肺胞蛋白症 Pulmonary alveolar proteinosis (PAP)

• 病態　末梢気腔内にサーファクタント由来の蛋白様物質が異常蓄積した疾患の総称
• 初報　米国の病理医であるRosenらが報告した（N Engl J Med 1958;258:1123-42）
• 原因　自己免疫性，先天性，続発性（骨髄異形成症候群，膠原病，粉塵吸引など）
• 疫学　本邦では約900人？　自己免疫性なら男女比が2:1で診断年齢の中央値は51歳
• 症状　労作時の呼吸困難感40％，無症状30％，咳嗽10％，重症例では呼吸不全ほか
• 採血　血清KL-6およびサーファクタントプロテイン（SP-AやSP-D），LDHの上昇など
• 画像　CTですりガラス陰影，メロンの皮様，crazy-paving shadow（不揃いな敷石状）
• 診断　気管支鏡で白濁した肺胞洗浄液，細胞・組織診で弱好酸性細顆粒状物質など
• 治療　分離肺換気を用いた洗浄療法（10-20L），GM-CSF吸入，ステロイドは非推奨
• 予後　10年生存率88％（ただし定期的な全肺洗浄要），先天性の予後は極めて不良

参考）難病情報センター　肺胞蛋白症（指定難病２２９），他

（Can Respir J 2012;19:243-5）

🉐 肺の稀な病態

• 肺静脈閉鎖症　PVOD: Pulmonary veno-occlusive disease
• 肝肺症候群　HPS: Hepatopulmonary syndrome
• 好酸球増多する肺疾患
• 右心負荷を来す稀な病態
• CPFE 気腫合併肺線維症

（投稿者　川崎）

拡張障害グレード Diastolic dysfunction grade

📡 ドプラ法による僧帽弁口血流速を用いた拡張障害の分類

1. グレード I ➜ 左房圧は正常
2. グレード II ➜ 左房圧は上昇
3. グレード III ➜ 左房圧は上昇

（四国医誌 20202;76:33-44／オリジナルはJ Am Soc Echocardiogr 2016;29:277-314）

🐣 独り言

• 一見複雑だけど，エコー専門でなくても「ストン」と落ちてきて理解しやすい図だと思う
• 心臓の仕事は収縮じゃなくて拡張というのはよく知られた話（拡張に3倍多くのATPを消費）

（投稿者　川崎）

➰ 太くて短い方が良い ➰

• 外傷性ショックなどでは大量の補液や輸血が必要になることが少なくない
• その時に用いる末梢ルートはもちろん「とにかく太くて短いもの」がいい
• 流量：18ゲージ末梢点滴＞＞30センチの中心静脈カテテール（およそ6倍）
• ポアズイユの法則：単位時間当たりに流れる流量は管の半径の4乗に比例

（投稿者　川崎）

国民 皆 （ かい ） 保険 Universal health care

• 国民のすべてが公的な医療保険に加入するという医療保険制度のこと
• 日本では1961年に開始（その前は国民の約3分の1は保険に未加入）
• 全国民の医療費が公的にカバーされ各機関へのフリーアクセスも保証
• お金の払戻しではなくて医療サービスの現物給付で以下の5つに分類

我が国の医療保険について - 厚生労働省

	主な加入者	自己負担割合	加入者数（H29）
国民健康保険	自営業者、非正規労働者、無職、74歳までの高齢者など	義務教育就学前の乳幼児は2割 小学生～70歳未満は3割 70歳以上は2割（※所得が一定以上の場合3割）	約3,480万人
全国健康保険協会（協会けんぽ）	中小企業に勤務する人と家族		約3,830万人
組合健保	大企業に勤務する人と家族		約2,850万人
共済組合	公務員や私立学校の教職員と家族		約860万人
後期高齢者医療制度	75歳以上の高齢者	1割（※所得が一定以上の場合3割）	約1,690万人

• 大企業の定義は「中小企業以外」（中小企業の定義：例えば製造業なら資本金3億円以下かつ従業員300人以下）

💁 各種制度の関連投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

亜急性連合性脊髄変性症 Subacute combined degeneration of spinal cord

• 観念　ビタミンB12欠乏症によって脊髄の後索及び側索の変性が生じる疾患である
• 初報　ロンドンの臨床医 Russell らによる報告と思われる（Brain, 1900;23:39-110）
• 疫学　1万人に1人程度で通常は中年以降（Vit.B12欠乏自体は全高齢者の5%と多い）
• 原因　吸収障害疾患（胃全摘，悪性貧血，クローン病，慢性アルコール中毒など）
• 症状　振動覚・位置覚の減弱や歩行障害（例えば四肢の脱力や違和感感，しびれ感）
• 鑑別　銅やVit.E欠乏，脱髄性脊髄症，感染・虚血・悪性疾患，サルコイドーシス他
• 治療　VB12製剤（メコバラミン／メチコバール® ）の筋肉内注射、高容量経口投与
• 予後　神経変性の程度と期間による（早期の治療開始なら完全な回復が見込まれる）

参考）StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32644742，他

典型例のMRI T2（A：脊髄後部の異常，矢印／B：選択的な後索の障害）

(Nutrients 2013;5:4521-39)

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

悪性疾患のフォローでFDG-PETを施行した

• 左腋窩のリンパの節腫大とFDGの異常集積あり
• 左上腕の三角筋にもFDGが異常に集積している
• その他に悪性疾患の再発を示唆する所見はない
• 本例は新型コロナウイルスワクチン接種3日目
• 最終診断はワクチン接種に関連した反応性集積

😲 臨床現場

• 当院へ心臓核医学検査の指導に来ていただいている（元）上司の先生が見つけて，教えてもらったイメージです．本例以外にも同様のイメージが数件ありました
• 日本臨床腫瘍学会などから「新型コロナウイルスワクチン接種後のPET-CT検査は可能であれば接種後4-6週間後」と注意喚起がなされているようです（コチラ）

👻 「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

💁 新型コロナの関連投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

🍺 ヘテロ

🍷 ある動画中の会話

• YouTuber A「よし，この酒も飲んでやる」
• YouTuber B「大丈夫か？　あのヘテロ…」

🍶 アルコール代謝

• 摂取アルコールの20%が胃から，80%が上部小腸から吸収 ➜ 小腸からの吸収が最速なので胃内に食物があると吸収が遅れる（酔いにくい）
• その後に門脈から肝臓へ移動 ➜ アルコール脱水素酵素（ADH）とミクロゾームエタノール酸化系（MEOS）の2酵素でアセトアルデヒドに代謝
• さらにアルデヒド脱水素酵素（ALDH）により無害な酢酸に代謝 ➜ 最終的に筋肉や脂肪組織などで炭酸ガスと水になり呼気や尿として排出
• このアセトアルデヒドは中枢神経に対する抑制作用を有し，血液濃度0.1%位で爽快期からほろ酔い，0.1〜0.3％位で強い酩酊状態（悪酔い）
• ALDH2型の働きが正常な遺伝子ALDH2¹が二つあれば酒に強く，活性が無い遺伝子ALDH2²が一方にあれば酒に弱くなる（いわゆるヘテロ）
• そして両方が欠損している遺伝子（つまりALDH2²を2つ所有）なら酒を全く受け付けない体質（いわゆる下戸）で，練習しても強くはならない

参考）醸協 2010;105:432-9

オリエントフラッシュと言われているようです

本邦では北と九州が強く，近畿や中国地方は弱い

（いずれも醸協 2014;109:2-10）

🍸 お酒に関する過去の投稿は コチラ からどうぞ

（投稿者　川崎）

マン検査 Mann's test

• 静的に体平衡検査（深部感覚）を判定する方法（≒ 足を前後にそろえたロンベルグ試験）
• 両足を前後一直線上に揃えて開眼と閉眼でそれぞれ30秒間直立して転倒傾向の有無を観察
• 姿勢が不安定なために転倒し易く高齢者では偽陽性が多くなる／小児や高齢者には不向き
• 開眼，閉眼時共に30秒以内の転倒傾向を異常と判定する（ロンベルグ試験とは異なる基準）
• 足の前後を変えても同一方向に転倒する時は，同側の内耳～前庭神経～小脳の障害を疑う

参考）Equilibrium Res 2006;65:468-503

💁 小脳に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

悪性貧血 Pernicious anemia

• 本態　壁細胞由来の内因子の減少に基づくビタミンB12の吸収障害による貧血
• 機序　胃壁細胞や内因子に対する自己抗体に起因した自己免疫性萎縮性胃炎
• 疫学　本邦では1～5人／年・10万人，年齢中央値は約60歳，女性にやや多い
• 症状　貧血症状，末梢神経障害（知覚異常など），舌乳頭萎縮（Hunter舌炎）
• 特徴　ビタミンB12の貯蔵量は大きいので，症状が出現するまでに数年かかる
• 鑑別　葉酸欠乏性貧血（血清葉酸値で鑑別），（特に）骨髄異形成症候群など
• 抗体　9割に胃壁細胞への抗体が出現，抗内因子抗体の感度50％・特異度90％
• 併存　慢性甲状腺炎，インスリン依存性糖尿病，アジソン病など自己免疫疾患
• 治療　ビタミンB12非経口投与（週3回，筋注や静中×2ヵ月→維持は3月に1回）
• 予後　悪性貧血患者の1～3％に胃がんあるいは胃カルチノイド腫瘍が発症する

参考）日内会誌 2014;103:1609-12

💀 おまけ

• 英名はpernicious anemiaです．他であまり見かけない英単語 pernicious は「有害な，悪性の，致命的な」を意味する形容詞（発音はpərníʃəs／パーニシャス）．同病態による貧血はかなり以前から知られていたようですが（初報はアジソン病で有名なThomas Addisonが1849年に報告），ビタミンB12の合成が可能になるまでは予後不良であったためperniciousと命名されたようです．

💁 ビタミンに関連した過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

アキレス腱反射の弛緩相遅延

アキレス腱を打腱槌で叩き腓腹筋が収縮した後に，再び弛緩するときに正常よりも時間を要する病態（収縮は早いが弛緩は遅い）．甲状腺機能低下症（特に粘液水腫／Myxedema reflex）に比較的特異的な所見で出現頻度は62-100％．その機序は甲状腺ホルモンの不足で水や電解質の排出が遅れるため．ただし本所見は加齢や糖尿病，低体温，神経筋疾患，薬剤性，局所的浮腫，妊娠などでも生じることがあるため要注意

参考）Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p501 and Table 26-11, 他

(Hypothyroidism, Woltman's sign- Delayed relaxation of bilateral ankle jerk (Myxoedema))

👽 命名権

• 米国の医師Lambertらが報告（J Clin Endocrinol Metab 1951;11:1186-1205）したため別名はLambert徴候です．しかしそれより前に米国の医師Chaneyによる同様の報告（JAMA 1924;82:2013-6）があるためChaney-Lambert徴候と呼ばれることもあるようです．
• ただし本所見に注目していたのはChaneyの指導医である米国の神経学者Woltmanだそうです．Chaneyは上司を無視し単独で報告したため，Woltman徴候と呼ぶほうがいいようです（裏事情はココ）．もっとも同所見は1870年代にはすでに知られていたようですが...

👉 治療前後でWoltman signが改善している粘液水腫の症例動画 ➜ Woltman’s Sign of Hypothyroidism

（投稿者　川崎）

新型コロナ：重症度分類

👺 今更ですが，これから大きな第5波に突入していくので今一度再確認！

新型コロナウイルス感染症　診療の手引き（2021年7月29日現在）

重症度	酸素飽和度	臨床状態	診療のポイント
軽症	SpO2 ≥96%	呼吸器症状なし or 咳のみで呼吸困難なし いずれの場合であっても肺炎所見を認めない	多くが自然軽快するが，急速に病状が進行することもある リスク因子のある患者は入院とする
中等症 I 呼吸不全なし	93% <SpO2 <96％	肺炎所見，息切れ	入院の上で慎重に観察 低酸素血症があっても呼吸困難を訴えないことがある 患者の不安に対処することも重要
中等症 II 呼吸不全あり	SpO2 ≤93％	酸素投与が必要	呼吸不全の原因を推定 高度な医療を行える施設へ転院を検討 ネイザルハイフロー，CPAPなどの使用をできるだけ避け，エアゾル発生を抑制
重症		ICUに入室 or 人工呼吸器が必要	人工呼吸器管理に基づく重症肺炎の２分類（L型，H型） L型：肺はやわらかく，換気量が増加 H型：肺水腫で，HCMOの導入を検討 L型からH型への移行は判定が困難

1. 重症化のリスク因子 ➜ 65歳以上の高齢者，悪性腫瘍，慢性閉塞性肺疾患 (COPD)，慢性腎臓病，２型糖尿病，高血圧，脂質異常症，肥満 (BMI 30以上)，喫煙，固形臓器移植後の免疫不全，妊娠後期
2. 評価中の要注意な基礎疾患 ➜ ステロイドや生物学的製剤の使用，HIV 感染症 (特に CD4 <200/µL)

💁 新型コロナの関連投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

頸動脈の抬起性隆起 Carotid heave

突然発症した動悸でER室に搬入された高齢者

🍘 解説

• 心電図を装着する前に頸部の明瞭な拍動に気がついた（なにはともあれ，まずココを見たい）
• 触診で拍動が動脈であることを確認 ➜ 血圧が保たれる規則正しい頻脈 ➜ PSVTやAFL，PAT？
• 心電図で逆行性P波を認め発作性上室頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia; PSVT）
• バルサルバ負荷は無効であったが修正バルサルバ負荷で洞調律に回復し，自覚症状も消失した
• 内頸静脈は視認せず（治療後は少し陥凹？）／外頸静脈は視認できるが中心静脈圧の上昇なし

🍙 臨床現場

• 頸部拍動の性状がコリガン脈っぽいことを気にしながら治療を開始しました．不整脈の停止後にも大脈・速脈が続くため，「大動脈弁逆流や甲状腺機能亢進が合併した上室性不整脈かも…」と思いました．しかし本例は不整脈以外に特記すべき異常所見はなく，最終的に加齢に伴う動脈蛇行による偽コリガン脈と考えられました．

🉐 ヒトはいろんなところが拍動します

• 傍（だけでない）胸骨拍動
• 肺動脈拍動
• お腹を触る
• 心膜ドレナージ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心電図記録中（10秒）の出来事

😊 少し前の症例ですが最近知って，手持ちの心電図を見直したらその通りだったので…

R on T（アール・オン・ティー）

• 心室性期外収縮のR波がT波の上に出現 ➜ このタイミングは心室の受攻期で心室細動のリスクとして昔から有名

P on T（ピー・オン・ティー）

• 心房期外収縮のP波がT波の上に出現 ➜ これも心房の受攻期（？）で心房細動のリスクとして最近注目されている

自験例（赤矢印のP on Tを契機に心房細動に移行）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

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（投稿者　川崎）

ウィリアムズ症候群 Williams syndrome

• 低身長，特徴的な顔貌，精神発達遅延および心血管病変（約半数に大動脈弁上狭窄，末梢性肺動脈狭窄など）を有する病態
• 染色体7q11.23微細欠失（FISH法で検出可能）が原因であり，その発生頻度はおよそ2万人に1人（約25％が家族性）
• 効果的な治療方法は未確立で種々の合併症に対する対症療法を行う（心血管と高血圧に対する定期的なフォローが必要）
• ニュージーランドの循環器内科医である J. C. P. Williams（1922-）による4例の報告が初報（Circulation 1961;24:1311-8）
• 翌年に独の小児科医 Beuren が同様の3症例（※）を報告したため別名はウィリアムズ・ボイレン症候群（Williams-Beuren syndrome）

参考）難病情報センター ウィリアムズ症候群（指定難病179），ほか

妖精様顔貌（elfin face／elfin＝小妖精のような）と多弁かつ社交的で陽気な性格が特徴

（Acta Naturae 2014;6:9–22）

（投稿者　川崎）

Fantastic four 素晴らしい4つ

• 収縮力が低下した心不全（HFrEF・ヘフレフ）に有効な薬
• 提案は欧州心臓病学会ですでにガイドラインにも記載（※）
• 最近は心不全の講演では頻回に耳にするようになりました 

💝 The fantastic four

1. ARNI (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor) アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬
2. BB (beta blocker) ベータ遮断薬
3. MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
4. SGLT (sodium glucose co-transporter) 2 inhibitor ナトリウム/グルコース共輸送体2阻害薬

(Eur Heart J 2021;42:681-3)

💟 具体的に言うと…

• 55歳の心不全症例（収縮力低下）にこの素晴らしき4薬を導入すると，心血管死あるいは心不全入院から8.3年解放され，アンジオテンシン変換酵素阻害薬とベータ遮断薬の標準療法よりも6.3年長生きできる（Lancet 2020;396:121-8）

💞 余談

• ファンタスティック・フォーと聞いてアニメや映画を思い出した人がいると思います．これはマーベル社のアメリカン・コミックスに登場するヒーローチームの名称でもあります．
• どうやら英語圏では素晴らしい4つの組み合わせを"fantastic four"と呼ぶ習慣があるようです．また数字の4にこだわりはないようで，"fantastic five"や"fantastic six"も散見されます．

（投稿者　川崎）

「都会っ子は近視？」 調べてみました！

210万人のメタアナリシス ➜ 近視は全体の33.9％で都市部に多く経年的に増加

(Ophthalmology 2016;123:1036-42)

🐄 北海道南部地域の学童調査（日本視能訓練士協会誌 2001;29:291-5）

• 塾通いをしている子供では近視が28.6%，通っていないと17.4%
• 都会地区で塾通いをしている子供の近視20.6%，通わないと9.0%
• 純農村地区で戸外遊びをすると近視が15.4%で，しないと28.6%
• 純漁村地区でも戸外遊び者の近視0%に対し，遊ばないと14.3%
• 都会地区でも戸外遊び者の近視10.3%に対し，遊ばないと22.0%

💁 様々な都市伝説を調べた投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

TIMI （ ティミ ） リスクスコア

非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）の迅速リスク評価法
米国の循環器医Antmanらが開発（JAMA 2000;284:835-42）
最初に提唱され最も検証されている（以下の7項目で判断）

1. 年齢（65歳以上）
2. 3つ以上の冠危険因子（家族歴，高血圧，高コレステロール血症，糖尿病，現喫煙）
3. 既知の冠動脈有意狭窄（≧50%） 
4. 7日以内のアスピリンの服用
5. 24時間以内に2回以上の狭心症状の存在
6. 心電図における0.5mm以上のST偏位の存在
7. 心筋バイオマーカーの上昇

🐒 実際の計算 ➜ コチラ（0点＝5％〜7点＝41％まで自動計算）

👻 呟き

• 循環器専門医は本スコアを意外に知らないような気がします．非循環器専門医（特に初期研修医）から「ACSで， TIMI （ ティミ ） リスクスコア4点です」と連絡をもらっても慌てないようにしなければ…😅

（投稿者　川崎）

DALY （ ダリ ） 障害調整生命年

• Disability Adjusted Life Yearsの略
• 損失生存年数と障害生存年数の合算
• 疾患や障害，死による喪失の年換算
• 疾病負荷を総合的に示す指標の一つ
• 1DALY＝健康生活が1年間失われる
• 疾患の社会的な重み付け比較に有用

世界の疾病負荷（2019年 WHO／引用）

順位	死因	DALYs (万)	DALYs(%)	DALYs （10万人当たり）
1	新生児疾患	20,182.1	8.0	2,618
2	虚血性心疾患	18,084.7	7.1	2,346
3	脳卒中	13,942.9	5.5	1,809
4	下気道感染症	10,565.2	4.2	1,371
5	下痢性疾患	7,931.1	3.1	1,029
6	交通事故	7,911.6	3.1	1,026
7	COPD	7,398.1	2.9	960
8	糖尿病	7,041.1	2.8	913
9	結核	6,602.4	2.6	857
10	先天異常	5,179.7	2.0	672
11	背中と首の痛み	4,653.2	1.8	604
12	うつ病性障害	4,635.9	1.8	601
13	肝硬変	4,279.8	1.7	555
14	気管、気管支、肺がん	4,137.8	1.6	537
15	腎臓病	4,057.1	1.6	526
16	HIV / AIDS	4,014.7	1.6	521
17	その他の難聴	3,947.7	1.6	512
18	墜死	3,821.6	1.5	496
19	マラリア	3,339.8	1.3	433
20	裸眼の屈折異常	3,198.1	1.3	415

（投稿者　川崎）

オスラー名言の視覚版

心不全で入院中の症例：端座位 ➜ 前かがみ

🐷 解説

• 端座位で右鎖骨上に内頸静脈の拍動をわずかに視認可（座位陽性）
• 内頸静脈拍動は不規則（不整脈や呼吸性：本例では心室期外収縮）
• 前かがみになると内頸静脈の拍動が増強（陽性波＝ランチシ徴候）
• ビデオ後半で拍動視認の頻度が多い ➜ 心室期外収縮の増加を示唆

👂 臨床現場

• 回診時に患者さんが「入院ベットに座って横にある台から物を取ろうとするとしんどくなる」と教えてくれました．実際にやってもらったのがこの動画です．まさしく前屈時呼吸困難症（bendopnea）です．
• 患者さんから身体所見を教えてもらうことが少なくありません（自験例1・自験例2・自験例3・自験例4）．オスラーの名言 "Listen to your patient, he is telling you the diagnosis." のまさに視覚版です．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚（2枚ですが…）

突然発症の腹痛で来院した女性（痛みに変動なし）

🚑 産科エマージェンシー（Gynaecological emergencies）

• 症例1は左卵管留水腫＋左卵管捻転で緊急手術を施行
• 症例2も左卵巣皮様嚢腫の茎捻転で緊急手術を行った
• 産科領域の画像は非専門医には診断がとても難しい
• 本2例のポイントは 痛みに波がない腹痛 と思われる
• 消化管や尿路系の疼痛は変動（COPEの疝痛パターン）

💪 独り言

• 今回の2症例は比較的短い間隔で当院に搬入された．最初の症例で「痛みに波のない腹痛がキーだな」と皆で話していたため，次の症例では診断を容易に想起できた．CTでは診断に自信が持てなかったが，速やかに産婦人科医をコンサルトすることができた．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　後藤／大神／川崎）

👾 最近の耳学問

• 薬袋 （ やくたい ） ➜ 耳で聞いても漢字がすぐに思い浮かばない．もちろん薬を入れている袋で，飲み方などが記載されている．苗字なら「みない」と読むらしい（例：戦前の政治家である薬袋善郎）
• 返戻 （ へんれい ） ➜ よく耳にするけど意外に読めない漢字．レセプト記載に問題があり医療機関に差し戻されること（再審査で約3割が復活）．一方，査定は請求が不適当と判断された減額支払い
• 病院の入金 ≒ 社保（社会保険診療報酬支払基金）＋ 国保（国民健康保険団体連合会）＋ 窓口の現金収入．病院収入は入院収益（単価 × 病床数 × ベット稼働率）＋外来収益で，利益率は数％
• 労基 （ ろうき ） ➜ 労働基準監督署の略．厚生労働省の出先機関で，法律に基づく労働基準（36協定）などの遵守について事業者等を監督する．2024年から実施される医師の働き方改革は大きなテーマ

関連投稿（雑学編 😜）

• 👂 最近の耳学問
• 👿 最近，耳にしたこと（循環器編）
• ゲージ数について
• 最近知ったコト

（投稿者　川崎）

敗血症性心筋症 Septic cardiomyopathy

• 初報　米国の医師Parkerらによって提唱（Ann Intern Med 1984;100:483-90） 
• 概念　敗血症に伴う可逆的な心筋障害（敗血症で循環動態が破綻する一因）
• 英名　上記の他にseptic heartやsepsis-induced cardiomyopathy (SICM)など
• 特徴　心エコー図で左室拡張＋1回拍出量不変＋駆出率低下（7-10日で回復）
• 機序　詳細は不明であるが過剰な炎症性サイトカインによる心筋細胞の障害
• 鑑別　虚血性心疾患やたこつぼ型心筋症，劇症型心筋炎と鑑別が必要である
• 頻度　敗血症の20-60%に左室収縮能不全が出現（＝敗血症性心筋症ではない）
• 予後　適切な治療が行われないと死亡率は70~90%（敗血症だけなら約20％）
• 治療　敗血症の治療＋補液＋循環補助（ノルアドレナリンやVA-ECMOなど）

参考）日集中医誌 2019;26:391-5，他

💁 敗血症に関連した過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

「狭心症」の「SAVES」

• 労作狭心症に典型的な胸痛の特徴を表す頭字語（頭文字を繋げ作った語）
• 米国の医師Risemanらが100例をまとめ報告（Am Heart J 1937;14:331-51）

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1. Sudden onset（突然発症）
2. Anterior chest（前胸部の不快感）
3. Vague discomfort（漠然とした不快感：痛みではない）
4. Exertion precipitation（労作による誘発）
5. Short duration（短い持続時間：数十秒〜数分）

※Nitroglycerin（ニトロ製剤が有効）を加えSAVE(N)Sということもある

👻 雑学

• Angina pectoris（AP）の命名は英国の医師ウィリアム・ヘバーデン（William Heberden FRS, 1710–1801）です．ラテン語由来でangina（絞扼感）とpectoris（胸）を組み合わせたようです．ちなみにウィリアム・ヘバーデンは，加齢に伴う変形性関節症のため指の第1関節（DIP関節）背側にできる膨らみ（ヘバーデン結節）の報告者としても有名（Commentarii de morborum historia et curatione. London, 1802）．
• 本邦ではもっぱら狭心症と呼ばれています．落合泰蔵著『漢洋病名対照録』（1884年／明治17年）ではangina pectorisの訳語として心胸神経痛と記載されているようです．実は狭心症はangina pectorisの日本語訳ではなくて，イタリアのブレラが1810年に提唱したstenocordis（steno-は狭い、cordisは心臓）の直訳から来ているようです（引用）．

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

💁 ジェインウェイ

米国の医師Edward Gamaliel Janeway（1841–1911）で，感染性心内膜炎で末梢に出現する無痛性の紅斑（ジェインウェイ病変／Janeway lesion）を発見した．

関連投稿 🉐

• 末梢サインの頻度
• 発熱が持続する症例の口腔

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

オトガイ神経 Mental nerve

• 三叉神経の第三枝である下顎神経の枝（下歯槽神経の主要な枝である）
• 下顎骨のオトガイ孔を通って，オトガイ枝と下唇枝に分かれる（下図）
• 同神経は顎先〜下口唇、下顎前歯部・小臼歯部の頬粘膜の感覚を提供
• 歯科治療や癌でオトガイ神経が障害されると下顎から下唇の知覚鈍麻
• 上記病態はNumb chin syndrome（頤しびれ症候群）と呼ばれる（※）

(ScientificWorldJournal 2009;8:157-63／Infraorbital nerve＝眼窩下神経)

👽 トリビア

• オトガイという名称が面白いと思います．もちろんオトガイ＝頤で下顎骨の先端部を意味します．日本語としては死語ですが，医学用語としてカタカナで生き残りました．
• 一方，オトガイは英語でmentalと表記されます．もちろんmentalは精神に関連した形容詞ですが，その由来はラテン語の mentum （あご）にあるようです（参考）．

（投稿者　川崎）

インフォームド・アセント Informed assent

👶 assent　同意・賛成する／同意・承認

• インフォームド・コンセントを与える能力を欠くと客観的に判断される研究対象者に，分かりやすい言葉で説明して賛意を得ること．通常は法的規制を受けない小児被験者からの同意のことで，通常は8〜14歳の子どもからはassent，12〜18歳の場合には本人からconsentを得ることを求められている

参考）常葉大学保育学部紀要 2016;3:57-65

👵 consent 承諾・同意・納得する／承認・同意・納得

• 治験に関するあらゆる角度からの説明が十分なされた後に，被験者がこれを理解し，自由意思によって治験への参加に同意し，書面によってそのことを確認すること

参考）臨床研究支援センター 治験用語集 - 秋田大学

😎 おまけ

懐かしの英単語分解（受験時代）

• sent ➜ 感じる
• con- ➜ 共に
• as- ➜ ～の方へ

Matthew Frederickさんの直感解説

• "assent" = "agree"
• "consent" = "allow"

（投稿者　川﨑）

漢方製剤による偽アルドステロン症

カンゾウ（甘草）を含有する漢方製剤は、偽アルドステロン症に注意する必要がある。

特に、カンゾウの量が2.5gを超える製剤は発現しやすい。

医療用漢方製剤148品目のうち、カンゾウを含有しているものは109処方である。

以下に、当院採用の漢方薬を示す。

加味逍遙散	葛根湯	柴苓湯
芍薬甘草湯	小青竜湯	人参養栄湯
桃核承気湯	麦門冬湯	半夏瀉心湯
補中益気湯	抑肝散	六君子湯

（投稿者　小森）

🎯 今週の一枚

息切れと心雑音で循環器内科を紹介受診した症例

😗 ヒル徴候（Hill's sign）陽性

• 下肢の収縮期血圧が上肢より＞20mmHg高い状態（健常者は下肢が10～20mmHg高）
• ヒル徴候陽性は大動脈逆流の診断に対する感度89％，特異度71-100％（過去の投稿）
• 通常は末梢動脈疾患を疑い下肢血圧の低下に注目するが，本徴候は逆に上昇してくる
• 本例は拡張期雑音があり心エコー図で高度大動脈弁逆流を確認 ➜ 後に弁置換術を施行

👺 機序 （分かるようで分かりにくい？　引用に一部追加）

1. 血圧は心臓からの駆出波とその反射波の合算から成る
2. 下肢の動脈壁は上肢の動脈壁に比べてより筋成分が多い
3. さらに下肢動脈は大動脈の直接延長であるが，上肢動脈は約90度の角度で発生
4. その結果，下肢動脈で圧力波はより高速に伝わり末梢で反射されて駆出波と合流
5. よって（一回拍出が多い大動脈弁逆流では）下肢血圧が上肢血圧より明らかに上昇

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👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

PFAPA症候群

• 意味　Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitisの略
• 初報　米国の小児科医である Marshall らが報告（J Pediatr 1987;110:43-6）
• 症状　周期性発熱が主症状＋アフタ性口内炎，咽頭炎，頸部リンパ節炎など
• 疫学　非遺伝性疾患で5歳までに80％以上が発症して，成人症例は稀である
• 経過　3~8週の周期で生じて多くは4~8年程度で自然に治癒する自己完結型
• 採血　発作時に白血球・好中球増多，CRP上昇，赤沈亢進など非特異的反応
• 原因　不明（抑制性T細胞や好中球，組織球の異常などが想定されている）
• 治療　発作時ステロイド (1mg/kg 1~２回内服)，予防シメチジンや扁桃摘出

参考）日耳鼻 2012;115:1052-3，他

（小児感染免疫 2010;22:43-51／上記の文献1はコチラ）

 👄 読み方問題

• RS3PE症候群のようにそのまま「ピーエフエーピーエー」読むことが多いようですが，「パアパァ」と呼んでもいいようです（引用）

（投稿者　川崎）

心音クイズ

息切れで来院した症例

😀 解説

• 聴診器の膜部で収縮期駆出雑音（赤菱形）と拡張期漸減性雑音（赤三角）➜ 往復雑音
• 聴診器のベル部で拡張期に大きなランブルあり（これは聴診器の膜部では聴取せず）
• このランブルはベル部の押し付けで消失する ➜ 低音成分が主体（心音図の赤矢印）
• その後に行った心エコー図では，大動脈弁輪拡大による高度の大動脈弁逆流を認めた
• 以上より本例の拡張期低音雑音はオースチン･フリント雑音（Austin Flint Murmur）

🚸 臨床現場

• 本例の往復雑音を聞いて安易に大動脈弁狭窄＋大動脈弁逆流とは考えなかった．初診挨拶時にすでに頸動脈拍動（コリガン脈）に気づいていたからである．おそらく高度の大動脈逆流だろうなと予想していた😤
• 「オースチン･フリント雑音があるかも…」と思いワクワクしながら聴診を行ったが，心尖部で同雑音は聞こえなかった．しかしその後に行った心音図で明瞭なランブルの記録を見てちょっとびっくり😳
• 言い訳になるが聴診部位に問題があったと思う．通常オースチン･フリント雑音は心尖部周囲で認めるが，本例は第3肋間胸骨左縁（3LSB)に限局していた．偏位した逆流シグナルがその原因と推測...反省😪

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（投稿者　川崎）

🌱 ケンシュウイの種（番外編）#1

※当院の初期研修医の自主勉強シリーズです（隔週更新？）

Gastrointestinal bleeding from ToshihitoTsuchihashi

💁 過去のケンシュウイの種は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　当院初期研修医チーム）

🌱 ケンシュウイの種 #5

※当院の初期研修医が経験した症例の振り返りです（隔週更新？）

SSR #5 Nausia from ToshihitoTsuchihashi

💁 過去のケンシュウイの種は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　当院初期研修医チーム）