歯科治療時のアモキシシリン 2g

感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）では，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療に対する感染性心内膜炎の予防にはアモキシシリン2gの術前1時間以内の経口単回投与が推奨されています．

• 成人の高度リスク患者に対し，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療の術前には予防的抗菌薬投与を推奨する（推奨の強さ1：強く推奨する，エビデンス総体の強さB[中]）
• 成人の中等度リスク患者に対し，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療の術前には予防的抗菌薬投与を提案する（推奨の強さ2：弱く推奨する（提案する），エビデンス総体の強さ C[弱]）

🐌 深堀

• アモキシリンの量に関して添付文書には「ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症ならば成人：アモキシシリン水和物として、通常1回250mg（力価）を1日3～4回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。」と記載されています．2gは通常量の2倍なので必要時にはおおむね許容されると思われます．ただし1日量であり1回量ではありませんが...
• アモキシリンの投与に関して添付文書には予防投与の記載がないため，本来は保険請求できません．ただし投与しないことは患者さんの多大な不利益になり，これは公的保険制度の理念・趣旨に反します．社会保険診療報酬支払基金の回答を見つけることはできませんでしたが，必要時には投与すべきと思われます．査定されても250㎎ 8錠（2g）で約80円ですし...

💁 予防投与に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

左心耳閉鎖システム：WATCHMAN

【使用目的又は効果】（添付文書）
非弁膜症性心房細動患者のうち、以下の3つの項目すべてに該当する、左心耳に起因する血栓塞栓症のリスクを低減する目的で使用する。

• CHADS2又はCHA2DS2-VAScスコアに基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高く、抗凝固療法が推奨される患者
• 短期的（45日間程度）にはワルファリン投与が適応可能と事前に医師により判断されている患者
• 抗凝固療法を長期間実施できない医学的に妥当な理由を有する患者（HAS-BLEDスコア3点以上の出血リスクが高い患者等）

旧デバイスWATCHMAN2.5 vs 新デバイスWATCHMAN FLX
（手技の簡便化・周術期合併症の減少・長期ヒーリングの改善）

（心臓 2021;53:1043-56）

👿 CVIT適正使用指針（2024年9月13日改訂）
以下のうちの 1 つ以上を含む、出血の危険性が高い患者。

• HAS-BLEDスコアが 3 以上の患者
• 転倒にともなう外傷に対して治療を必要とした既往が複数回ある患者
• びまん性脳アミロイド血管症の既往のある患者
• 抗血小板薬の 2 剤以上の併用が長期（１年以上）にわたって必要な患者
• 出血学術研究協議会(BARC)のタイプ 3 に該当する大出血の既往を有する患者

なお、機械的人工弁の植込み患者、凝固能亢進状態の患者、または再発性DVT患者など、非弁膜症性心房細動以外の理由で経口抗凝固薬の長期使用が必要な患者は、本治療の適応ではないことに留意すること。

術後レジメ：本邦では留置後45日間の抗凝固薬＋アスピリン，6ヵ月までアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬，術後6ヵ月以降アスピリン単剤を継続 （心臓 2021;53:1043-56）が多いようです😐

（投稿者　川崎）

心音クイズ（Q9・Q10）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第一弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回は「怠けていると言われていた若者」と「検診で心雑音を指摘された無症候例」の2症例です．現場で役立つコツにも触れています．
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年8月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

BARCバーク 出血基準

学界、専門学会、連邦政府機関の協力関係にある出血学術研究コンソーシアム（BARC: Bleeding Academic Research Consortium）が提唱する出血性合併症の基準 （Circulation 2011;123:2736-47）

（循環器専門医 2013;21:38）

（投稿者　川崎）

テセウスの船 Ship of Theseus

• ある物体の元の構成要素を時間をかけて、少しずつ交換した場合、その物体が元の物体と同じといえるかという思考実験。テセウスのパラドックス（Theseus's Paradox）とも呼ばれる。

（CC BY 4.0）

オリジナルはギリシャ神話 プルタルコスの『テセウスの生涯』から

• テセウスとアテネの若者たちがクレタ島から帰還した船には30本のオールがあり、アテネ人によってデメトリオス・ファレレオスの時代まで保存されていた。彼らは、朽ちかけた古い板を取り除き、代わりに新しい丈夫な木材を取り付けたため、この船は哲学者の間で、成長するものについての論理的な質問の典型的な例となった。一方の側は船は同じままであったと主張し、もう一方の側は船は同じではなかったと主張した。

🚢 独り言

• 東元俊哉さんの同名漫画とそれを原作としたTBSの連続ドラマがあったので、知っている方が多いかと思います。同一性の定義で答えは変わりますが、日常生活にも関係する奥深いテーマだと思います。
• 例えば伊勢神宮は20年ごとに完全に新しい木材で建て替えられます（1300年間、繰り返されてきた式年遷宮）。木材は神聖な森から伐採されるため、同一性が継続していると考えられているようです。
• 医学も無縁ではありません。人体の多くの細胞はターンオーバーを繰り返しています。心臓移植を受けた女性にドナーの特徴が出現したという報告もあります（A Change of Heart: A Memoir）。

（投稿者　川崎）

Ⅳ音消失し頚静脈出現

急に息遣いが荒くなった症例（座位）

😊 解説

• 呼吸と嚥下に伴う頚部の動きが目立つ
• 内頚静脈の拍動を判定することは困難
• 吸気負荷後も内頚静脈はやはり難しい
• しかし外頚静脈の拍動は明瞭（矢印）
• 最終診断は心房細動による心不全悪化

💁 独り言

• 本例の基礎疾患は肥大型心筋症でした．同疾患では左室コンプライアンスが低しているため，心房は常に過負荷状態です．左室への血液充満に対する心房の果たす役割が大きく，心房細動を生じたときのダメージは他の疾患より大と思われます．いわゆる「HCMでS4消失し頚静脈出現」というやつです．
• 肥大型心筋症では洞調律にも関わらずⅣ音を認めない症例が少なからず存在します．このような症例では運動耐容能が低下し（当院の臨床研究），心血管事故も多い（当院の臨床研究）と思われます．でもⅣ音が明瞭でも油断は禁物です．心房に頼る血行動態が，細動で一気に破綻することがあります．

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

気分不良で来院した症例

👀 解説

• V4-6誘導でST部分が低下している
• 下壁誘導もST部分の低下が目立つ
• よく見るとaVRでST部分が上昇！
• エコーはびまん性高度壁運動低下
• カテ室に移動してまずIABPを挿入
• その後の造影では主幹部の亜閉塞

💣 追加

• 本例のアンギオを注意して見てみると、僅かながら右冠動脈への側副血行路が確認できる（右冠動脈は#2で閉塞していた）．
• 緊急PCIで左冠動脈の血行再建には成功したが，ICUではTdP（トルサードドポアント／倒錯型心室頻拍）やVF（心室細動）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

ACSのDダイマー

• 救急現場ではDダイマーを血栓との関係で測定することが少なくありません．例えば肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症，急性大動脈解離を疑うときです．一方，脳梗塞が疑われる症例で測定することは稀で，実際にあまり役に立たないようです（過去の投稿）．
• 今回，カンファレンス中にACS（急性冠症候群）でDダイマー測定の意義が議論になりました．循環器内科医の直観では，疾患特異性に欠けるため役立つとは思えません．ただ指導医として自信をもって説明することができなかったため，調べてみました．

📒 Clin Biochem 2022;104:22-29

• ACS疑い患者3,557名の後ろ向き研究では，Dダイマーは再発性心筋梗塞および全死亡率に関する独立した予後予測情報を提供する可能性を示したが，Dダイマー値は95パーセンタイルを超える場合を除き，診断性能を向上させるものではなかった．

📕 Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:621-4

• ACSを呈し心筋酵素が正常で救急外来を受診した124名の患者では，D-ダイマー検査はカテーテル検査所見と有意に関連した．

📒 Cardiol Res 2018;9:17–21

• ACSが疑われる75名の検討では，Dダイマー測定は心筋梗塞と不安定狭心症を区別するための高感度かつ比較的高い特異度を持つマーカーとして適切であると考えられた．

📕 Am Heart J 2000;140:379-84

• 急性胸痛を呈する連続257名の検討では，D-ダイマー値＞500 μg/Lは心筋梗塞の独立した診断価値を有し，心電図および病歴の診断感度を73%から92%に上昇させた．

📒 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）

• 初期診断に記載されているバイオマーカ―は，クレアチンキナーゼ（CK），クレアチンキナーゼMB分画（CK-MB），ミオグロビン，AST（GOT），LDH，H-FABP，心筋トロポニンT，心筋トロポニンI，ミオシン軽鎖ミオグロビンで，Dダイマーの記載は見当たりませんでした．

💁 Dダイマーに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

THP指針

• トータル・ヘルスプロモーション・プラン（Total Health promotion Plan）の略称
• 労働者が心と体の健康的活習慣への行動変容を行うため事業場で計画的に行う活動
• 労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）第70条の2第1項により厚生労働大臣が公表

引用）2021年3月 厚生労働省

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 7 & 8）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

脳波 Electroencephalography: EEG

心電図は読めても脳波は全く分からないという人は少なくないと思います．少しだけですが脳波の基本をまとめてみました．

👶 ヒトの脳波

• α（アルファ）波: 8～13Hz、β（ベータ）波: 14～30 Hz、θ（シータ）波: 4～7Hz、δ（デルタ）波: 0.5～3Hzに分類され、δ波とθ波は徐波、β波は速波とも呼ばれる。

（看護roo，脳波）

💣 突発波 (paroxysmal waves) 

• 背景活動から浮き立つ波で、棘波（spike）、鋭波（sharp wave）、棘徐波結合（spike and wave complexes）、徐波バースト（slow burst）などで、易興奮性の状態（≒てんかん原性）である可能性を示唆する。

（脳波判読のポイント 2006年）

👉 脳波に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

fMRI：機能的 MRI

• MRIは磁場中の水¹Hがパルス照射で共鳴励起される現象を利用した構造的な解析手法
• 狭義のfMRIは脳活動を反映するMRI（初報：Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:9868-72）
• 広義のfMRIとは構造ではなく生体の多様な機能を計測するためのMRI法の総称のこと
• 例：BOLD fMRIは超高速撮像（毎秒10〜20 枚）で刺激に対する脳信号変化（下図）
• バイオマーカに反応する機能性造影剤（反応性造影剤，センサ造影剤）の併用も可

引用）応用物理 2019;88:204-8

💁 MRIに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Suicide LV 左室自殺

• 大動脈弁置換術は重症の症候性大動脈弁狭窄（AS）例に対するクラス I の推奨治療です。しかし、大動脈弁置換術は急性の左室流出路閉塞（LVOTO）などの合併症を引き起こすことがあります。
• この稀ではあるものの重篤な合併症はいわゆる「Suicide LV／自殺左室」現象と呼ばれています。前もって閉塞性肥大型心筋症によるLVOTOが判明している場合、TAVI後の増悪も含まれます。

❶ 重度ASの88歳女性にTAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）を実施

❷ 術直後に肺水腫と低血圧 → 僧帽弁の収縮期前方運動と重症逆流を確認

❸ 治療抵抗性 → 準緊急的に経皮的中隔心筋アブレーションを実施し改善

（Eur Heart J Case Rep 2025;9:ytaf164）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで受診した症例（座位）

解説 💨

• 胸鎖乳突筋の肥大・発達（他部は陥凹）
• 吸気で頚部が全体的に陥凹（陥没呼吸）
• 気管短縮と呼気時間延長もありそう？
• 通常呼吸で内頚静脈の拍動は視認せず
• 吸気負荷でも内頚静脈の拍動は見えず
• 最終診断は肺疾患（非心原性）息切れ

肺疾患の身体所見 💦

• 慢性閉塞性肺疾患 COPD などの肺疾患では，胸鎖乳突筋の肥大・発達，気管短縮，呼気時間延長，陥没呼吸，フーバー徴候などが知られています．
• 経過の長い例では胸はビール樽状胸（barrel-shaped thorax）や後彎（kyphosis）を伴うこともあります．もっとも日本人では稀なようですが...
• 胸郭の伸展性低下も重要だそうです．親指を棘突起に向けて手をあて深吸気による可動性を確認（正常では4～6cmは拡大するがCOPDでは低下します）

参考）日内会誌 2001;90:765-70

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

陥没乳頭 Inverted Nipple

• 定義　正常では外側に突き出ている乳首が，内側に引っ込んだ状態
• 頻度　男女ともに発症し女性の10～20％，87%両側，50%家族性
• 分類　先天性と後天性，仮性と真性，グレード1－3（線維化程度）
• 精査　陥没乳頭が分泌物，乳頭拡張症，悪性腫瘍を伴う場合に必要
• 治療　吸引装置や外科的な手術（フックを用いて挙上など），ほか

参考）StatPearls Publishing; 2025 Jan–

- 乳房膿瘍を生じた陥没乳頭の3歳男児 -

（Cureus 2023;15(6):e41011）

💁 乳房に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

筋収縮：滑走説

1. 神経終末のシナプス小胞に蓄えられているアセチルコリンを放出
2. 筋小胞体のチャネル（リアノジン受容体）からCa2+が放出される
3. アクチンフィラメント上のトロポニンにCa2+が結合し構造が変化
4. アクチンとミオシンの束がミオシン頭部を連絡橋にして結合される
5. アクチンフラメントがミオシンフィラメントの間に滑り込み筋短縮

参考）看護roo!

- 骨格筋の構造 -

（理学療法科学 2003;18:49-53）

- Ca2＋による骨格筋収縮の開始 -

（看護roo!）

💁 筋肉に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心尖拍動の呼吸負荷（座位）

心機能の評価目的で来院（座位）

👉 解説

• 座位で明瞭な心尖の拍動を認める（矢印）
• 持続時間の長い抬起性拍動で心肥大の疑い
• 拍動の最外側部は左乳輪外で心拡大の疑い
• 矢印の上下肋間にも拍動あり心拡大に合致
• 拍動は吸気で不明瞭化，呼気で明瞭化した
• 本例はLVEF 20％で遠心性心肥大を認めた

👍 現場実況

• 患者さんとの初診時の挨拶前，頚静脈に注目していたが拍動を視認しなった．「心不全であっても代償されているのかな～」と思っていた．実際にご本人も，「日常生活では息切れなどの自覚症状はない」と述べた．
• しかし（動画から分かるように）荒い息遣いが気になった．こういう場合は，日常生活を無意識に制限しているか，認知症を合併してることが多い（非代償性心不全でも自覚症状がないという認知症の自験例 → ココ）
• 本例には明らかな認知機能障害はないようなので，極めて狭い範囲での生活が予想された．心不全（HFrEF）に対するGDMT（guideline-directed medical therapy／診療ガイドラインに基づく標準的治療）を開始
• 本例の心尖拍動は吸気時に不明瞭化し，呼気時に（少し？）明瞭化している．これは呼吸に伴う胸郭容積の変化を考慮すれば納得いく変化．心尖拍動の評価時には，頚静脈と異なり呼吸負荷は不要（と思っています）

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（投稿者　川崎）

👂 最近の耳学問

• ジルベール症候群は肝臓がビリルビンを処理する能力が部分的に欠如している軽度の遺伝性疾患である．特別な治療は通常不要であるが，絶食やその他のストレスでビリルビン値が上昇しやすい．
• NHKやNTTなど，主にアルファベット3文字からなる頭字語略語は三文字頭字語（さんもじとうじご）または三文字略語（さんもじりゃくご）と呼ばれている．英語ではthree-letter acronymまたはthree-letter abbreviationと呼ばれているが，それらにもTLAという三文字頭字語がある（😄自己整合語）．
• 閉塞性肥大型心筋症の心室中隔心筋切除術を考案したのは米国の心臓外科医 Andrew Glenn Morrow (1922–1982) である．その後，彼自身も閉塞性肥大型心筋症を発症したが，心室中隔心筋切除術を拒否し60歳という若さで自宅で突然死した（J Am Coll Cardiol 2016;67:2900-3）．
• ヘモリンド舌下錠といういぼ痔用の市販薬（小林製薬のHP）がある．（※消化器の外科部長と内科部長に確認したら，病院では痔核で急性期以外に内服薬を出したことはないと言われました...😐）
• 大動脈弁狭窄と閉塞性肥大型心筋症を合併した症例では，TAVIによる大動脈弁狭窄の解除を先行させると流出路圧較差が激増して血行動態が破綻することがある．このような病態をsuicide LV（左室の自殺）と呼ぶ．（*左室流出路狭窄が明らかでない症例がAS解除後に致命的な圧較差を生じた場合 [TAVIやSAVRで術後合併症の一つ] も含むようです）
• 心電図でP波が著増した状態（目安は＞5 ㎜）をHimalayan P waves（ヒマラヤP波）と呼ぶ．（拘束性心筋症でP波が著増した症例：Turk Kardiyol Dern Ars 2025;53:217-8）

💁 耳学問に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

SAMの機序：ベンチュリ効果とドラッグ力

• 閉塞性肥大型心筋症では僧帽弁の収縮期前方運動（systolic anterior motion, SAM）のため流出路狭窄が生じます．その原因として，かってはベンチュリ効果（venturi effect：流体が狭い箇所を通過する際に流速が増加し，その結果圧力が低下する現象）が提唱されていました．
• しかし詳細な時相解析では，SAMは左室流出路の速度が正常なタイミングで始まります（上図）．つまりベンチュリ効果でSAMを説明することは少し困難です．近年では流れが押し出す力（drag forces：日本語では抗力？）がSAMの主要な流体力であることが示唆されます（下図）．

ベンチュリ―

（J Am Coll Cardiol 2000;36:1344-54）

💁 閉塞性肥大型心筋症に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

頚部で動脈拍動と静脈拍動を同時に視認すれば…part 2

息切れで来院した症例（座位）

👼 解説

• 頚部全体が周期的に隆起（動脈 or 静脈）
• 下部～上部がほぼ同時の隆起で動脈の疑い
• 吸気で外頚静脈の怒張（膨隆＋拍動なし）
• クスマウル徴候陽性→右房圧の上昇の疑い
• 最終的に中等度のARを伴う心不全と診断

👳 独り言

• 先日，頚部で収縮期に動脈拍動（隆起＝コリガン脈）と静脈拍動（陥凹＝右房圧の上昇）を同時に視認した高心拍出性の心不全例を経験（ココ）
• 本例は少し違うパターンの動脈拍動と静脈拍動が併存した高心拍出性の心不全です．この2例は一週間ほど間に連続して当科を紹介受診しました．
• 臨床現場では不思議と「このように稀な症例が続くんだ～」と感じることがあります．しかし実は今まで気づいてなかっただけかもしれません...😅

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

- 開心術後例の定期エコー -

😊 解説

• 僧帽弁レベルの短軸層が描出されている
• 拡張期に僧帽弁の中央が解放していない
• 中央が離れず（矢印）∞ の形をしている
• 本症例は僧帽弁へのアルフィエリ縫合後

💁 追加コメント

• Alfieri Stitch（アルフィエリ縫合）は僧帽弁逆流の前尖と後尖の中央付近を縫合する手術です．イタリアの心臓外科医 Alfieri が開発し，経皮的僧帽弁クリップ術 MitraClip® の元祖になります．
• MitraClip®後の心エコー図に比べて，僧帽弁中央の異物が小さいことや，その背部に出現するアコースティックシャドウ（音響陰影）が少ないことで鑑別することが可能ではないかと思われます．

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（投稿者　川崎）

MAMIS（マミス）

• Medical Association Member Information Systemの略で，医師会の会員情報システム（日本医師会が構築し2024.10に公開）
• 医師会への各種申請手続き（入会・異動・退会など）を複写式届出用紙からWEB化して、会員や事務局作業の負担を軽減
• インターネット上の「MAMIS」専用ページにアクセスして初回の利用登録（つまりマイページを作成）後に利用が可能

（日医ニュース）

👽 おまけ

• マミスをミマスと聞き違えて土星を思い出した方もおられるのでは？木星の4大衛星（ガリレオ衛星：イオ、エウロパ、ガニメデ、カリスト）に比べて低い知名度ですが，ミマスは土星の第1衛星です。
• ギリシア神話の巨人族タイタンの一人ミマースにちなみ命名され、その直径は約400km（地球の約0.03倍／月の0.08倍の大きさ）。氷および少量の岩石だけで構成されると考えられているそうです。
• 医師（医師免許取得者）は医師会に加入しなくても診療が可能ですが、弁護士は弁護士会への所属が必須です。強制加入組織には長短がありますが、このマミスは医師会が巨人化する一石になるかも…

💁 医師会に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

キャノンボール転移 Cannonball metastases

• 両肺に境界明瞭で大きく丸い外観を呈した転移形態
• 肺の豊富な血管床では腫瘍の塞栓が生じやすいため
• 肺転移が著しく進行するとしばしば原発が診断困難
• 診断時には病気は進行し治癒不能・予後不良が多い
• 腎細胞癌はキャノンボール転移の最多の原因の一つ
• 他は絨毛癌や黒色腫，精巣腫瘍，骨肉腫，甲状腺癌

参考）Journal of Oncological Science 2016;2:58-62，QJM: An International Journal of Medicine 2022;12:856–7

- 急速に進行した縦隔絨毛癌（矢印）の18歳男性 -

(Journal of Oncological Science 2016;2:58-62)

🎾 おまけ

• AIによるCannonballの概要 ➜「キャノンボール」にはいくつかの意味があり，具体的には，球形の砲弾・高速で威力のあるテニスのサーブ・特急列車・非公式の自動車レースなどを指します．また抱え型飛び込みや無駄な時間を使ったりする状況を表すスラングとしても使われます．
• 個人的には『キャノンボール』（英題：The Cannonball run）という，市販車でどれだけ速くアメリカを横断できるかを競う非公認レースの映画を思い出します（1981年公開：公式トレーラー）．なお当院で経験した症例の原発は，剖検で下肢の血管肉腫であることが判明しました．

👉 転移に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 5 & 6）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

オリゴジェニック遺伝 Oligogenic inheritance

📗 単一遺伝子遺伝

• 一つの遺伝子の変異によって病気が発症する遺伝形式のこと
• 例：嚢胞性線維症（CFTR変異）やハンチントン病（HTT変異）

📘 二遺伝子遺伝

• 二つの異なる遺伝子が協力し一つの表現型を決定する遺伝形式
• 単一の遺伝子変異では発症しない病気が二つの変異で発症する
• 例：遺伝性難聴（GJB2とGJB6という二つの異なる遺伝子が関与）

📙 三遺伝子遺伝

• 三つの異なる遺伝子が協力して一つの表現型を決定する遺伝形式
• それぞれの遺伝子が独自の役割を持ち補完し合い最終的な表現型
• 例：バルデ-ビードル症候群（BBS1、BBS2、BBS6が関与して発症）

📚 オリゴジェニック遺伝

• 少数の遺伝子のレアバリアントの組み合わせによって発症する病態
• 例：先天性心疾患（MYH7、MKL2、NKX2-5などの遺伝子が相互作用）

参考）ミネルバクリニック、ほか

💁 遺伝に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右下らんから選択可能）

（投稿者　川崎）

終末期予後予測：PaPスコア ＆ PPI

PaPスコア（Palliative Prognosis Score：計算ページ）

• 月単位の中期的な生命予後を予測するためのスケール（客観性にやや欠ける）
• イタリアの医師 Pirovano らが開発（J Pain Symptom Manage 1999;17:231-9）
• 臨床予後、活動・症状、白血球（多い＝悪）、リンパ球（低%＝悪）から算出
• 判断の目安は9点以上を21日以下（週単位）、5.5点以下を30日以上（月単位）

PPI（Palliative Prognostic Index：計算ページ）

• 日本で開発された短期的な予後（週単位）を予測する指標で血液検査が不要
• 聖隷ホスピスの Morita らによって報告（Support Care Cancer 1999;7:128-33）
• 経口摂取量（TPN＝0点）、浮腫、安静時呼吸困難、せん妄の合計得点から算出
• 6.5点以上なら21日以下（週単位）、3.5点以下なら42日以上（月単位）と判断

💁 緩和 に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右下から選択可能）

（投稿者　川崎）

有害事象グレード

• 2017年11月に米国のNational Cancer Institute（NCI）の Cancer Therapy Evaluation Program（CTEP）が公表した「Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0」に準ずることが多い。
• 本邦ではその日本語版である有害事象共通用語規準v5.0日本語訳JCOG版（略称はCTCAE v5.0 - JCOG）を使用（JCOGとは日本臨床腫瘍研究グループ Japan Clinical Oncology Groupの略）（PDF版はコチラ）

• Grade 1 ➜ 軽症; 症状がない, または軽度の症状がある; 臨床所見または検査所見のみ、または治療を要さない
• Grade 2 ➜ 中等症; 最小限/局所的/非侵襲的治療を要する、または年齢相応の身の回り以外の日常生活動作の制限*
• Grade 3 ➜ 重症または医学的に重大であるが, ただちに生命を脅かすものではない; 入院または入院期間の延長 を要する; 身の回りの日常生活動作の制限**
• Grade 4 ➜ 生命を脅かす; 緊急処置を要する
• Grade 5 ➜ 有害事象による死亡

👾 注意点

• Grade 説明文中のセミコロン（;）は「または」を意味する。
• *身の回り以外の日常生活動作（instrumental ADL）とは、食事の準備、日用品や衣服の買い物、電話の使用、金銭の管理などをさす。
• **身の回りの日常生活動作（self care ADL）とは、入浴、着衣・脱衣、食事の摂取、トイレの使用、薬の内服が可 能で、寝たきりではない状態をさす。

💁 有害事象に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

今週の一枚（音） 🎯

倦怠感を自覚している症例

😎 解説

• 第3肋間胸骨左縁（3L）でS2が明瞭に分裂している。健康な成人でもしばしば分裂するが（特に吸気時）、通常は前半（2A、大動脈弁成分）が後半（2P、肺動脈弁成分）よりも大きい。本例のように2Pが2Aよりも大きい場合、肺高血圧が示唆される。肺高血圧で2Pが亢進する機序は、収縮末期に肺動脈と右室間の圧較差が大きくなり肺動脈弁の閉鎖速度および閉鎖後の振動が増加するためと考えられている。本例では心尖部で大きなS3も認め、最終的に拡張型心筋症による左心不全と診断された。

😛 深堀

• 2Pは高調成分が主体であるため、その聴取には特別な技術は要らない。エルプ領域（2L～3L）で聴診器の膜を用いて評価すればよい。しかし2Pが亢進していると判断するにはある程度の慣れが必要である（英語の疑問文のように上がり調子↗）。S3が鑑別に含まれるが、通常S3は心尖部に限局する低調音で聴診器の膜では聴取できない。また2PとS3は出現するタイミングも異なる（目安：2A-2P間隔は～70ms、2A-S3間隔は100～200ms）。2P亢進とS3が共存する本例で、その音感やタイミング、出現場所の違いを実感して欲しい。繰り返すが聴診のコツは耳で覚えること。お気に入りの曲のイントロと同じ😊

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

当院採用の肺高血圧症治療薬

分類	商品名	一般名	効能効果		薬価
			PAH	CTEPH
PGI2系薬	静注用フローラン0.5mg	エポプロステノール	○		11,865.0円/瓶
	ベラプロストNa錠20μg	ベラプロスト	○		13.5円/錠
	ケアロードLA錠60μg	ベラプロスト	○		109.3円/錠
	ウプトラビ錠0.4mg	セレキシパグ	○	○	2,902.8円/錠
ET受容体拮抗薬	トラクリア錠62.5mg	ボセンタン	○		3,327.0円/錠
	ヴォリブリス錠2.5mg	アンブリセンタン	○		3,401.8円/錠
	オプスミット錠10mg	マシテンタン	○		13,334.9円/錠
PDE-5阻害薬	レバチオ錠20mg	シルデナフィル	○		742.2円/錠
	アドシルカ錠20mg	タダラフィル	○		980.5円/錠
sGC刺激薬	アデムパス錠1.0mg	リオシグアト	○	○	1,371.7円/錠

（投稿者　小森）

心不全のステージE（Stage E）

• 心原性ショック分類に関するSCAI臨床専門家の合意声明で採用されている5分類の一つ（米国心臓病学会 ACC、米国心臓協会 AHA、集中治療医学会 SCCM、および胸部外科学会 STSによって承認）。
• ステージAは心原性ショックの「リスクあり」、ステージBは「初期」ショック、ステージCは「古典的」心原性ショック、ステージDは「悪化中」、そしてステージEは「極限状態」である。
• BとCの違いは低灌流の存在である。Dは選択された初期介入を行っても30分間で適切な灌流が回復していない。Eは極限状態にあり、非常に不安定で、多くの場合、心血管虚脱を伴う。

- 心原性ショック分類のピラミッド -

（Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29-37）

• 上記の心原性ショックに限定した分類（ステージA～Eの5分類）とは異なり、心不全の長い軌跡を一連の病態として捉えた病期分類もあります。
• こちらの分類（ステージA～D）の方が圧倒的に有名で、心不全の適切な治療介入やケア、早期発見の目的のために日常臨床で活用されています。

- 心不全のステージ分類 -

（2025 年改訂版 心不全診療ガイドライン）

💁 心不全分類 に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

腹部大動脈瘤による重複脈（Dicrotic Pulse）

• 定義　大動脈瘤に関連し，1心周期中に2つの異なる脈波が発生した状態（収縮期上昇＋低い重複切痕＋顕著な拡張期上昇）
• 機序　正常大動脈と大動脈瘤のインピーダンスの急激な変化により、瘤の近位端と遠位端の両方で脈波の反射が発生する
• 成分　心収縮によって生成される前方脈波および大動脈瘤から反射された後方脈波との相互作用による異常な動脈圧波形
• 病態　重複脈（または重拍脈）を示す他の病態には重症の心不全や心タンポナーデ、循環血液量減少、敗血症などがある

- 腹部大動脈瘤の66歳男性の術前（左）と術後（右）-

参考）J Cardiothorac Vasc Anesth 2022;36:919-20

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（投稿者　川崎）

CYP2C19：シップツーシーナインティーン

• 薬物相互作用には吸収や分布，代謝，排泄があるが，代謝が最も多く認められる
• 特に主要な第Ⅰ相薬物代謝酵素であるシトクロムP450（CYP）の阻害と誘導が多い
• CYPには約60種あり肝臓のCYP2C19はその一つ（下表：基質特異性を有す代表薬）

（ファルマシア 2014;50:654-8，他）

• CYP2C19には遺伝子多型が存在し＊2または＊3の変異アレルでは野生型(＊1／＊1)と比較して酵素活性が低下
• 変異アレルのヘテロ・ホモ・複合へテロ接合体ではCYP2C19活性が低下～欠損し薬剤の代謝速度が低下（下表）
• 変異アレルはアジア人で多い（日本人を含むモンゴル系人種で13〜20％，コーカサス系人種で3〜4％：下表）

（Organ Biology VOL.19 NO.1 2012 91-7）

😒 とてもややこしい... 

• 抗血小板作薬クロピドグレル（プラビックス）はプロドラッグでCYP2C19により代謝されて活性体になるため，遺伝子多型の活性欠損者では期待する抗血小板効果が得られない．一方，プロトンポンプ阻害剤はCYP2C19で代謝されるが，同時にCYP2C19を阻害する．よってクロピドグレルとオメプラゾールやランソプラゾールの併用は避けたい．また真菌薬ボリコナゾール（ブイフェンド）もCYP2C19の阻害作用を有しているため併用禁忌薬が少なくない（添付文書）
• 一方，リファンピシン（リファジン）やフェニトイン（アレビアチン），フェノバルビタール（フェノバール），ハーブの西洋オトギリソウ（セントジョーンズワート）はCYP2C19を誘導する．その結果，ワルファリン（ワーファリン），シクロスポリン（ネオーラル），ジアゼパム（セルシン），ニトラゼパム（サイレース），ジゴキシン（ジゴシン），メキシレチン（メキシチール），テオフィリン（テオドール）等多くの薬剤の代謝を亢進させるので注意が必要

参考）CYP2C19とその遺伝子多型について

💁 薬物代謝に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の初期研修医の江上先生が循環器内科で経験した症例報告が出版🎉
• 主訴は安静時の胸部違和感で身体所見や心電図（茶），胸部X線は正常
• 心エコーも正常 ➜ 運動負荷Tl心筋シンチとホルター心電図を予約した
• 検査当日，負荷前の問診で「数日前から強い息切れがある」ことが判明
• 心電図（緑）ではST-T変化はないが，負荷は中止して循環器外来を受診
• 頚静脈所見に異常はなかったが左胸部で呼吸音と音声振盪の減弱を確認
• 画像で左側気胸 ➜ 心電図を見直すと気胸部位の誘導でR波減高（矢印）
• 左側にトロッカーを挿入して気胸は改善 ➜ 直後の心電図も改善（青）
• 退院後に行った冠動脈CTは正常，ホルターで発作性心房細動が判明した

（Open J Clin Med Case Rep 2025;2340.）

🙈 本論文の考察より

• 気胸による心電図異常所見の発生率は，自然気胸を呈した57人の青年のうち21％で，心エコー検査で異常所見を示した患者は4%のみであった．
• 気胸は電気軸の変化やST部分の変化，T波の異常，不整脈などの心電図変化を引き起こすが，これらの変化は気胸の重症度や部位によって異なる．
• 自然気胸連続40人の心電図解析では，左気胸ではV2からV6誘導のQRS振幅が有意に減少し，右気胸ではV5およびV6誘導のQRS振幅が増大した．

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（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院初期研修医の角本先生が循環器内科で経験した症例が出版されました🎉
• 狭心症に対するPCIでステント留置40分後に前胸部の皮疹と咽頭部の違和感
• 本例の様々なものに対するアレルギー歴を考慮し速やかにアドレナリン筋注
• アレルギー症状は改善したがその約50分後に留置したステント内が血栓閉塞
• バルーンの拡張を繰り返して最終的には改善（その後の経過でHITは否定的）
• 銀アレルギーの既往が判明 ➜ ステント金属に対する3型Kounis症候群の疑い

（Cureus 2025;17:e83208）

🙈 補足

• Kounis症候群は，アレルギー反応に伴う急性冠動脈イベントを特徴とする稀な病態です．当初はヒスタミン誘発性冠動脈攣縮として報告されましたが，その後にプラーク破裂や血栓症を引き起こすことが分かりました．
• コーニス症候群は現在では，プラークのびらんや破裂を伴わない冠攣縮タイプ（I型），プラークのびらんや破裂を伴う冠攣縮タイプ（II型），ステント血栓症を生じたタイプ（III型）の3つの型に分類されています．
• 本例にはほこりや花粉，猫などさまざまなアレルギーがありましたが，金属アレルギーは共有されていませんでした．もっとも患者さん自身も我々の問診でようやく思い出した程度の軽いもの（銀アクセサリーで発赤）

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（投稿者　川崎）

今週の一枚（音） 🎯

呼吸困難感を訴える症例（来院時と治療2週間後）

😎 解説

• 聴診器のベルを用いて心尖部で聴取される独特の音感に注目して欲しい。これは馬が駆けるリズムに似ることからギャロップ（gallop）と呼ばれ、非代償性心不全を示唆する。特に左側臥位で聴こえやすいが、呼吸困難感が強い時に臥床の体位は難しい。荒い呼吸時や騒がしい救急現場での認識は必ずしも容易ではないが、重症心不全を強く示唆するためその臨床的意義は高い。なお治療2週間後にもギャロップは消失していない。

😛 深堀

• ギャロップを構成する過剰心音にはS3とS4があり、各々S3ギャロップ（心室性奔馬調）やS4ギャロップ（心房性奔馬調）と呼ばれている。S3とS4が重なる重合奔馬調律やS3とS4を同時に認める四部調律という病態もある。本例は来院時は重合奔馬調律で，2週間後は四部調律と考えられた。心不全の治療に伴い心拍数が低下して，重合奔馬調律が四部調律に変化することは臨床現場でしばしば経験される。

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（投稿者　川崎）

みずぼうそう（水疱瘡）と帯状ヘルペス

😀 復習

• 水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus: VZV）は初感染で水痘を発症する
• 神経節に潜伏し免疫低下などで再活性化すると帯状疱疹（帯状疱疹の再発は＜6％）

😗 英語

• 水痘帯状疱疹ウイルス ➜ varicella-zoster virus（発音：べリチェラ...）
• 水痘 ➜ chickenpox（発音）
• 帯状疱疹 ➜ shingles（発音）または herpes zoster（発音：ハーピーズ...）

💁 帯状疱疹に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

第11回日本心筋症研究会より

😀 個人的に気になった報告

SY4-3　肥大型心筋症のエレクトリカルストームに対する最終戦略：体外放射線治療

• 単極カテーテルアブレーション（RFCA）後の再発性心室頻拍（VT）に対し、2015年に初めて心臓定位放射線治療（Cardiac-SBRT）の臨床報告が発表 され、新たな治療アプローチとして注目されている。2017～2024年の225人を対象としたレビューではSBRT後のVT再発が90%、ICDショックが91%減少した。一方で完全寛解はまれであり、6か月間の生存例のうちVT再発が30%認められた。有害事象は軽症なものが大多数を占めており、心機能低下例は報告されていない。

YIA-2　がん治療関連心機能障害（CTRCD）発症予測における新規心エコー指標 Myocardial Work Index（MWI）の意義

• MWIは左室心筋仕事量を解析する新しい心エコー指標でCTRCDの発症予測の一助となる可能性がある。（追記：3つの心尖ビューにおける標準的な全体的縦方向歪みGLS分析＋収縮期カフ血圧＋大動脈弁および僧帽弁の開閉のタイミングからソフトウェアで計算）

P1-6　プレセニリン2欠損心筋細胞の超微形態学的解析

• プレセニリン2（PS2）は、小胞体（ER）のミトコンドリア関連膜に存在する蛋白分解酵素の触媒蛋白である。PSEN2遺伝子変異は家族性アルツハイマー病の原因となるが拡張型心筋症の発症にも関与する。

P2-4　重症大動脈弁狭窄症を合併した閉塞性肥大型心筋症に対する治療戦略

• 大動脈弁狭窄症と閉塞性肥大型心筋症は一定数で併発することが知られている。両疾患が合併した症例に対し大動脈弁狭窄症に対して経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI：Transcatheter Aortic Valve Implantation）を施行した後に、左室流出路閉塞の増悪による収縮期僧帽弁前方運動から僧帽弁逆流が増悪し、血行動態が破綻する症例があり、"Suicide left ventricle”として知られている。

P3-7　解釈の誤りにより診断が遅れ治療機会を逸した女性心ファブリー病の一例

• 心筋生検では核の腫大・不正化、空胞変性を高度に認め、電顕でzebra body を確認し Fabry 病を疑った。αガラクトシダーゼ活性は正常で、遺伝子解析（GLA エクソン・IVS4 含むイントロン）も異常なく、心 Fabry 病は否定的と判断。10年後に本人の了承を得てLyso-Gb3を測定したところ 13.9ng/mL（cut off＜2）と高値で Fabry 病の可能性が極めて高いと判明した。

P4-3　ピロリン酸シンチ陽性ATTR心アミロイドーシス probable診断連続20症例の腹壁脂肪吸引生検アミロイド陽性率

• 従来15％とされているよりもはるかに高い80%ものアミロイド陽性率を認めた（全てTTR免疫染色でも陽性）。

💁 参加記

• 今回は山形県の天童市での開催でした（同研究会への参加は初めてです）．空港から天童市へのアクセスが良くありませんでしたが（なんと公共交通機関なし），とても落ち着いたきれいな街でした．
• （個人的に好きな）将棋の街で，至る所で将棋の駒のオブジェを目にしました．会場の天童ホテルの横に水車生そば（鳥中華の発祥の店）や広重美術館（東海道五十三次を展示中）もあり楽しめます．
• 全体的に少しこじんまりした会でしたが，心筋症に特化しているだけあって，尖がった濃い演題が多かったように感じました．僕も「肥大型心筋症の身体所見：その頻度と臨床的意義」を発表しました．

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）