奇静脈とその仲間たち

1. 奇静脈（azygos vein）➼ 右上行腰静脈から始まり脊柱の右側を上行して，肋間静脈や食道静脈などの血液を上大静脈へ運搬
2. 半奇静脈（hemiazygos vein）➼ 左上行腰静脈から始まり脊柱の左側を上行して，第8胸椎あたりの高さで奇静脈に合流
3. 副半奇静脈（accessory hemiazygos vein）➼ 左上部の肋間静脈が集合して椎体の左側を下行して，奇静脈あるいは半奇静脈と合流

（パブリック・ドメイン　Henry Vandyke Carter - Henry Gray　赤枠追加）

👶 まとめて奇静脈系（azygos system of vein）と呼ばれ，下大静脈の閉塞時に側副路の役割を担います．ちなみに英名のazygosはギリシャ語で”a（無い）＋zyg（対となるもの）”からきているようです．

おすすめサイト ➼ 【図解】奇静脈とは？ 走行の解剖をCT画像で解説！

（投稿者　川崎）

タウリン vs メラス

• メラス＝MELAS＝ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作症候群
• MELAS＝Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes

🎉 タウリン（タウリン散 98%「大正」）がMELASおける脳卒中発作の抑制の適応を取得（2019年2月）

タウリンの効能・効果（効能書き）

1. 高ビリルビン血症（閉塞性黄疸を除く）における肝機能の改善
2. うっ血性心不全
3. ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作（MELAS）症候群における脳卒中様発作の抑制

👼 今回承認されたMELASに対するタウリンの投与量は体重40kg以上なら1回4gを1日3回（計12g／日）．ちなみにリポビタンD（これも大正製薬）は1本中にタウリン1gを含んでいます．

👴 循環器領域ではMELASに対してはコエンザイムQ10（ノイキノン）が投与されることが多かった．心筋ミトコンドリアの電子伝達に関与するため，実際に"基礎治療施行中の軽度及び中等度のうっ血性心不全症状" に対する効能又は効果を取得している（効能書き）．心臓のビタミンと考えられているが（かってはビタミンQと呼称），MELASに対する効果のエビデンスは未確立（と思う）．

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

• 肺炎が疑われる症例の喀痰グラム染色（強拡大　1000倍）

グラム染色像からは以下の3つの可能性が考えられる

1. 単なる誤嚥性肺炎（陰性桿菌は口腔内の嫌気性菌）
2. インフルエンザ菌（陰性桿菌）と口腔内唾液の混入
3. インフルエンザ菌による肺炎と誤嚥性肺炎の混在

👴 誤嚥であればアンピシリン・スルバクタムでよさそうであるが，インフルエンザ菌による肺炎ならBLNARも考慮してセフトリアキソンなどを使いたい．そこで喀痰（本検体はMiller & Jones分類のP2）の膿の部分のみを洗浄して（下図の左），再度グラム染色を行ってみた（下図の右下）．洗浄前の像（下図の右上）と明らかに異なる所見に要注目．インフルエンザ菌による肺炎が疑われたためセフトリアキソンを選択して，嫌気性菌の対してクリンダマイシンも併用することにした．最終培養結果はインフルエンザ菌であった．つまり上記選択肢の2．

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（投稿者　川崎）

ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群

Waterhouse–Friderichsen syndrome: WFS （Surgical Infections Case Reports crsi 2016.0051，他）

• 突然発症して，頭痛や高熱，意識障害からショック，DICに至り，多くは24時間以内に死亡する
• 電撃的な経過の本体は重症敗血症に伴う両側副腎の出血性壊死による急性副腎不全と推測
• 起因菌は髄膜炎菌が多いが，肺炎球菌，インフルエンザ菌，緑膿菌，ブドウ球菌等でも生じる
• 脾臓摘出後・脾臓低形成・脾機能低下，HIV陽性，プロテインC活性低下などで発症リスクが上昇
• 治療法は広域の抗菌薬を含めた集学的治療／リスクが高い症例には各種ワクチン接種を考慮

👀 名称の由来はともに英国の医師 Weterhouse (Lancet 1911;1:577-8) と Friderichsen (Erziehung 1918;87:109–25)

経過中に四肢の疼痛が出現し，網状紫斑や色調変化が急速に進行しやすい

日内会誌 2012;101:1382-5（一部切り取り）

N Engl J Med 2001;344:1372（一部切り取り）

👴　かなり稀な病態と思われますが，類似症例（剖検での確定なし）を経験した医師が当ERカンファに2名（いずれも侵襲性肺炎球菌感染症に合併）

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（投稿者　川崎）

右胸心 vs 右胸痛

• 右胸痛を訴えて来院する急性心筋梗塞は稀（左側の胸部圧迫感が多い）
• しかし右胸心（dextrocardia）では右胸痛（right chest pain）の報告が散見

Jang　SY, et al. Successful Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction in a Patient with Dextrocardia and Hypertrophic Cardiomyopathy (J Lipid Atheroscler 2012;1:29-33)

E Özel, et al. Primary percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent in patient presenting with acute inferior myocardial infarction with dextrocardia (International Journal of the Cardiovascular Academy 2015;1:16–7)

👴 ただし統計的に検討していないので，右胸痛～右胸心つながりで積極的に症例報告されている可能性あり．ちなみに右胸心の頻度は12,019例に1例で，内蔵正位（situs solitus）・内蔵逆位（situs inversus）・その他の頻度は概ね同じで，内蔵逆位を除き心奇形がほぼ必発（Am J Cardiol 2007;100:305-9）．

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（投稿者　川崎）

トルーソー症候群の定義

赤塚和寛，ほか．当院でのTrousseau 症候群40 例の臨床的特徴．（脳卒中 J-STAGE 早期公開）

• 活動性のある悪性腫瘍に関連する血液凝固能異常を誘因として頭部MRI 画像で複数の動脈灌流領域に同時期に急性期脳梗塞所見を呈する多発脳梗塞

内山真一郎．トルーソー症候群．（日内会誌 2008;97:1805-8）

• 潜在性の悪性腫瘍の遠隔効果（remote effect）により神経症状を生じる傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome）の一つであり，悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進により脳卒中症状を生じる病態

Varki A. Trousseau's syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms. (Blood 2007;110:1723-9)

Definitions of Trousseau's syndrome ranging from...

1. “occurrence of thrombophlebitis migrans with visceral cancer”
2. “spontaneous recurrent or migratory venous thromboses and/or arterial emboli caused by nonbacterial thrombotic endocarditis in a patient with malignancy”
3. “carcinoma-induced coagulopathy”
4. “hypercoagulability syndrome associated with cancer”
5. “malignancy-related thromboembolism”
6. “idiopathic thromboembolism associated with cancer”
7. “malignancy-related hypercoagulability.”

独り言 👉 調査中に感じたこと
日本語論文では”癌に関連した多発脳梗塞”に限定した狭義の意味での使用が多く，英語論文では”癌に関連した血液凝固障害全般”という広義の意味で用いられることが多い気がしました

（投稿者　川崎）

最近，名前が変わりました：CD

新属クロストリディオイデス属が提案されCDはそこへ移動（省略形C. difficileは同じ）

• 旧名 Clostridium difficile（クロストリジウム・ディフィシル）
• 新名 Clostridioides difficile（クロストリディオイデス・ディフィシル）

👶 ウエルシュ菌（C. perfringens）や破傷風菌（C. tetani），ボツリヌス菌（C. botulinum）はクロストリジウム属（Clostridium）のままだよ

• 米国の衛生学者Hallらが乳児の便から初分離（Am J Dis Child 1935;49:390-402）
• 偏性嫌気性菌で分離が困難なためdifficileと命名（ラテン語で”困難な”を意味する）

🉐 細菌学の命名変更 ➜ 病原体名の変更に関する学会としての対応について

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（投稿者　川崎）

FHCS CTの診断能

• FHCS＝Fitz-Hugh-Curtis Syndrome（フィッツ・ヒュー・カーティス症候群）
• 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease：PID）が上行して肝周囲炎を伴った病態
• PID症例の15～30％に発症／起炎菌はクラミジア90％，淋菌10％（京府医大誌 2013;122:433-46）

（日内会誌 2015;104：2388-93）

FHCSの女性25例と非特異的な腹痛を訴えた女性25例の検討（Korean J Radiol 2007;8:40-7）

AP＝動脈相，PP＝門脈相，R1＝読影者1，R2＝読影者2

注意 👶 若い女性が多いからダイナミックCTの適応は少し慎重にね （被曝と被爆の違いは コチラ へ）

（投稿者　川崎）

PISA（ピサ）法

PISA＝proximal iso velocity surface area：弁逆流の定量的評価方の一つ（他に容量計測法がある）

• 弁逆流時に生じる吸い込み血流を利用して逆流量と有効逆流弁口面積を求めることができる
• その原理は弁上の等速半球（吸い込み）流量と弁下部の弁逆流量が等しいことに基づいている
• 逆流弁口は円形かつ心周期を通じて面積が一定という仮定を要するため誤差が大きい病態あり

(Jpn J Med Ultrasonics 2012;39:87-99)

💦 計算式は一見ややこしいが行うことは以下の二つから装置が自動計算

1. カラードプラ法のaliasing（折り返し）を用いて逆流シグナルの吸い込み半球を指定
2. 逆流の連続波ドプラ波形で最大流速の決定と時間速度積分値を算出（トレースする）

😐 注意点　心房細動時は数心拍の平均をとる／機能性逆流では過小評価されやすい

（投稿者　川崎）

運動と呼吸

呼吸は1回呼気換気量（expiratory tidal volume: TV E）と呼吸数（respiratory rate: RR）で規定される

実例　健常者の症候限界性運動負荷時のTV E（縦軸）とRR（横軸）の変化

• 運動を開始すると，1回呼気換気量（TV E）が増加（上図の赤矢印）
• その後に呼吸数（RR）（上図の水色矢印）が増加し，限界に達する
• 呼吸数の増加は嫌気性代謝で出現したアシドーシスの補正にも有用

😊 運動生理学をじっくり学びたい方 ➜ 心肺運動負荷CPX塾 へどうぞ

（投稿者　川崎）

何回？

• 便秘の薬ピコスルファートナトリウム1本　 ➜　　
• 抗狭心薬ミオコールスプレー1缶　 ➜　　
• 喘息の薬メプチンエアー1本　 ➜　　

🙇 雑学（？）シリーズ

• 循環時間
• 雑学（？）も大切
• 胎児～新生児～幼児

（投稿者　川崎）

VTではあるが…

• ふらつきと動悸を訴えて来院した症例の心電図所見

• もちろん心室頻拍であると思われるが，その後半は波形が変化
• その心拍数は前半が150 bpmで，後半にほぼ300 bpmへと倍増

👴 独り言

• 心室頻拍の心拍数は通常120～250bpmであり，前半はやはり心室頻拍
• 心室粗動（心拍数は毎分250～300回）も考慮すべき ➜ 自験例はコチラ
• トルサードドポアントや短時間の心室細動も否定できないが・・・

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（投稿者　川崎）

グラム染色

• 尿路系感染症が疑われる症例の尿グラム染色（1000倍）
• 検体の採取前日から抗菌の投与がすでに開始されていた

所見 👀

• とても長いグラム陰性桿菌と好中球による貪食像を認める
• グラム陰性桿菌は形態から菌種の推定が可能 ➜ コチラ
• しかし本例のような長さのグラム陰性桿菌は通常はない

👱 解説
本症例の培養結果は通常の大腸菌で，ESBLなどの耐性菌ではなかった．うまく分裂できなくなった大腸菌の伸展化と考えられるが，抗菌薬で死に向かっている可能性と抗菌薬の効果が不十分で生き延びている可能性の二つが考えられる．臨床所見を参考に抗菌薬の増量や変更を考慮する必要がある．

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（投稿者　川崎）

持続性心室頻拍の停止法

（循環器病の診断と治療に関するガイドライン　2008年度合同研究班報告　2019年2月13日閲覧）

👴　突然だけど・・・
持続性心室頻拍の停止のためのオノアクトはやはり不適と思う．上記のガイドラインで言及なく，下記の添付文書の禁忌に含まれるリスクがあり，一方で効能・効果に含まれていないため．ただしElectrical storm（incessant VT例を含む）に対するオノアクトの追加は有用である報告はある（Circ J 2010;74:856-63）．

オノアクト（注射用ランジオロール塩酸）➜ 添付文書
〔禁忌〕
〈共通〉

1. 心原性ショックの患者
2. 糖尿病性ケトアシドーシス，代謝性アシドーシスのある患者
3. 房室ブロック（Ⅱ度以上），洞不全症候群など徐脈性不整脈患者
4. 肺高血圧症による右心不全のある患者
5. 未治療の褐色細胞腫の患者
6. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

〈手術時・手術後の頻脈性不整脈に対する緊急処置〉

1. うっ血性心不全のある患者

〔効能・効果〕

1. 手術時の下記の頻脈性不整脈に対する緊急処置：心房細動，心房粗動，洞性頻脈
2. 手術後の循環動態監視下における下記の頻脈性不整脈に対する緊急処置：心房細動，心房粗動，洞性頻脈
3. 心機能低下例における下記の頻脈性不整脈：心房細動，心房粗動

（投稿者　川崎／張本）

心電図クイズ

• 心肺停止後に蘇生されながらERに搬入された症例
• 短時間のROSC中に何とか記録した12誘導心電図

教訓 👴 ST上昇は探しに行かないと見逃しやすい（特に下壁誘導）

本例は状態が極めて悪くカテーテル検査で確認はできていないので，急性右室心筋梗塞が心肺停止の原因であったか，心肺停止の結果で生じたかは不明であるが・・・

（投稿者　川崎）

新規作用機序の下剤：リナクロチド（リンゼス錠0.25mg）

リナクロチド（商品名：リンゼス錠0.25mg）は、グアニル酸シクラーゼC（GC-C）受容体作動薬である。
腸管の管腔表面に存在するGC-C受容体を活性化することにより、腸管分泌促進作用、小腸輸送能促進作用及び大腸痛覚過敏改善作用を示す。
効能・効果は便秘型過敏性腸症候群、慢性便秘症（器質的疾患による便秘を除く）。
ほぼ吸収されないという薬物特性から全身曝露は少ない。
国内臨床試験における主な副作用は下痢（便秘型過敏性腸症候群：13.0%、慢性便秘症：9.2%）であった。

（投稿者　小森）

最近のモーニングレクチャーより

• カフェインは摂取4時間後に血中濃度がピーク（就寝時間を考慮して飲む）
• ニコチンは摂取1時間後に血中濃度がピーク（吸うなら就寝時間を考慮）
• 勤務医の12人に1人がうつ状態（質問表CES-Dでセルフチェックしてみよう）

（投稿者　川崎）

リーシュマニア症 Leishmaniasis

• サシチョウバエ類によって媒介される原虫リーシュマニアによる人獣共通の感染症
• 内臓リーシュマニア（肝脾腫・貧血）と皮膚リーシュマニア（潰瘍・結節）に大別
• 100ヵ国（東アジアは希）で年間70-100万人が新規発症（総罹患者数は1000万以上）
• 有効ワクチンはなく，アムホテリシンが95%で有効（Br Med Bull 2012;104:175-96)

（日本薬理学雑誌　2017;149:220-4）

📎 本邦ではあまり聞きなれない病名ですが，最近のLancet (2018;392:951-70)やN Engl J Med (2019;380:379)でも取り上げられています

（投稿者　川崎）

画像クイズ

• 健診で胸部X線の異常を指摘された症例

最終診断は心膜嚢胞　（松仁会医学誌 2006;45：146-50）

• 頻度　縦隔腫瘍の2.6～6.7％で，発生頻度は約1人／10万人
• 画像　MRIのT1強調で低信号，T2強調で高信号，脂肪抑制なし
• 部位　右心横隔膜角52％，左心横隔膜角17％，右上縦隔16％
• 診断　嚢胞内腔の中皮細胞を証明（ただし多くは臨床的に診断）
• 予後　通常は無加療でも良好（極稀に悪性化や内部への出血）

👴　追加情報
参考にした上記論文は当院の後期研修医であった赤壁先生が執筆です．本例は初診後10年以上経過してますが，サイズに変化なく，心事故も生じていません．

（投稿者　川崎）

難解漢字シリーズ

笛音

• てきおん ➜ 高調性の連続性副雑音（wheezes，ウィーズ）

黄色爪症候群

• おうしょくそうしょうこうぐん ➜ 成長遅延を伴う黄色爪＋リンパ浮腫＋肺病変（胸水・気管支拡張症・肺炎・慢性副鼻腔炎など）を認める疾患概念．Yellow nail syndromeと言う方が通じやすい

運動耐容能

• うんどうたいようのう ➜ 運動負荷に必要な心肺血管系の能力（うんどうたいおうのう・運動耐用能などと間違われることあり）

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心エコ－図クイズ

• 他疾患で急変した症例に対する緊急エコー図

1. 心膜液貯溜はあるが心タンポナーデを示唆する右心系の虚脱なし
2. 右房天井（動画下方）に腫瘍様の構造物を認める（下図の赤矢印）

👴　右房の構造物は腫瘍や血栓ではなくて分界稜（正常構造物）と考えられた

分界稜は腫瘍と誤認しやすい右房内構造物の一つ

• 分界溝（terminal groove, TG 下図左）➜ 心外膜側にある櫛状筋の存在領域と非存在領域の境（TG以遠が右心耳）
• 分界稜（terminal crest, TC 下図右）➜ 心外膜面の分界溝に対応する心内膜面の構造物　

（JPN J ELECTROCARDIOLOGY 2010;30:151-7）

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（投稿者　川崎）

心膜摩擦音 👂 典型2症例

• 前収縮期，収縮期，拡張早期～中期の3成分で構成され，まさしく機関車の駆動音

• 何かを引っ掻く様な音（ネコの爪とぎ音）．心電図のST部分の上昇にも注目

👶 ポイント

• この音だけで心膜炎と診断可能だから，深吸気や膝肘位などの聴診も試す
• 病初期には聞こえるが，心膜液の貯溜が進行すると摩擦音は消失してくる

（投稿者　川崎）

ジアルジア症 Giardiasis

• 鞭毛虫であるランブル鞭毛虫（Giardia lamblia）を原因とする寄生虫病

(public domain)

• 人獣共通感染症でありヒトや犬など多くの哺乳類の消化管で増殖
• ヒトの好発年齢は1〜9 歳の子供と35～44 歳の成人の二峰性
• 糞便内へ排泄されたシストを生水や食品を介した経口摂取で感染
• 感染後6～15日で急性下痢症（小腸型）を発症（不顕性感染例も多い）
• 日本での発症は毎年100人前後（ほとんどが発展途上国の帰国者）
• 五類感染症（全数把握疾患）に指定され診断医は届け出が義務がある
• 治療は一週間程度のメトロニダゾール内服（ただし保険適応外）

参考）日獣会誌 2013;66:701-8

（投稿者　川崎）

画像クイズ（めまい）

• 迂回槽～四丘体槽にかけてくも膜血腫を認めるためくも膜下出血と診断した

👴　現場レポート
本例にはくも膜下出血に多い頭痛（特に雷鳴頭痛や人生最悪の頭痛）や項部硬直はなかった．クモ膜下出血のオタワルール（Ottawa SAH Rule）でも陽性所見は年齢（40歳以上）のみであった・・・

（投稿者　川崎）

便秘と聞いたら・・・

Q　患者さんから「便秘薬を下さい」と言われたら，次に確認すべきことは？

A　「便は硬いですか？」（あくまでも個人的な意見ですが…）

• 硬い ➜ 浸透圧性下剤（緩下剤）＝酸化マグネシウム（マグミット®），ラクツロース（ラクツロースシロップ®）など
• 柔らかい ➜ 刺激性下剤＝センナエキス（アジャストA®），ピコスルファートNa（ラキソベロンA®液）など

👴　ポイント
浸透圧性下剤は腹痛なく耐性も生じない（ただしマグネシウム製剤は腎不全症例では避けたい）．一方，刺激性下剤は腹痛や嘔気を誘発し，長期連用で耐性を生じるため頓用として用いる．漢方では麻子仁丸（透析症例でも可能），潤腸湯，大建中湯（術後イレウスの防止）などがある．

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（投稿者　堀田／川崎）

動悸＋心房細動 in ER

心房細動（Atrial fibrillation, AF）の発症時期と背景因子で治療方針を決定する

1. 発作性AFで発症早期である（48時間未満）➜ 薬理学的徐細動（ジソピラミドやベラパミルなど）➜CHADS₂スコアから抗凝固薬の適応を判定
2. 発作性AFで発症早期でない（48時間以上）➜ 心不全の発症や血栓の存在など合併症の有無を判定（安易に薬理学的徐細動は行わないこと）
3. 慢性AFで頻脈が動悸の原因と考えられる場合 ➜ 感染や心不全など頻脈化する背景疾患の検索（安易にβ遮断薬やベラパミルを投与しないこと）
4. 慢性AFで徐脈が動悸の原因と考えられる場合 ➜ 徐脈の原因を評価（完全房室ブロックの合併や薬剤性：β遮断薬やベラパミルなど） ➜ 必要時応じて一時ペーシング

👴 独り言
「動悸」は頻脈時だけでなく徐脈時にも生じるよ．これは徐脈時に一回拍出量が増加するため，「ドクン」という駆出を感じるからだと思われる．

（投稿者　川崎）

画像クイズ

• ふらつきと構音障害を訴えて来院した症例
• 血糖は879 md/dl, HbA1cは13.1%であった

• FLAIRとDWIで橋の中央に高信号域を認める（ADCの低下はあまり目立たない）

👴 最終的に高血糖高浸透圧症候群（hyperglycemic hyperosmolar syndrome, HHS）に伴う浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelinolysis syndrome, ODS）と診断した．
浸透圧性脱髄症候群は，低Na血症急速補正時の合併症として生じやすい橋中心性脱髄症（cetnral pontine myelinolysis, CPM）と橋外脱髄症（extrapontine myelinolysis, EPM）に二分される．

（投稿者　川崎）

心尖拍動

心尖拍動から以下の所見の有無が予想できる

• 心拡大 ➜ 心尖拍動の最外側点が鎖骨中線より外側（男性なら乳房より外側）
• 心肥大 ➜ 心尖拍動が抬起性（読み方：たいきせい）
• Ⅲ音 ➜ 心尖拍動後に小さな拍動（ventricular kick）
• Ⅳ音 ➜ 心尖拍動が二峰性（atrial kick）

（Medical-Tribune201303. circulation today）

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

• 尿管カテーテルを留置している症例に生じた膿尿のグラム染色（強拡大，1000倍）

• 周囲に莢膜を有する太くてしっかりしたグラム陰性桿菌とその貪食像あり
• クレブシエラなどの腸内細菌科細菌と考えセフトリアキソンで治療を開始
• しかし最終的にバクテロイデスと判明し感受性結果からメロペネムに変更

👴 Bacteroides fragilis groupは嫌気性菌の代表で正常糞便菌叢の95％を占めるよ．一方，腸内細菌のうち腸内細菌科細菌は僅か1%にも満たない！

（投稿者　川崎）

Top of the basilar syndrome 脳底動脈先端症候群

• 米国の神経内科医 Louis R. Caplan が提唱（Neurology 1980;30:72-9）
• 脳底動脈の遠位部閉塞による中脳や視床，側頭葉，後頭葉などの梗塞
• 眼症状や高次脳機能障害，意識障害など多彩な症状（四肢麻痺はなし）

(Intern Med 2011;50:1425-8)

（投稿者　川崎）