FSGS 巣状分節性糸球体硬化症

• FSGSはfocal segmental glomerulosclerosisの略で病理組織学的特徴を表す用語
• 腎の臨床上の独立した疾患概念で本邦の成人原発性ネフローゼ症候群の11.1 %
• 急性に発症してネフローゼ症候群を呈し臨床症状だけでは微小変化型と鑑別難
• 半年の治療で完全または不完全寛解に至らない難治性ネフローゼ症候群に多い
• FSGSに共通の特徴には糸球体足細胞傷害があるpodocyte disease（足細胞病）
• 二次性にはウイルスや薬剤，悪性腫瘍，構造的・機能的適応反応など（下表）

参考）日腎会誌 2010;52:888-9，日腎会誌 2014;56:478-85

（日児腎誌 2024;37:53–61）

（投稿者　川崎）

尿蛋白の選択指数（SI）

Selectivity Index　(SI) = IgGクリアランス／トランスフェリンクリアランス
=（尿中IgG／血清IgG）／（尿中トランスフェリン／血清トランスフェリン）

原理：IgG（約150kDa）は大きい蛋白，トランスフェリン（約80kDa）は小さい蛋白の代表
解釈：SI≦0.2なら正常（尿蛋白の選択性が高い），SI＞0.2なら異常（尿蛋白の選択性の低下）

ネフローゼ症候群の組織型やステロイドの効果の指標として応用可能

• SI低値　⇒　微小変化型ネフローゼの疑い　⇒　ステロイドの効果が期待できる
• SI高値　⇒　膜性増殖性糸球体腎炎，巣状糸球体硬化症，膜性腎症など　⇒　ステロイドに期待しにくい

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

倦怠感で来院した症例

🔒 解説

• 左手の掌握時にMP関節（第3関節）が不明
• いわゆる手背浮腫（≒puffy hand syndrome）
• 本例では右側よりも左側で浮腫が目立った
• 下腿も2+の浮腫あり（判定量評価はコチラ）
• いずれも圧痕性浮腫でslow edemaであった
• 最終的に慢性心不全による浮腫と判断した

🔓 Puffy hand syndrome（😊 手むっちり症候群？）

• 鑑別診断にはネフローゼ症候群や肝硬変，重度の低アルブミン血症，上肢静脈血栓症，深在性手掌腔感染症，複合性局所疼痛症候群，腋窩リンパ節切除や放射線照射後に生じるリンパ浮腫，フィラリア症，薬剤・アレルギー，リウマチ性疾患（例：関節リウマチ・全身性硬化症・RS3PE症候群）などがあります（Cleveland Clinic Journal of Medicine 2021;88:210-2）
• 同症候群の厳密な定義は（おそらく）未確立で，手の所見から漠然と呼ばれているような気がします（英名もそんな感じ？） 浮腫と言えば心不全ですが，手背の浮腫は決して多くはないと思います．本例も最初はネフローゼなどを疑いましたが，座位で頸静脈拍動が視認できました．左側に目立った理由は不明ですが，右利きのため左手の使用頻度が少ないのかも...

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

微小変化型ネフローゼ症候群について

微小変化型ネフロ―ゼ症候群（MCNS:Minimal Change Nephrotic Syndrome）

1次性糸球体疾患によるネフロ―ゼ症候群の一種。

【疫学】　小児（3-6才）と若年者に好発する。小児の1次性ネフロ―ゼ症候群の80%以上を占め、成人の1次性ネフロ―ゼ症候群でも主要な原因である。
【症状】　全身性浮腫、タンパク尿、低Alb血症、高LDL血症、腎機能低下、末梢循環不全、免疫異常
【原因】　糸球体のたんぱく質透過性が変化することによって起こると考えられる。他の糸球体疾患のような膜構造の破壊ではなく、活性型T細胞の産生するサイトカインによって膜電荷の消失が起こり、分子量の比較的小さなたんぱく質のみが漏出するため、たんぱく質の選択性を生じると考えられている。（分子量の大きなたんぱく質は糸球体の膜構造によって糸球体を通過できず、分子量の小さなたんぱく質は膜電位による反発で通過できない）
【臨床像】　発症は急激で、全身性浮腫や高LDL血症を伴いやすい。尿蛋白の選択性が高く、ステロイド反応性も高い。血尿は伴いにくい。
【検査】　光顕上はほぼ正常の糸球体構造であるが、電顕上にて糸球体係蹄壁の上皮細胞に足突起の消失を認める。
【治療】　副腎皮質ステロイドが著効する。60mg/dayより開始、効果あれば適宜漸減。（効果判定は一日尿蛋白＜1.0gを目安に）　抵抗性の場合は免疫抑制剤の併用も有効。
【予後】　基本的にステロイドが著効するため良好だが、再発を繰り返す症例も多い。

【診断基準（ネフローゼ症候群全体）】
①一日の尿中蛋白量3.5g↑が持続する
②低Alb血症（血清Alb＜3.0g/dLor血清総蛋白量＜6.0g/dL）
③浮腫
④高LDL血症

※①②が必須、③④は必須ではない

（投稿者　室谷）

利尿薬抵抗性 Diuretic resistance

心不全に対する利尿薬の効果が期待したほど得られない状態

原因 （N Engl J Med 2017;377:1964-1975の表1より）
1．利尿薬の投与量が不十分
2．アドヒアランス不良

• 処方薬の未服用
• 塩分の過剰摂取）

3．薬剤的要因

• 腸菅浮腫による吸収遅延
• 利尿薬の尿細管内腔への分泌不全（慢性腎臓病，高齢，薬剤性：NSAIDsやプロベネシド）

4．低蛋白血症
5．低血圧
6．ネフローゼ症候群
7．抗ナトリウム利尿薬

• NSAIDs
• 降圧薬

8．腎血流の低下
9．ネフロンのリモデリング
10．神経ホルモン因子の亢進

おまけ
ループ利尿薬は心不全治療ガイドラインのクラスⅠであるがエビデンスレベルB/C
代表的なループ利尿薬フロセミドは持続時間が6時間＝last six ⇒ ラシックと命名
フロセミド furosemideの発音【fyo͝oˈrōsəˌmīd】は少し難しい（音声は コチラ から）

（投稿者　川崎）

「医学生研修医の日本内科学会ことはじめ2019名古屋」より

演題5　胃癌を合併し内視鏡治療が奏功したCronkhite-Canada症候群の1例（神鋼記念病院消化器内科）

• クロンカイト・カナダ症候群は胃や大腸，小腸になどに多数のポリープが発生する非遺伝性疾患疾患．中年以降の男性に多く，胃癌や大腸癌を合併しやすい．

演題211　TINU症候群の臨床経過から学んだこと（川崎医科大学　腎臓・高血圧内科学）

• TINU＝tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome．間質性腎炎にぶどう膜炎を伴う 症候群で原因は解明されていない．分かりやすい症例報告 ➜ 日児腎誌 2007;20:31-34

演題222　Dent病にネフローゼ症候群を合併した一例（千葉大学総合医療教育研修センター）

• デント病はX染色体性の遺伝性疾患で出生時から近位尿細管性蛋白尿が持続する．経年的に高リン尿症と腎石灰化が進行し50歳前後に末期腎不全へと進行する．患者のほとんどは男性で推定患者数は400名．（参考：難病情報センター）

演題242　胸腺腫摘出5年後に診断されたGood症候群の1例（仙台厚生病院研修センター）

• Goodらによる初報（J Lancet 1955;75:245-71）では胸腺腫＋低γグロブリン血症であったが，現在は胸腺腫＋易感染性と広義で捉えることが多い．

演題356　健康な若年女性に発症し,Gianotti症候群を合併した横断性脊髄炎の1例（厚生中央病院総合内科）

• ジアノッティ症候群とは乳幼児に多い病態で，EBウイルスなどのウイルス感染後に発疹を生じ数週間持続した後に自然に改善する．B型肝炎ウイルスの初感染により生じるジアノッティ病（発疹や肝機能障害など）とは異なる．

（投稿者　川崎）

ステロイドカバー

問題　ネフローゼ症例に対してステロイド60mgを導入1週間後の抜歯でステロイドカバーは必要か？

ステロイド・カバー

• ステロイド長期投与例で手術時などにステロイドを一時的に増量すること
• 長期投与の目安はプレドニン換算で1日5㎎以上かつ3週間以上の内服歴

背景

• 健常成人では1日5~10mgのコルチゾール（副腎皮質ホルモン）が分泌されている
• 疾病罹患時や手術時などにはストレスに対抗するため最大100mgまで増加する

実際の方法（量や期間）は侵襲度で異なる

(N Engl J Med 2003;348:727-34)

解答　ステロイドの内服歴が3週間未満で侵襲度が上記表の左上に分類されるためステロイドカバーは不要と考えられる

（投稿者　川崎）

ハプトグロビン Haptoglobin

• 主として肝臓で産生されるヘモグロビン(Hb)結合蛋白で，血中Hbがあると迅速かつ強固に結合する
• その後に細網内皮系に取り込まれて分解処理（遊離型Hbの毒性中和＋腎糸球体からのHb喪失防止）

👻 基準値

• 1-1型 83～209 mg/dL
• 2-1型 66～218 mg/dL
• 2-2型 25～176 mg/dL

減少 ➜ 溶血性疾患，肝脾疾患，先天性無ハプトグロビン血症，薬物投与など
上昇 ➜ ネフローゼ，亜急性甲状腺炎，悪性腫瘍，感染症，月経期，薬物など

参考）SRL総合検査案内

👾 おまけ

•  ハプトグロビンの名称はヘモグロビンのグロビン（globin）に親和性を有するハプテン（hapten）に由来している
• ハプテンとは低分子で単独では抗原にはならないが，適当なタンパク質に結合することで抗原となることができる物質

参考）一般社団法人日本血液製剤協会

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

3週前より下腿浮腫と体重増加（直近10日で10㎏）を訴える高齢男性

2週前のかかりつけ医で施行した採血や胸部X線に特記すべき異常なし

👽 解説

• 頚部や鼠径部のリンパ節が腫脹していた
• CTでは大腿静脈をリンパ節が圧迫（＊）
• LDHは513 U/Lと増加，CRPは0.42 mg/dL
• 頚部LNの生検でリンパ腫（DLBCL）診断
• 本例にB症状（発熱・盗汗・体重↓）なし

💀 独り言

• 下腿浮腫の鑑別診断は日常臨床で頻出です．両側なら心不全・腎不全・肝硬変・ネフローゼ・低栄養状態など，片側なら深部静脈血栓症・蜂窩織炎・骨盤内腫瘍などでしょうか．本例は意外なところに答えがありました．今後は両側鼠径にリンパ節の累々とした腫脹がないかも見るようにします．

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（投稿者　川崎）

下腿浮腫 Leg edema

下腿浮腫で循環器内科を受診した症例

🔎 解説

• 圧痕性浮腫(pitting edema)である ➜ リンパ浮腫や甲状腺機能低下症，蜂窩織炎，血腫は否定的
• 脛骨前面の圧痕の回復が40秒未満(fast edema) ➜ 低アルブミン血症(概ね2.5g/dL以下)を示唆？
• 本例は最終的にIgG4関連疾患による浮腫が疑われた(本例の血清アルブミン値は3.1g/dLであった）

🏈 コメント

• fast edemaの原因は多彩（肝硬変・低栄養・ネフローゼ症候群・蛋白漏出性胃腸症・悪性腫瘍など）であるが，病態はほぼ低アルブミン血症とされている．しかし本例のような例外は少なくない(と思う)
• 圧痕性浮腫の正式な判定方法：脛骨前面を5～10秒間，約5mmの深さで圧迫し，回復時間が40秒未満ならfast edema，40秒以上ならslow edema (日内会誌 2018;107:195-201)

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（投稿者　川崎）

五苓散

【効能・効果】
口渇、尿量減少するものの次の諸症：
浮腫、ネフローゼ、二日酔、急性胃腸カタル、下痢、悪心、嘔吐、めまい、胃内停水、頭痛、尿毒症、暑気あたり、糖尿病

五苓散は、水チャネル(アクアポリン)調整作用による臓器・組織の水の偏在を正常化させ、水毒を改善する代表的処方である。
最近では、高齢者の難治性心不全に対する五苓散の併用効果が注目されている。フロセミド＋トルバプタンでも利尿効果が得られない症例においては、五苓散併用の有用性が期待される。考えられている機序は以下の通り。

• 腎集合管主細胞のアクアポリン2タンパク質発現量を正常状態に回復させることによりトルバプタンのアクアポリン2に対する作用を安定化
• 近位尿細管およびヘンレ下行脚のアクアポリン1阻害による利尿作用
• 遠位尿細管におけるNaチャンネル阻害作用によりループ利尿薬の作用を増強
• 腎集合管アクアポリン3・アクアポリン4阻害による利尿作用
• 上記作用により利尿効果が増強した結果、毛細血管圧が低下し血漿浸透圧が上昇、間質から過剰な水が毛細血管内に戻る(浮腫の改善)、腎血漿量が増加し、利尿が増強して臓器・組織の水の偏在が正常化

（投稿者　小森）

腎仙散（ジンセンサン）

• 抗菌生薬 ウワウルシ を配合した生薬で，利尿・鎮痛・抗菌・抗炎症の4作用を有する
• 効能／効果は腎炎，ネフローゼ，腎盂炎，膀胱炎，ムクミ，尿利減少（文言そのまま）
• 処方箋なく薬局で購入できます（アマゾンなら1週間分21包でおよそ1500円 ➜ コチラ）

（ロート製薬グループ　摩耶堂製薬株式会社）

📢 漢方関連の投稿

• 陀羅尼助丸　だらにすけがん
• 麦門冬湯　ばくもんどうとう
• 抑肝散（よくかんさん）
• 麻黄湯（マオウトウ）

（投稿者　川崎）

HbA1c vs GA

🔎 概略

• グルコースは種々の蛋白質と非酵素的に結合する（本来は不安定な結合であるが高濃度グルコースが持続すると安定型になる）
• グリコヘモグロビン（HbA1c）は赤血球のヘモグロビン（寿命は120日くらい）と結合／過去1～2ヵ月の平均血糖を反映する
• グリコアルブミン（GA）は血清アルブミン（半減期は約17日）と結合／過去2週間の平均血糖を反映／変動幅はHbA1cの約3倍
• 1,5アンヒドログルシトール（1,5AG）はグルコースに似た糖アルコールで競合阻害され高血糖で低下／平均血糖は反映しない

参考）日内会誌 2009;98:725-30

日内会誌 2009;98:725-30

🔎 GAの測定を考慮する病態

• 経口糖尿病薬やインスリンの開始あるいは変更時の効果判定
• 妊娠時など，より厳密な血糖コントロールを必要とする場合
• 肝硬変や腎不全，貧血（赤血球の寿命の短縮でHbA1cが低下）
• 乳び血症やアルコール多飲時（HbA1cは偽高値となりやすい）

おまけ 👴

アルブミンの代謝半減期が変化する病態（甲状腺機能異常やネフローゼ症候群など）ではGAの信頼度が低下するようです．またステロイド糖尿病ではアルブミン代謝が亢進するためグリコアルブミンは極めて低値になるそうです．逆に食後のみ血糖値が異常上昇する場合はGAは高値になるようです．

参考）CRC よくある検査のご質問

（投稿者　川崎）

低アルブミン血症の原因

（臨床化学　1973;2:138-46）

（日内会誌 1996;85:1098-103）

👩 いずれも古い報告ですが昔から議論されてきた病態で根本的な原因は変わらないと思います

低アルブミンの関連投稿 💦

• プレALB
• グラム・クレアチニン
• SCLS　全身性毛細血管漏出症候群
• 便のズダンⅢ染色
• α1-アンチトリプシン
• 利尿薬抵抗性　Diuretic resistance

蛋白漏出性胃腸症の関連投稿 💨

• クワシオルコル（＝クワシオルコール or クワシオコア）
• スプルー（オルメサルタン関連腸炎）
• Zollinger-Ellison syndrome　ゾリンジャー・エリソン症候群
• Cronkhite-Canada症候群
• クローン病
• 肉芽腫性疾患 Granulomatous disease
• 赤痢アメーバ　Entamoeba histolytica
• 微小変化型ネフローゼ症候群
• 菌状息肉症

（投稿者　川崎）

腎アミロイドーシス

• 頻度　腎生検レジストリーでアミロイド腎症は1.4%程度
• 概略　約半数がネフローゼ症候群を呈しその多くはAL型
• 分布　2臓器以上に及ぶ全身性が多い（1臓器なら限局性）
• 分類　基底膜型，メサンギウム型，血管型，尿細管間質型 
• 治療　デキサメタゾン（＋メルファラン），自家移植療法
• 予後　アミロイド腎症のおおむね75%が末期腎不全に至る

参考）日腎会誌 2014;56:493-9

アミロイド腎症の病理傷害パターン

（日腎会誌 2014;56:493-9）

💁 アミロイドーシスに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

薬剤性腎障害 Drug-induced renal injury

📗 分類

1. 直接型 ➜ 用量依存性に発症頻度が増加
2. 過敏型 ➜ 用量非依存性でアレルギー機序が関与
3. その他 ➜ 免疫学的機序を介した糸球体障害（微小変化型、膜性腎症）、腎血流低下、血管障害、閉塞性腎症など

📘 機序

• 尿細管障害（急性尿細管壊死）➜ アミノグリコシド系、セファロスポリンなど
• アレルギー機序（急性間質性腎炎）➜ メチシリン、NSAIDs、ST合剤など
• 腎血流障害 ➜ NSAIDs、ACE阻害薬、造影剤、シクロスポリンなど
• 血管障害 ➜ シクロスポリン、溶血性尿毒症症候群など
• 尿細管閉塞 ➜ メトトレキセート、サルファ剤、化学療法時の高尿酸血症など
• 尿細管機能異常 ➜ Fanconi症候群、尿細管性アシドーシス、リチウムなど
• 免疫機序 ➜ 微少変化型ネフローゼ症候群、膜性腎症、血管炎など

参考）一般社団法人 福岡市医師会

🐾 豆知識

• アレルギー機序が関与した薬剤性腎障害（急性間質性腎炎）では尿中の好酸球が増加

👤 実例（Sysmex Journal Web 2020;21:46-52）

• 54才女性が1週間前から続く39度の発熱を主訴に入院した.前医で解熱鎮痛薬アセトアミ ノフェンと抗菌薬クラリスロマイシンとガレノキサシンが投与されていた. 
• 尿細胞診は入院日の検査で好酸球増多はなかったが第2病日に14%に増加した．腹部エコーとCT検査で両腎に腫大を認めガリウムシンチグラフィで両側腎に集積を示した.
• 腎生検所見では糸球体には異常なく，間質全体に高度の細胞浸潤があり好酸球も散在していた．薬剤性間質性腎炎と診断した.
• Crは2.44 mg/dL まで上昇したが，上記薬物の中止とプレドニソロン30 mgの内服で，2月後に正常化した．ちなみに3剤のLST（リンパ球刺激試験）はいずれも陰性.

💁 尿検査に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

プレALB

プレアルブミンはアルブミンより早期に変化するため栄養状態の鋭敏な指標
基準値22.0～40.0 mg/dL　／　半減期1.9日（アルブミンの半減期は21日）

• 低値　栄養摂取不足，吸収不良症候群，肝細胞障害（合成能低下）
• 高値　甲状腺機能亢進症，高カロリー輸液，妊娠後期，腎不全，ネフローゼ（漏出以上に産生亢進）

おまけ　プレアルブミンの正式名はトランスサイレチン（TTR）でアルブミンの前駆物質ではないョ

（投稿者　川崎）