な選択）を心がけたいものです．

（投稿者　川﨑）

日本内科学会 第249回近畿地方会より

😀 個人的に気になった報告

演題5　中年期に診断された下垂体茎離断症候群の1例

• 造影MRIで下垂体茎の離断、前葉の低形成、異所性後葉を認め、周産期異常に関連した下垂体茎離断症候群（PSIS）と診断した。原因として、周産期異常、頭部外傷や手術による機械的な下垂体茎の断裂、下垂体の胎生期の発生異常などが関係する可能性が考えられている。発症率は約0.5/10万人で、出生に伴うPSISは0.5/100万出生と極めて稀である。※PSIS＝Pituitary stalk interruption syndrome

演題10　虚血性心筋症と診断されていたが中性脂肪蓄積心筋血管症（TGCV）と判明した1例

• 経過中のLDLコレステロール値は50mg/dl前後で管理していたが短期間で冠動脈病変の著しい進行が認め、虚血性心筋症以外を疑いBMIPP心筋シンチ施行した所、Wash out rate 7.7%と低下認め、TGCVと診断した。TGCVは、2008年に提唱された新規疾患概念であり、細胞内の中性脂肪(TG)分解が障害され、難治性心不全、びまん性冠動脈疾患、心室性不整脈等を呈する循環器病の仮面をかぶった代謝病である。※TGCV＝Triglyceride deposit cardiomyovasculopathy

演題129　ジスチグミン臭化物によるコリン作動性クリーゼをきたした1例

• 神経因性膀胱に対してジスチグミン臭化物5mg/日を10年前より内服していた。入院2日前より下痢を認め、入院当日より湿性咳嗽、排痰困難、多量の気道分泌物を認め、当院へ救急搬送された。ジスチグミン臭化物（ウブレチドなど）によるコリン作動性クリーゼは内服開始2週間以内に発症することが多いが、長期内服中に脱水や腎機能低下を契機に発症することもある。

演題131　HFNCによる100%酸素吸入法によって, シャント率の測定を行った肝肺症候群の1例

• 経胸壁心エコーでは肺高血圧の所見はなく、バブルテストで 6,7心拍後に左房に大量のバブル流入を認め、肺内シャントが示唆された。右心カテーテル検査・肺血流シンチグラフィ・肺動脈造影CT検査で他疾患の除外を行った。右心カテーテル検査・肺血流シンチグラフィに加え、high-flow nasal cannula(HFNC)を用いた100%酸素吸入法によってシャント率を測定し、いずれも同等な値であった。HFNCを用いた100%酸素吸入法は、低侵襲な検査であり、利便性の点から有用であると考えられた。

演題155　SACIテストが局在診断に有効であったインスリノーマの1例

• 造影CTで膵臓に早期濃染を伴う1cm台の腫瘤性病変を認め、EUSで膵頭体移行部に低エコー域を認め、EUS-FNAでクロモグラニンA、シナプトフィジン陽性細胞を認め神経内分泌腫瘍に矛盾しない所見であった。SACIテストでは脾動脈近位でグルコン酸カリウム注入前後でインスリン濃度が3.24倍に上昇したため膵中央部切除術を行う方針となった。※SACI＝selective arterial calcium injection＝選択的動脈内カルシウム注入法

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

- 息苦しさで来院した高齢男性 -

💘 急性声門下喉頭炎（Acute Subglottic Laryngitis）

• 会話は十分可能で流涎（りゅうぜん）はなかった
• 犬吠様（けんばいよう）咳嗽も認められなかった
• ただし呼気時に加えて吸気性喘鳴（stridor）あり
• CTで声門周囲に浮腫（右上：喉頭蓋の浮腫なし）
• 緊急の喉頭ファイバーで声門下の浮腫を確認した

😐 同疾患のレビューの要約（Adv Respir Med 2019;87:308-16）

• 小児の約3%において、幼少期に発症する気道ウイルス感染症により、声門下領域の喉頭腔が狭窄し、嗄声、嗄声様咳嗽、喘鳴、呼吸困難などの症状が現れます。これらの感染症は最終的に呼吸不全を引き起こす可能性があります。この疾患はしばしば急性声門下喉頭炎（ASL）と呼ばれます。偽クループ、クループ症候群、急性閉塞性喉頭炎、痙攣性クループなどの用語は、この疾患を指す際に互換的に使用されます。鑑別診断には、喉頭蓋炎、ジフテリア、線維性喉頭炎、細菌性気管支炎といった他のまれな疾患も含める必要がありますが、ASLの診断は常に臨床基準に基づいて行う必要があります。（自動翻訳）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

愛玩あいがん動物看護師Veterinary Nurses for Companion Animals（VNCA/VNs）

• 先日，仕事で愛玩動物看護師の方と打ち合わせを行いました．従来からある動物看護師（民間資格）に対して，愛玩動物看護師は国家資格であるとお聞きしました．

🐶 愛玩動物看護師（VNCA/VNs）

• 目的　愛玩動物に関する獣医療の普及と向上，愛玩動物の適正な飼養に寄与 
• 制度　愛玩動物看護師法（令和元年成立，令和4年施行／農林水産省と環境省）
• 業務　診療補助、愛玩動物の世話や看護、愛玩動物を飼養する者へ助言など
• 実例　獣医師の指示で輸液注射、採血、マイクロチップ装着、投薬等（下図）
• 不可　診断、エックス線撮影など放射線照射、ワクチン等は引き続き獣医師
• 動物　犬、猫、他に政令で定める動物（＝愛玩鳥）（ウサギや亀は含まれず）
• 注意　従来の民間資格取得者は類似名称の使用禁（動物看護師、動物看護士）
• 受験　大学で指定科目を修めた卒業者または専門養成所で3年以上学んだ者など
• 免許　2024年で約18,000名（合格率＞90％，9割以上が女性で20代が最多37％）

参考）農林水産省，他

（日獣会誌 2922;75:462-5）

（投稿者　川崎）