今週の一枚 🎯

臥床時の呼吸困難感

😶 解説

• 右横隔膜挙上と右胸水貯留の疑い
• バイタルサインは正常内であった
• 座位の酸素飽和度も97％（室内気）
• 腹部の膨隆と高度の下腿浮腫あり
• 半側臥位でCT撮像 → 大量の腹水
• 4Lの排液後は臥床時の息切れ消失
• 腹水の原因は肝硬変＋悪性疾患

🚑 現場中継

• 救急隊から一報で「起坐呼吸」と聞いて心不全を想定した．到着後の問診では直前ひと月は糖質のみの食事だったことも判明．よって脚気による心不全を疑った．
• しかし身体所見では頚静脈は座位で視認せず，心音にも特記すべき異常はなし．最終的に大量腹水による（特に臥床時の）横隔膜圧迫が呼吸困難感の原因と判断．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

肺毛細管腫症 PCH: pulmonary capillary hemangiomatosis

• 病態　毛細血管が気管支壁や血管壁，肺胞隔壁，胸膜に増殖浸潤
• 臨床　肺の動静脈が破壊され肺高血圧症を引き起こす極稀な疾患
• 初報　オランダ病理医Wagenvoortら（Histopathology 1978;2:401-6）
• 疫学　男女差はなく発症は30～40歳代が中心（本邦で100例程度）
• 症状　非特異的（呼吸困難，喀血，胸痛で発症し右心不全へ進行）
• 原因　不明（血小板由来成長因子や常染色体劣性遺伝の関与？）
• 画像　胸部X線＝結節網状影，胸部CT＝小葉中心性の淡い結節影
• 鑑別　肺動脈性肺高血圧症PAHや肺静脈閉鎖症PVOD（病理組織要）
• 治療　肺移植のみ完治療法（PH治療薬は通常抵抗性で予後不良）

参考）日内会誌 2008;97:2788-90

- 急激に悪化して剖検で肺毛細管腫症 PCH と診断された54歳女性 -

（日呼吸会誌 2001;39:471-5）

（投稿者　川崎）

😊 看護学生に教えてもらいました

• 指導医師　「あの患者さん，喜寿が77歳って知ってたよ」
• 看護学生　「喜寿，知っていた…どういうことですか？」
• 指導医師　「認知症らしいけど，しっかりしてるってこと」
• 看護学生　「それって，結晶性知能だと思うのですが…」
• 指導医師　「けっしょう…せい…ちのう？」
• 看護学生　「ええ，結晶性知能と流動性知能の結晶性」
• 指導医師　「…けっしょうって…どんな漢字かくの？😢」

結晶性知能（AI概要を参考）

• 定義：長年の経験や教育、学習を通じ獲得される知能
• 内容：言語能力、理解力、判断力、洞察力、知識など
• 加齢：20歳以降も緩徐に発達して高齢になっても維持

流動性知能（AI概要を参考）

• 定義：新しい状況に適応する情報を獲得し処理する能力
• 内容：推理力や問題解決能力、記憶、計算、直感力など
• 加齢：20代をピークに低下傾向（認知症で低下が目立つ）

（いつもながら素晴らしい看護師のかげさん🐱🍌デザフェスL240•241 のX投稿より）

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 11 & 12）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

レオカーナ Rheocarna

• LDLおよびフィブリノーゲンの直接血液吸着療法（血漿分離が不要）
• 2021年に保険収載されLDL-Cの値に関わらず吸着療法の実施が可能
• カネカメディックスが販売（添付文書：ACE阻害薬を服用例は禁忌）
• 対象は血行再建術不適応な潰瘍を有す閉塞性動脈硬化症例（CLTI）
• 従来のリポソーバーによる吸着療法はLDL-C高値と血漿分離が必要

（日本フットケア・足病医学会誌 2024;5:159-63）

💁 透析に関する過去の投稿 ➜ コチラ
　

（投稿者　小森）

ビルロート徴候

• 「ビルロート徴候？」と思った方もおられるのでは？ 投稿者もある問題の選択肢で見たときに「？？」でした．でもBillroth法と聞けばピンと来る医療従事者が多いと思います．
• 胃切後の再建法の一つ，Billroth 法に関連する症状：ダンピング症候群（早期：動悸や発汗，めまい／後期：低血糖，倦怠感など）や輸入脚症候群（腹痛や吐気・嘔吐，体重減少など）

👻 復習（胃切後の再建法）

• Billroth I 法 ➜ 残胃と十二指腸の直接吻合（生理的だが縫合不全がやや多い）
• Billroth II 法 ➜ 残胃と空腸を吻合し十二指腸は閉鎖（ダンピング症候群など）
• Roux-en-Y 法 ➜ 残胃と空腸を吻合し残空腸をY字型に吻合（全摘後では最多）

（看護roo）

💁 胃癌に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

指定難病の医療費の自己負担割合

• 難病に認定されたら高価な薬剤を投与しても自己負担はほぼないと考えている医師は少なくありません（me too 😑 でした）．でも決してそうではないことを医事課の方に教えてもらいました．

（厚生労働省） 

💰 おまけ

• 市町村民税の目安：一般所得Ⅰ＝約160万円～約370万円、一般所得Ⅱ＝約370万円～約810万円、上位所得＝約810万円～
• つまり年収が850万のサラリーマンが肺高血圧症治療薬を服用していたら，最低2万円／月です（年24万はかなりの負担）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

心不全で通院中の症例（座位）

😋 解説

• 安静で頚部に拍動なし（重症心不全なし）
• 深吸気負荷で鎖骨上窩に拍動出現（矢印）
• 深吸気を保持したが拍動は速やかに消失
• 本例はHFpEFで症状は長年安定している

😎 コメント

• 心不全の「シンプル頚静脈©」では，拍動を視認するか否かの定性法を採用しています．しかし拍動上縁の位置を考慮した半定量評価も可能です（鎖骨上窩＝軽症，頚部中央＝中等症，顎下＝重症：過去の投稿）
• 上記の位置に基づく半定量法に加えて，本例のように拍動の持続時間を考慮した半定量法も可能です．つまり安静時に拍動＝重症，深吸気後に拍動持続＝中等症，深吸気持続で早期のみ拍動＝軽症（本例）です．

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（投稿者　川崎）

もりそ：健康とおいしさを追求したソース

守口市×松下記念病院×金紋ソースで作り上げた減塩ソース

（株式会社 金紋ソース本舗のHPより）

• 守口市民に長く愛されるをテーマに松下記念病院の心不全チーム（医師、管理栄養士、理学療法士、看護師など）が「身体にやさしい」を。金紋ソースが「おいしさ」を監修しました。守口市の食文化になるようにと願いを込めて「もりそ」と名付けました。「もりそ」でおいしく、減塩生活をはじめよう！！
• 守口市の瀬野市長からも「守口市は市民の健康寿命の延伸を重要施策の一つに掲げています。地元の病院と企業、行政が協力して作った減塩ソースが、市民の毎日の食卓で健康への意識付けを促す名物となり、非常に嬉しく思います。このソースはふるさと納税の返礼品にもなっています。」と喜んで下さいました。松下記念病院の地下売店でも購入することが可能です。

引用：株式会社 金紋ソース本舗のHPより

開発秘話など ➜ コチラ

• 守口市の瀬野市長が動画に出演されています🙇
• 投稿者も登場 😁 トップバッターで一発撮りです

（投稿者　川崎）

心不全HFrEFの治療

Fantastic 4 が基本

1. ARNI (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor) アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ACE阻害薬やARBも考慮可）
2. β遮断薬 (beta blocker) ベータ遮断薬
3. MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
4. SGLT阻害薬 (sodium glucose co-transporter 2 inhibitor) ナトリウム/グルコース共輸送体2阻害薬

心不全ガイドライン2025の記載（表19）

ACE阻害薬

• エナラプリル 2.5 mg/日より開始，維持量5～10 mg/日，1日1回投与
• リシノプリル 5 mg/日より開始，維持量5～10 mg/日，1日1回投与

ARB

• カンデサルタン 4 mg/日より開始（重症例・腎障害では2 mg/日），維持量4～8 mg/日（最大量12 mg/日），1日1回投与
• ARNI サクビトリルバルサルタン 100 mg/日より開始，維持量100，200 または 400 mg/日，忍容性があれば目標用量まで徐々に増量1日2回 投与

β遮断薬

• カルベジロール 2.5 mg/日（重症例では1.25 mg/日）より開始，維持量5～20 mg/日，1日2回投与
• ビソプロロール 0.625 mg/日（重症例では0.3125 mg/日）より開始，維持量1.25～5mg/日，1日1回投与

MRA

• スピロノラクトン 12.5～25 mg/日より開始，維持量25～50 mg/日，1日1回投与
• エプレレノン 25 mg/日より開始，維持量50 mg/日，1日1回投与

SGLT2阻害薬

• ダパグリフロジン 10㎎/日，1日1回
• エンパグリフロジン 10㎎/日，1日1回

👹 独り言

• ACE阻害薬・ARB・ARNI・β遮断薬は最大量を目指す
• MRAは投与量にこだわらず，SGLT2阻害薬は固定量

（投稿者　川崎）

夢叶う２ Dreams come true 2

• 心不全臨床では負荷を併用した頚静脈の座位定性法がとても有用です
• 5-ステップで学ぶ無料アプリ「シンプル頚静脈」を昨年公開しました
• 日本語版は総説やSNS，講演などで宣伝する機会がある程度ありました
• 実は海外展開を念頭に英語版も同時にリリースしていました（コチラ）
• 今回，国際誌にアプリが掲載されました（ESC Heart Fail 2025 May 27）

😎 舞台裏

• はじめに米国の雑誌に投稿しましたが，あっさりreject．でもこれは想定内でした．（内容はともかく）アプリの掲載はとてもリスクがあるからです（スパムを組み込むことも技術的に可能）．今回の雑誌にも期待せずに投稿しました．3日後に返事があったので「やっぱりダメだな」と思っていたら，ともて高評価．実際にその1週間後（投稿10日後）に出版されました．
• 本邦の心不全ガイドライン（2025.3更新）への収載が一つ目の「夢叶う　Dreams come true」で，今回の海外展開が二つ目の「夢叶う　Dreams come true」です．そしていつか，海外のガイドライン収載へ…これは三つ目の「夢叶う　Dreams come true」になるでしょうか😃

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（投稿者　川崎）

心不全治療：先日のランチョンセミナーから

演者は飯塚病院　循環器内科の松川龍一先生です．2024年10月にメディカ出版から刊行された「ねころんで読める心不全」の著者としてご存じの方も多いかを思います．なお下記の記載に関して投稿者の聞き違いがあればすいません．（資料提供のS氏にも感謝）

💕 2025心不全ガイドラインの改定ポイント

• ベルイシグアト：EF＜45％でクラスⅡa
• フィネレノン：HFrEFでクラスⅠ，HFmrEFとHFpEFでクラスⅡa
• サイアザイド系利尿薬：クラスⅠからⅡaにダウン（トルバプタンと同じクラス）

💓 クラスⅡaの薬剤をうまく使う

• イバブラジン：EFが低く心拍数が早い場合に投与．血圧が上がることでARNIを導入しやすくなる．sCGを直接指摘することでcGMPを活性化
• ベルイシグアト：血圧が低い場合ACE阻害薬と組み合わせて仮想ARNI．血圧も下げにくく，腎機能も関係なく使える．早期からPCWPを下げる報告もあり，症状改善にも寄与

💘 第5の矢をどう使っていくか

• Fantastic Fourに加える：心不全入院の既往が一度でもあれば，安定していてもベルイシグアトの追加を検討
• 血圧が低くてARNIが入れられない場合：少量のACE阻害薬＋ベルイシグアトの作用機序でARNIに迫る
• 心拍数が低い場合：β遮断薬やイバブラジンが入れられない場合にベルイシグアトの追加を考慮
• 心拍数が高い場合：イバブラジンの追加を検討

💁 心不全治療に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

「来院時NEWSは…」

• 一般病棟での容態急変（つまり集中治療の必要性）を予測する世界標準指標の一つ
• National Early Warning Scoreの略で2012年に英国で開発された（London: RCP, 2012）
• 呼吸数，酸素飽和度，酸素療法，体温，収縮期血圧，心拍数，意識レベルの7項目
• 合計0～4点＝低リスク，5～6点またはred score 1つ＝中リスク，7点以上＝高リスク
• 5点以上ではpreventable deathを減らすため院内専門家に迅速に相談することが推奨

（日内会誌 2019;108:2460-6）

（投稿者　川崎）

「とりあえず吸気負荷」

久しぶりに外来を受診した心不全例（座位）

🐤 解説

• 息遣いが荒く頚部拍動の有無は判定難
• 吸気で鎖骨上窩に明瞭な拍動（矢印）
• 本例はHFrEFで怠薬後に息切れを自覚
• その後の精査で心不全増悪を確認した

🐣 独り言

• 負荷を併用した頚静脈の座位定性法（シンプル頚静脈）では，安静時に拍動を認めれば負荷を追加する必要はありません．ただし本例のように頚静脈の拍動なのか呼吸に伴う変化なのか分からない症例を時々経験します．そのようなときには「とりあえず負荷をかけてみる」のがいいと思います．特に吸気負荷なら手間もかからず，負荷に対するリスクもほとんどありません．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

胸やけが持続する症例（茶は来院時，緑は数年前）

💘 解説

• 来院時は下壁誘導でST上昇？
• ⅢとaVF誘導には異常Q波あり
• 以前の心電図も異常Q波はあり
• 心エコーでは壁運動は概ねOK
• 高感度トロポニンTは陽性所見
• 緊急カテで#3閉塞（下図矢印）
• 緊急 PCI を行い再疎通に成功

🚑 現場中継

• 症状は食あたりのような感じで（本人弁），心電図だけでAMIとは確信が難しい？  数年前の心電図は少し変だけど，当時の運動負荷テストは陰性 😑
• 実は本例は常勤の循環器内科医がいない施設からの紹介で，症状と心電図だけから「心筋梗塞の疑い」と判断されて当院に転送．とてもナイスな判断 👍

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（投稿者　川崎）

レボドパチャレンジテスト Levodopa challenge test

• パーキンソン病（PD）の診断確定が必要な場合に考慮される薬剤の試験
• PDは（特に初期段階の）診断が難しく確定できる検査や血液検査はない
• PDの主な特徴の一つは黒質緻密部と呼ばれる脳領域のニューロンの減少
• これらのニューロンは神経伝達物質であるドーパミンを産生・放出する
• レボドパはドーパミンに変換される（現在でもPD治療で最も効果的な薬）

👯 具体例（統一された方法は未確立）

• 12時間～服用しないオフ時にレボドパ（ドパストン注）の1回量の1.5～2倍（最大300mg）を静脈内投与
• 1時間観察し被験者が最も効果が出たと感じた段階でUPDRS運動スコアで判定（30％以上の改善で有効と判定）
• 客観的な評価をするためオフ時とオン時をビデオで記録して両者を比較することが重要である（そうです📷）

参考）日本神経治療学会 治療指針作成委員会

（投稿者　川崎）

UPDRS 統一パーキンソン病評価尺度

Unified Parkinson's disease rating scaleの略で以下の6セクションから成る

1. パートI ➜ 精神状態、行動、気分の評価
2. パートII ➜ 発話、嚥下、筆記、着衣、衛生、転倒、唾液分泌、寝返り、歩行、食物カットを含む日常生活動作（ADL）の自己評価
3. パートIII ➜ 臨床医によるモニタリング運動評価
4. パートIV ➜ 治療の合併症
5. パートV ➜ パーキンソン病の重症度に関するHoehnとYahrの分類
6. パートVI ➜ SchwabとEnglandのADLスケール

※判定の目安: 軽度：0〜86点 中等度：87〜173点 重度：174点以上

💫 実際の確認シートは コチラ からどうぞ

💁 パーキンソンに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 9 & 10）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

パテラ Patella

• 英語で膝蓋骨を意味し，発音はパテラ（pəˈtel.ə／音声）．世間ではペット犬の膝蓋骨脱臼として使用されています．整形外科の先生に尋ねたら，ヒトの膝蓋骨脱臼をパテラと呼ぶことはないと言われました． 
• パテラになった犬には次のような症状が出現するようです ➜ スキップしたり跳ねたりする，脚を引きずる，起き上がらない，動きが硬くぎこちない，ひざを外側に向けて座る（参考：KINS WITH動物病院）

🐶 分類

• 膝蓋骨内方脱臼：子犬に多く遺伝的な要因あり
• 膝蓋骨外方脱臼：大型犬に多く骨格異常と関連
• 外傷による脱臼：転倒や事故に関連して生じる

🐕 重症度

• グレードⅠ：用手的に外したり戻せる状態で症状には乏しい
• グレードⅡ：脱臼と整復を繰返す状態で痛みを伴うことあり
• グレードⅢ：常に外れていて（戻せる）歩き方に支障が出る
• グレードⅣ：常に外れていて（戻せず）歩行に異常をきたす

🐾 対応

• 予防：床材調整，体重管理，適度の運動，爪管理など
• 内科：サポーター，サプリメント，消炎鎮痛薬など
• 外科：滑車溝造溝術，脛骨粗面転移術，骨切り術など

超小型および小型犬種における膝蓋骨内方脱臼の発生率

（日獣会誌 1996;49:35-7）

💁 膝蓋骨に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

前心不全に対する心保護薬

腫瘍内科から「前心不全に対する心保護薬」について相談を受ける機会が増加してきました．癌治療の進歩にエビデンスが追い付いていない領域ですが，ガイドラインの関連記載をアップしておきます．

📗 日本臨床腫瘍学会 Oncocardiology ガイドライン - 総説

📙 日本循環器学会/日本心不全学会 心不全診療ガイドライン

💁 化学療法に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

痔疾患治療薬（内服薬）

治療の主は「外用薬」であるが、補助的に「内服薬」を使用する場合がある。

① ヘモナーゼ®配合錠（ブロメライン・トコフェロール酢酸エステル配合剤）

【効能・効果】

• 痔核・裂肛の症状（出血、疼痛、腫脹、痒感）の緩解
• 肛門部手術創

【薬効・薬理】

• ブロメライン：抗炎症作用、血栓溶解作用
• トコフェロール酢酸エステル：末梢血行改善作用・創傷治癒促進作用

② ヘモリンガル®舌下錠0.18mg（静脈血管叢エキス）

【効能・効果】

• 痔核の症状（出血、疼痛、腫脹、痒感）の緩解

【薬効・薬理】

• 生体アミン類の循環機能調節作用、線維素溶解作用、抗炎症・抗浮腫作用、組織修復作用

③ ヘモクロンカプセル®200mg（トリベノシド）

【効能・効果】

• 内痔核に伴う出血・腫脹

【薬効・薬理】

• 循環障害改善作用、抗浮腫作用、創傷治癒促進作用

④ 乙字湯（トウキ、サイコ、オウゴン、カンゾウ、ショウマ、ダイオウ）

【効能・効果】

• 病状がそれほど激しくなく、体力が中位で衰弱していないものの次の諸症：キレ痔、イボ痔

【薬効・薬理】

• トウキ：血を補い、めぐらせる（補血・活血）
• サイコ：熱を冷ます（清熱）、気を持ち上げ、活力や緊張を回復（昇提・止痛）
• カンゾウ：緩和
• ショウマ：気を持ち上げ、活力や緊張を回復（昇提・止痛）
• ダイオウ：瀉下

💁 痔に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　小森）

今週の一枚 🎯

心不全で入院中の男性

👂 心臓悪液質（Cardiac Cachexia）

• 下腿の骨格筋量と脂肪の減少
• 指輪っかテスト陽性（smaller）
• 男性で下腿毛（すね毛）なし
• 本例は重症の心不全（Stage D）

🌟 追加コメント

• 悪液質は，悪性腫瘍をはじめとして，うっ血性心不全や関節リウマチ，後天性免疫不全症候群など，様々な疾患で認められる．その定義：12カ月間での5％以上の体重減少を認めるもの，もしくはBMI＜20に加えて，以下の5項目のうち3項目以上を満たすもの（①筋力低下，②全身倦怠感，③食欲不振，④体脂肪率の減少，⑤生化学指標の異常所見：炎症マーカーの上昇 [CRP＞0.5mg／dL，IL-6＞4.0pg／mL），貧血Hb＜12g／dL，血清アルブミン値の低下Alb＜3.2g／dL]）
• 悪液質の体重減少は，負のエネルギー・ 窒素バランスを背景とするが，絶食や飢餓による単純な低栄養や，加齢による筋肉量減少，うつ病，吸収障害，甲状腺機能低下症などとは異なる病態と考えられている．心臓悪液質の機序は下図のように考えられているが，浮腫によりしばしば体重の減少が目立ちにくく，骨格筋の減少に気付かれるのが遅れやすいことには注意が必要である．

参考）心臓 2016;48:1232-7

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（投稿者　川崎）

歯科治療時のアモキシシリン 2g

感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）では，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療に対する感染性心内膜炎の予防にはアモキシシリン2gの術前1時間以内の経口単回投与が推奨されています．

• 成人の高度リスク患者に対し，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療の術前には予防的抗菌薬投与を推奨する（推奨の強さ1：強く推奨する，エビデンス総体の強さB[中]）
• 成人の中等度リスク患者に対し，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療の術前には予防的抗菌薬投与を提案する（推奨の強さ2：弱く推奨する（提案する），エビデンス総体の強さ C[弱]）

🐌 深堀

• アモキシリンの量に関して添付文書には「ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症ならば成人：アモキシシリン水和物として、通常1回250mg（力価）を1日3～4回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。」と記載されています．2gは通常量の2倍なので必要時にはおおむね許容されると思われます．ただし1日量であり1回量ではありませんが...
• アモキシリンの投与に関して添付文書には予防投与の記載がないため，本来は保険請求できません．ただし投与しないことは患者さんの多大な不利益になり，これは公的保険制度の理念・趣旨に反します．社会保険診療報酬支払基金の回答を見つけることはできませんでしたが，必要時には投与すべきと思われます．査定されても250㎎ 8錠（2g）で約80円ですし...

💁 予防投与に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

左心耳閉鎖システム：WATCHMAN

【使用目的又は効果】（添付文書）
非弁膜症性心房細動患者のうち、以下の3つの項目すべてに該当する、左心耳に起因する血栓塞栓症のリスクを低減する目的で使用する。

• CHADS2又はCHA2DS2-VAScスコアに基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高く、抗凝固療法が推奨される患者
• 短期的（45日間程度）にはワルファリン投与が適応可能と事前に医師により判断されている患者
• 抗凝固療法を長期間実施できない医学的に妥当な理由を有する患者（HAS-BLEDスコア3点以上の出血リスクが高い患者等）

旧デバイスWATCHMAN2.5 vs 新デバイスWATCHMAN FLX
（手技の簡便化・周術期合併症の減少・長期ヒーリングの改善）

（心臓 2021;53:1043-56）

👿 CVIT適正使用指針（2024年9月13日改訂）
以下のうちの 1 つ以上を含む、出血の危険性が高い患者。

• HAS-BLEDスコアが 3 以上の患者
• 転倒にともなう外傷に対して治療を必要とした既往が複数回ある患者
• びまん性脳アミロイド血管症の既往のある患者
• 抗血小板薬の 2 剤以上の併用が長期（１年以上）にわたって必要な患者
• 出血学術研究協議会(BARC)のタイプ 3 に該当する大出血の既往を有する患者

なお、機械的人工弁の植込み患者、凝固能亢進状態の患者、または再発性DVT患者など、非弁膜症性心房細動以外の理由で経口抗凝固薬の長期使用が必要な患者は、本治療の適応ではないことに留意すること。

術後レジメ：本邦では留置後45日間の抗凝固薬＋アスピリン，6ヵ月までアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬，術後6ヵ月以降アスピリン単剤を継続 （心臓 2021;53:1043-56）が多いようです😐

（投稿者　川崎）

心音クイズ（Q9・Q10）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第一弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回は「怠けていると言われていた若者」と「検診で心雑音を指摘された無症候例」の2症例です．現場で役立つコツにも触れています．
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年8月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

BARCバーク 出血基準

学界、専門学会、連邦政府機関の協力関係にある出血学術研究コンソーシアム（BARC: Bleeding Academic Research Consortium）が提唱する出血性合併症の基準 （Circulation 2011;123:2736-47）

（循環器専門医 2013;21:38）

（投稿者　川崎）

テセウスの船 Ship of Theseus

• ある物体の元の構成要素を時間をかけて、少しずつ交換した場合、その物体が元の物体と同じといえるかという思考実験。テセウスのパラドックス（Theseus's Paradox）とも呼ばれる。

（CC BY 4.0）

オリジナルはギリシャ神話 プルタルコスの『テセウスの生涯』から

• テセウスとアテネの若者たちがクレタ島から帰還した船には30本のオールがあり、アテネ人によってデメトリオス・ファレレオスの時代まで保存されていた。彼らは、朽ちかけた古い板を取り除き、代わりに新しい丈夫な木材を取り付けたため、この船は哲学者の間で、成長するものについての論理的な質問の典型的な例となった。一方の側は船は同じままであったと主張し、もう一方の側は船は同じではなかったと主張した。

🚢 独り言

• 東元俊哉さんの同名漫画とそれを原作としたTBSの連続ドラマがあったので、知っている方が多いかと思います。同一性の定義で答えは変わりますが、日常生活にも関係する奥深いテーマだと思います。
• 例えば伊勢神宮は20年ごとに完全に新しい木材で建て替えられます（1300年間、繰り返されてきた式年遷宮）。木材は神聖な森から伐採されるため、同一性が継続していると考えられているようです。
• 医学も無縁ではありません。人体の多くの細胞はターンオーバーを繰り返しています。心臓移植を受けた女性にドナーの特徴が出現したという報告もあります（A Change of Heart: A Memoir）。

（投稿者　川崎）

Ⅳ音消失し頚静脈出現

急に息遣いが荒くなった症例（座位）

😊 解説

• 呼吸と嚥下に伴う頚部の動きが目立つ
• 内頚静脈の拍動を判定することは困難
• 吸気負荷後も内頚静脈はやはり難しい
• しかし外頚静脈の拍動は明瞭（矢印）
• 最終診断は心房細動による心不全悪化

💁 独り言

• 本例の基礎疾患は肥大型心筋症でした．同疾患では左室コンプライアンスが低しているため，心房は常に過負荷状態です．左室への血液充満に対する心房の果たす役割が大きく，心房細動を生じたときのダメージは他の疾患より大と思われます．いわゆる「HCMでS4消失し頚静脈出現」というやつです．
• 肥大型心筋症では洞調律にも関わらずⅣ音を認めない症例が少なからず存在します．このような症例では運動耐容能が低下し（当院の臨床研究），心血管事故も多い（当院の臨床研究）と思われます．でもⅣ音が明瞭でも油断は禁物です．心房に頼る血行動態が，細動で一気に破綻することがあります．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

気分不良で来院した症例

👀 解説

• V4-6誘導でST部分が低下している
• 下壁誘導もST部分の低下が目立つ
• よく見るとaVRでST部分が上昇！
• エコーはびまん性高度壁運動低下
• カテ室に移動してまずIABPを挿入
• その後の造影では主幹部の亜閉塞

💣 追加

• 本例のアンギオを注意して見てみると、僅かながら右冠動脈への側副血行路が確認できる（右冠動脈は#2で閉塞していた）．
• 緊急PCIで左冠動脈の血行再建には成功したが，ICUではTdP（トルサードドポアント／倒錯型心室頻拍）やVF（心室細動）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

ACSのDダイマー

• 救急現場ではDダイマーを血栓との関係で測定することが少なくありません．例えば肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症，急性大動脈解離を疑うときです．一方，脳梗塞が疑われる症例で測定することは稀で，実際にあまり役に立たないようです（過去の投稿）．
• 今回，カンファレンス中にACS（急性冠症候群）でDダイマー測定の意義が議論になりました．循環器内科医の直観では，疾患特異性に欠けるため役立つとは思えません．ただ指導医として自信をもって説明することができなかったため，調べてみました．

📒 Clin Biochem 2022;104:22-29

• ACS疑い患者3,557名の後ろ向き研究では，Dダイマーは再発性心筋梗塞および全死亡率に関する独立した予後予測情報を提供する可能性を示したが，Dダイマー値は95パーセンタイルを超える場合を除き，診断性能を向上させるものではなかった．

📕 Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:621-4

• ACSを呈し心筋酵素が正常で救急外来を受診した124名の患者では，D-ダイマー検査はカテーテル検査所見と有意に関連した．

📒 Cardiol Res 2018;9:17–21

• ACSが疑われる75名の検討では，Dダイマー測定は心筋梗塞と不安定狭心症を区別するための高感度かつ比較的高い特異度を持つマーカーとして適切であると考えられた．

📕 Am Heart J 2000;140:379-84

• 急性胸痛を呈する連続257名の検討では，D-ダイマー値＞500 μg/Lは心筋梗塞の独立した診断価値を有し，心電図および病歴の診断感度を73%から92%に上昇させた．

📒 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）

• 初期診断に記載されているバイオマーカ―は，クレアチンキナーゼ（CK），クレアチンキナーゼMB分画（CK-MB），ミオグロビン，AST（GOT），LDH，H-FABP，心筋トロポニンT，心筋トロポニンI，ミオシン軽鎖ミオグロビンで，Dダイマーの記載は見当たりませんでした．

💁 Dダイマーに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

THP指針

• トータル・ヘルスプロモーション・プラン（Total Health promotion Plan）の略称
• 労働者が心と体の健康的活習慣への行動変容を行うため事業場で計画的に行う活動
• 労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）第70条の2第1項により厚生労働大臣が公表

引用）2021年3月 厚生労働省

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 7 & 8）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

脳波 Electroencephalography: EEG

心電図は読めても脳波は全く分からないという人は少なくないと思います．少しだけですが脳波の基本をまとめてみました．

👶 ヒトの脳波

• α（アルファ）波: 8～13Hz、β（ベータ）波: 14～30 Hz、θ（シータ）波: 4～7Hz、δ（デルタ）波: 0.5～3Hzに分類され、δ波とθ波は徐波、β波は速波とも呼ばれる。

（看護roo，脳波）

💣 突発波 (paroxysmal waves) 

• 背景活動から浮き立つ波で、棘波（spike）、鋭波（sharp wave）、棘徐波結合（spike and wave complexes）、徐波バースト（slow burst）などで、易興奮性の状態（≒てんかん原性）である可能性を示唆する。

（脳波判読のポイント 2006年）

👉 脳波に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

fMRI：機能的 MRI

• MRIは磁場中の水¹Hがパルス照射で共鳴励起される現象を利用した構造的な解析手法
• 狭義のfMRIは脳活動を反映するMRI（初報：Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:9868-72）
• 広義のfMRIとは構造ではなく生体の多様な機能を計測するためのMRI法の総称のこと
• 例：BOLD fMRIは超高速撮像（毎秒10〜20 枚）で刺激に対する脳信号変化（下図）
• バイオマーカに反応する機能性造影剤（反応性造影剤，センサ造影剤）の併用も可

引用）応用物理 2019;88:204-8

💁 MRIに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Suicide LV 左室自殺

• 大動脈弁置換術は重症の症候性大動脈弁狭窄（AS）例に対するクラス I の推奨治療です。しかし、大動脈弁置換術は急性の左室流出路閉塞（LVOTO）などの合併症を引き起こすことがあります。
• この稀ではあるものの重篤な合併症はいわゆる「Suicide LV／自殺左室」現象と呼ばれています。前もって閉塞性肥大型心筋症によるLVOTOが判明している場合、TAVI後の増悪も含まれます。

❶ 重度ASの88歳女性にTAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）を実施

❷ 術直後に肺水腫と低血圧 → 僧帽弁の収縮期前方運動と重症逆流を確認

❸ 治療抵抗性 → 準緊急的に経皮的中隔心筋アブレーションを実施し改善

（Eur Heart J Case Rep 2025;9:ytaf164）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで受診した症例（座位）

解説 💨

• 胸鎖乳突筋の肥大・発達（他部は陥凹）
• 吸気で頚部が全体的に陥凹（陥没呼吸）
• 気管短縮と呼気時間延長もありそう？
• 通常呼吸で内頚静脈の拍動は視認せず
• 吸気負荷でも内頚静脈の拍動は見えず
• 最終診断は肺疾患（非心原性）息切れ

肺疾患の身体所見 💦

• 慢性閉塞性肺疾患 COPD などの肺疾患では，胸鎖乳突筋の肥大・発達，気管短縮，呼気時間延長，陥没呼吸，フーバー徴候などが知られています．
• 経過の長い例では胸はビール樽状胸（barrel-shaped thorax）や後彎（kyphosis）を伴うこともあります．もっとも日本人では稀なようですが...
• 胸郭の伸展性低下も重要だそうです．親指を棘突起に向けて手をあて深吸気による可動性を確認（正常では4～6cmは拡大するがCOPDでは低下します）

参考）日内会誌 2001;90:765-70

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（投稿者　川崎）

陥没乳頭 Inverted Nipple

• 定義　正常では外側に突き出ている乳首が，内側に引っ込んだ状態
• 頻度　男女ともに発症し女性の10～20％，87%両側，50%家族性
• 分類　先天性と後天性，仮性と真性，グレード1－3（線維化程度）
• 精査　陥没乳頭が分泌物，乳頭拡張症，悪性腫瘍を伴う場合に必要
• 治療　吸引装置や外科的な手術（フックを用いて挙上など），ほか

参考）StatPearls Publishing; 2025 Jan–

- 乳房膿瘍を生じた陥没乳頭の3歳男児 -

（Cureus 2023;15(6):e41011）

💁 乳房に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

筋収縮：滑走説

1. 神経終末のシナプス小胞に蓄えられているアセチルコリンを放出
2. 筋小胞体のチャネル（リアノジン受容体）からCa2+が放出される
3. アクチンフィラメント上のトロポニンにCa2+が結合し構造が変化
4. アクチンとミオシンの束がミオシン頭部を連絡橋にして結合される
5. アクチンフラメントがミオシンフィラメントの間に滑り込み筋短縮

参考）看護roo!

- 骨格筋の構造 -

（理学療法科学 2003;18:49-53）

- Ca2＋による骨格筋収縮の開始 -

（看護roo!）

💁 筋肉に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）