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2018-12-30

PABA排泄率

  • PABA＝Para-aminobenzoic Acid＝パラアミノ安息香酸
  • PABA排泄率は臨床で可能な（唯一の）膵外分泌機能の評価法

💫 機序

消化管で吸収されないベンチロミド液（PFD内服液）が膵液中のキモトリプシンによって加水分解 ➜ 遊離されたPABAは腸で吸収され腎より排泄 ➜ 膵外分泌機能が障害されていればPAPBの尿中排泄量が減少する

SRL総合検査案内：PFD（PABA排泄率）

※ただし近年ではPABA排泄率を日常臨床で行うことは極めて稀なようです 👶

関連投稿

（投稿者　川崎）
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2018-12-29

心電図クイズ

  • 胸痛でERに搬入された症例の心電図（松下心電塾 症例266 より）




（投稿者　川崎）
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2018-12-28

オープンフェースマスク

開口部が大きく従来型よりも以下の点で優れている可能性あり
  1. 会話がスムーズ
  2. 圧迫感が少ない
  3. 口腔ケアが可能
  4. 経口摂取が可能
  5. 目の乾きが軽減

※ただし投与酸素量は必然的に多くなりそう…


🗿 あまり関係ないけどヘルメットのオープンフェースは コチラ へ

（投稿者　川崎）
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失外套症候群　Apallic syndrome

  • 大脳皮質の機能喪失のため覚醒はしているが刺激に対する反応がない状態
  • 別名は無言性無動症，覚醒昏睡，遷持続性植物状態（persistent vegetative state）
  • 最近では無反応覚醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome）という表記を推奨

（投稿者　川崎）
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2018-12-27

腎仙散（ジンセンサン）

  • 抗菌生薬 ウワウルシ を配合した生薬で，利尿・鎮痛・抗菌・抗炎症の4作用を有する
  • 効能／効果は腎炎，ネフローゼ，腎盂炎，膀胱炎，ムクミ，尿利減少（文言そのまま）
  • 処方箋なく薬局で購入できます（アマゾンなら1週間分21包でおよそ1500円 ➜ コチラ）


📢 漢方関連の投稿

（投稿者　川崎）
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モニター心電図クイズ

  • 心不全で入院中の症例で記録された心電図モニター波形




（投稿者　川崎）

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2018-12-26

甲状腺機能亢進症

原因病態 （3つ＋1）
  1. バセドウ病 ➜ 自己抗体（TRAbやTSAb）による刺激
  2. 亜急性甲状腺炎 ➜ 圧痛と炎症反応（赤沈やCRP）
  3. 無痛性甲状腺炎 ➜ 通常は数ヵ月以内に改善する
  4. 薬剤性 ➜ アミオダロン（機能低下も生じえる）ほか

血液検査の基本
  • バセドウ病 ➜ 抗TSH受容体抗体（TRAb）や甲状腺刺激抗体（TSAb）が陽性
  • 橋本病 ➜ マイクロゾームテスト（抗TPO抗体）やサイロイドテスト（抗TG抗体）が陽性

💫 関連投稿
  1. 症例クイズ
  2. 低T3症候群　Low T3 syndrome
  3. 甲状腺機能分類
  4. テリー爪とリンジー爪
  5. 最近知ったコト

（投稿者　川崎）
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2018-12-25

グラム染色

  • 検体は外科的に切除された胸部異常陰影の組織（いずれも強拡大，1000倍）



（投稿者　川崎）
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2018-12-24

VMA & HVA

VMA＝vanillylmandelic acid＝バニリルマンデル酸
  • アドレナリンとノルアドレナリンの最終的な代謝産物で遊離型として尿中へ排泄される
  • 高値なら褐色細胞腫，神経芽細胞腫，原発性アルドステロン症，甲状腺機能亢進症など

HVA＝homovanillic acid＝ホモバニール酸
  • ドーパとドーパミンの最終的な代謝産物（ただし末梢臓器からの産生分もあり：例、副腎）
  • 高値なら褐色細胞腫，悪性黒色腫，神経芽細胞腫／低値ならパーキンソン症候群など

（投稿者　川崎）
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2018-12-23

vf AED on

ショックを来たす病態の鑑別
👉 心室細動vfみたら自動体外式除細動器AEDのスイッチを入れるonの語呂合わせ

  1. V ➜ Vasovagal reflex（迷走神経反射）
  2. F ➜ Freezing（低体温）
  3. A ➜ AMI，Adamstokes，Acidosis（急性心筋梗塞，不整脈，アシドーシス）
  4. E ➜ Endocrine, Electrolyte（内分泌疾患，電解質異常）
  5. D ➜ Drug（薬剤：β遮断薬など）
  6. O ➜ Oxygen（低酸素）
  7. N ➜ Neurogenic（神経原性：脊髄損傷など）

👿 過去の関連投稿

（投稿者　川崎）
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2018-12-22

画像クイズ

  • 右片麻痺と異常感覚でERに搬入された症例の頭部MRI拡散強調画像（Diffusion-weighted imaging: DWI）




（投稿者　川崎）
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2018-12-21

グラム染色クイズ

  • 下痢と便秘を繰り返す症例の腸管洗浄液のグラム染色（強拡大，1000倍）




（投稿者　川崎）
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2018-12-20

第3回松下GIMカンファレンス

昨日，第3回松下GIMカンファレンスが開催されました 😊

  • 演者は大阿久達郎先生（多彩な神経所見の原因が薬局での処方ミスであった収監中の1例）と山根裕介先生（自己免疫性溶血性貧血に隠れていた血管内リンパ腫の1例）
  • 今回は忘年会などと重なり参加者が少し少なかったのですが，一筋縄では診断まで辿り着けないとても勉強になる症例でした

（投稿者　川崎）
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網状皮斑　livedo reticularis

  • 皮膚に網目状の紅斑を認める病態・状態名で疾患名ではない（心不全と同じ）
  • 本体は皮膚にある小動脈の狭窄および小静脈の拡張による末梢の循環障害
  • 抗リン脂質抗体症候群や血液疾患，膠原病，DICなどでも出現することがある
  • 寒冷暴露などの原因がなく持続する場合は病理組織学的検討を含めた精査要
  • livedo 【名】青色皮斑　li-ˈvē-dō 実際の発音／livedo reticularis 実際の発音

初報は100年以上前のようです
➜ Ehrmann S. Ein neues Gefaβsymptom bei Lues. Wiener Med Wochench Wochenchrift 1907;57:777-82


忘れがちな皮膚病変の復習 💢 コチラ

（投稿者　川崎）
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第34回　松下バイリンガルカンファレンスより

英語の単位には意外に細かいルールあり
  • Blood pressure: 120/70 mmHg ➜ millimeters mercury
  • Heart rate: 67 bpm ➜ beats per minute
  • Body temperature: 37.2°C ➜ degrees Celsius
  • Respiratory rate: 22 bpm ➜ breaths per minute
  • Oxygen saturation: 96% ➜ percent

💧 おまけ

🙆 血圧（例：120/70）の読み方は コチラ へ

（投稿者　川崎）
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2018-12-19

画像クイズ

  • 突然の腹痛を自覚した症例／5～6時間で症状は改善したが翌日にも違和感が続くため来院




（投稿者　川崎）

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2018-12-18

H2FPEF score

  • 非侵襲的な診断が難しいHFPEF（読み方：ヘフペフ）の診断補助に有用な臨床スコア
  • HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction)＝左室駆出率50％以上の心不全



👴 ポイント
  • 6点なら90％の確率が一つの目安（ただし心房細動がなければBMIが小さいアジア人で6点は厳しいか・・・）
  • 性差（女性）や左房容積，BNPが含まれていないことは意外 ➜ 論説で解説 (Circulation 2018;138:871-3)

（投稿者　川崎）
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2018-12-17

周術期におけるリツキシマブの休薬期間について

リツキシマブは手術後の感染防御に影響を及ぼす可能性があるが、周術期の休薬の要否に関する明確なエビデンスはない。メーカーの見解としては、休薬は不要とのこと。

なお、ベバシズマブやラムシルマブのような血管新生阻害薬については、手術後の創傷治癒遅延を起こす可能性があるため、大手術において、ベバシズマブは6週間、ラムシルマブは4週間の休薬期間を設けることが推奨されている。

さらに、TNF阻害薬については、日本リウマチ学会「関節リウマチ（RA）に対するTNF阻害薬使用ガイドライン」に記載があるため、参考にされたい。

（投稿者　小森）
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第222回近畿地方会（日本内科学会）

👶 個人的に気になった演題

演題13　若年性骨粗鬆症を契機に新規遺伝子異常によるコケイン症候群III型が疑われた症例
  • コケイン症候群は紫外線性DNA損傷の修復システムの障害で発症する常染色体劣性遺伝性の早老症．I型は古典型（乳児期に出現し年齢とともに進行），II型は出生時から著明な発育障害，III型は遅発型で成人発症の３型に分類される．

演題75　肝斑に対する内服治療中に心不全を発症した1例
  • 皮膚にできる色素斑（シミ）で形が肝臓に似るため肝斑（かんぱん）と呼ばれる．眼の外下側に多く，中年以降（特に黄色人種の女性）に多い．Googleのイメージ検索 ➜ コチラ

演題77　肺野移動性陰影を呈したトキソカラ症の1例
  • 犬や猫が有する回虫を原因とする寄生虫病で，幼虫卵を摂取することによりヒトでも発症する．トキソカラ症は主要臓器に生じる内臓幼虫移行症と眼・視神経に生じる眼幼虫移行症の2型に大別できる．

演題108　diversion colitis による菌血症を繰り返した1例
  • 人工肛門の造設で腸内容が通過しなくなったため空置大腸に生じた腸炎．diversion【名】迂回路・転用・資金流用・気分転換など．米国の外科医Glotzer DJらが提唱した観念（Gastroenterology 1981;80:438-41）

演題172　ステロイド投与によりSIADHが寛解したと考えられるラトケ嚢胞の1例
  • ラトケ嚢胞とはトルコ鞍内の胎生期遺残で，下垂体前葉の形成過程に関連する．無症状の偶発腫瘍として診断されることが多い．おすすめページ ➜ 脳外科医 澤村豊のホームページ

演題189　Bullous lungに合併しII型呼吸不全で経過したPHの1例
  • Bullous lung＝嚢胞性肺疾患．先天性には肺分画症，気管支原性嚢胞，先天性嚢胞状腺腫様形成異常，気管支性嚢胞などがある．後天性は気腫性嚢胞（単なるブラを含む）など．

（投稿者　川崎）
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2018-12-16

SDH

Social Determinants of Health＝健康の社会的決定要因

  • 健康状態を決定している経済的・社会的条件のことで政治や環境的な因子も含む
  • つまり個人や集団の健康は個人だけでは管理できない状況に左右される（Wiki）
  • 2008年に世界保健機関のSDH委員会が最終報告書を発刊 ➜ 要旨（日本語訳）

（投稿者　川崎）
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2018-12-15

梅毒　Syphilis

梅毒はスピロヘータ Treponema pallidumの感染で生じヒト血清抗体STSとTPHAで判定
  • STS＝Serologic test for syphilis ➜ 脂質抗原検査：rapid plasma reagin (RPR)法など
  • TPHA＝T. pallidum hemagglutination ➜ 菌体また菌体成分を抗原とする抗原検査


📌 注意点　STS陽性＋TPHA陽性 ➜ RPR定量
  • 無症候＋RPRが2-8倍なら陳旧性梅毒と判断して通常は治療は不要

再確認 ➼ 疑陽性 vs 偽陽性 vs 擬陽性

（投稿者　川崎）
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2018-12-14

心電図クイズ

  • 健診で心電図異常を指摘された症例で症状はなし




（投稿者　酒井／川崎）
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2018-12-13

ERでのやり取り

  • 数日前から続く発熱と倦怠感を主訴に来院した症例
  • 膀胱癌と左腎盂癌による左腎摘出の既往歴がある


  • 研修医　「右下腹部に硬い腫瘤がありあます」
  • 指導医　「じゃ，腹部エコーをやってみようか」
  • 研修医　「先生，お腹の中に腎臓あります！」
  • 指導医　「えっ・・・・腎臓？　お腹の中に？？」




（投稿者　川崎）

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症例クイズ

  • 突然発症の片麻痺でERに搬入されて急性期脳梗塞と診断された症例
  • 胸部Ｘ線に問題なさそうだが酸素化が不良であり胸部CT（単純）を撮影




（投稿者　川崎）

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2018-12-12

胃アニサキスの治療　

アニサキス（Anisakiasis）は回虫目アニサキス科に属する線虫の総称で海産動物の寄生虫

胃アニサキス症の場合，もちろん緊急内視鏡による虫体摘出が第1選択ではあるが・・・

👶　最近当院ERで経験した胃アニサキス疑いの症例ではアセトアミノフェン（アセリオ®1000mg）の点滴で疼痛が消失したため，緊急内視鏡は施行せずに内服アセトアミノフェンの頓用と抗ヒスタミン薬でフォローした

（投稿者　川崎）
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2018-12-11

心音での大動脈弁狭窄の重症度

中等度



高度



大動脈弁狭窄が重症であることを示唆する心音の特徴
  1. Ⅱ音の不明瞭化（心基部で判断すること）
  2. 雑音のピークが収縮期の後半に移動する
  3. 音の大きさは必ずしも重症度と関連しない

👴　関連投稿

（投稿者　川崎）
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2018-12-10

胸痛時のベットサイド心エコー図

ERで最低限確認しておきたい4項目5項目
  1. 局所的な壁運動低下 ➜ 冠動脈疾患を示唆
  2. 右室拡大 ➜ 肺塞栓を示唆
  3. 心膜液貯溜 ➜ 心膜炎を示唆
  4. 上行大動脈のフラップ ➜ 大動脈解離を示唆
  5. 大動脈弁の解放制限 ➜ 大動脈弁狭窄を示唆
    6.

😄 関連投稿

（投稿者　坂本／川崎）
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くぼみ手　凹み手　窪み手

  • 手指を最大限に伸展して手背側に反らせた時に手掌に凹みが生じる現象のこと
  • フランスの神経内科医 Garcin R. が報告（Rev Neurol (Paris) 1955;93:143-9）
  • フランス語でmain creuse（手＋掘る），英語ではcupped handやhollow handほか

（イメージ画像／患側は右手）

機序　長・短母指の伸筋・外転筋脱力あるいは内転筋の緊張亢進による筋バランスの変化
疾患　末梢神経麻痺（尺骨神経麻痺），錐体路障害，舞踏病やアテトーシス（＝アテトーゼ）他

（投稿者　川崎）
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2018-12-09

肘部管症候群　Cubital tunnel syndrome

尺骨神経が肘部管（肘関節内側の骨のくぼみ）で圧迫されて生じる一連の病態
（黄色い尺骨神経が通過しているトンネルが肘部管／Dtsch Arztebl Int 2015;112:14-25）

  • 症状　小指～薬指とその手掌部に疼痛やしびれ感，肘部管圧痛，Tinel陽性
  • 原因　肘関節の慢性的な酷使，外傷，外反肘・内反肘、ガングリオンなど
  • 診察　臨床症状と神経伝導速度検査／通常はレントゲン検査では異常なし
  • 治療　生活指導，抗炎症薬やビタミン剤，無効なら腱弓切離や尺骨神経剥離術

関連病態 ➜ 手根管症候群・足根管症候群

（投稿者　川崎）
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2018-12-08

悪性症候群の診断

  • 向精神薬（特にドパミン系刺激薬）などの中断や開始に伴って高熱や意識障害，強直を生じた症候群
  • 英語ではNeuroleptic Malignant Syndrome (NMS) であるが，フランス語のSyndrome Malinの方が有名 ★

Levensonらの診断基準 ➤ 大症状3項目または大症状2項目＋小症状4項目で確定
  • 大症状：発熱，筋強剛，血清CKの上昇
  • 小症状：頻脈，血圧の異常，頻呼吸，意識変容，発汗過多，白血球増多

Popeらの診断基準 ➤ 3項目を満たせば確定，2項目とその他の1項目なら可能性が高い
  1. 発熱（他の原因がなく、37.5℃以上）
  2. 錐体外路症状（2つ以上）：鉛管様筋強剛，歯車現象，流涎，眼球上転，後屈性斜頚，反弓緊張，咬痙，嚥下障害，舞踏病様運動，ジスキネジア，加速歩行，屈曲伸展姿勢
  3. 自律神経機能不全（2つ以上）：血圧上昇（通常より拡張期血圧が20mmHg以上上昇），頻脈（通常より脈拍が30回/分以上増加），頻呼吸（25回/分以上），発汗過多，尿失禁
  • その他：意識障害，白血球増加，血清CKの上昇

Caroffらの診断基準 ➤ 5項目全てを満たせば確定
  1. 発症の7日以内に抗精神病投与を受けている事（デポ剤の場合2－4週間以内）
  2. 38.0℃以上の発熱
  3. 筋強剛
  4. その他（5つ以上）：精神状態の変化，頻脈，高血圧あるいは低血圧，頻呼吸あるいは低酸素症，発汗あるいは流涎，振戦，尿失禁、CK上昇あるいはミオグロブリン尿，白血球増多，代謝性アシドーシス
  5. 他の薬剤の影響，他の全身性疾患や神経精神疾患を除外できる

DSM-Ⅳの診断基準
  • 基準A：神経遮断薬の使用に伴う重篤な筋強剛と体温の上昇の発現
  • 基準B（2つ以上）：発汗，嚥下困難，振戦，尿失禁，昏迷から昏睡までの範囲の意識水準の変化，無言症，頻脈，血圧の上昇または不安定化，白血球増多，筋損傷の臨床検査所見（例：CKの上昇）
  • 基準AおよびBの症状は，他の物質（例：フェンシクリジン）または神経疾患または他の一般身体疾患（例：ウィルス性脳炎）によるものではない
  • 基準AおよびB の症状は，精神疾患（例：緊張病性の特徴を伴う気分障害）ではうまく説明されない

参考）悪性症候群 - 厚生労働省

（投稿者　川崎）
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2018-12-07

本当にしつこく繰り返しますが…

  • 突然の胸痛で当院のERに搬入された症例の心電図（茶色）
  • 4ヵ月前（黒色）と比較してV1～V4誘導でSTの形に変化あり
  • 下壁誘導でSTが少し上昇？（特にⅢ誘導） ➜ 次の一手は？





（投稿者　川崎）

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2018-12-06

しつこく繰り返します！

  • 突然発症の胸痛でERに搬入された症例の心電図記録




（投稿者　川崎）
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2018-12-05

分水嶺梗塞　Watershed infarction

  • 各脳動脈で栄養されている境界領域に生じた脳梗塞（例えば前大脳動脈と中大脳動脈の境界）
  • 血行力学性（一過性の低血圧など）によって生じることが多い（アテローム血栓性脳梗塞に分類）
  • artery to artery embolism（A to A：内頚動脈アテローム硬化巣から血栓など）によることもある
  • 頻度は全脳梗塞の5-10%と意外に少なくない（Francis Fortin, et al.Watershed Radiopaedia）

ACAとMCAおよびMCAとPCAの分水嶺梗塞（Francis Fortin, et al.Watershed Radiopaedia）

（投稿者　川崎）
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2018-12-03

Limited Joint Mobility (LJM)

Limited Joint Mobility (LJM)は手指の拘縮や皮膚の肥厚により手にこわばりを呈する状態。

糖尿病患者の約25〜50％に男女ともに等しくみられる合併症の一つであり、糖尿病の罹病期間が長いほどみられやすい。

症状
DIP関節およびPIP関節の拘縮より始まり、徐々にMCP関節や上下肢の他の関節に広がっていくとされる。
LJMは通常痛みを伴わず、時間経過とともに手指の巧緻性の低下や掴みにくさを自覚するようになる。

検査
赤沈・抗核抗体・RFなどの血液検査は基本上昇しない。理学的な所見としてprayer signとtabletop testの2つが知られている。
・prayer sign：祈る際のように指を伸ばし両手を合わせる。LJM患者では両手の指の間に隙間がみられる（画像参照）。
・tabletop test：テーブルの上に指を広げて手のひらを置く。LJM患者ではテーブルと指の間に隙間がみられる。

鑑別診断
ばね指（指屈筋腱の腱鞘炎）、Dupuytren拘縮、反射性交感神経性ジストロフィー、強皮症etc.

治療・予後
血糖コントロールやストレッチなど。またLJMとその他糖尿病の合併症には関連があるとされ、LJM患者では微小血管障害、大血管障害などに注意する必要がある。

参考：
Indian J Endocrinol Metab. 2013 Jul;17(4):769-70.
Indian Dermatol Online J. 2013 Jul-Sep; 4(3): 259.（画像を引用）



（投稿者　弓削）
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脳梗塞の分類と治療


脳卒中治療ガイドライン2015〔追補2017〕 - 日本脳卒中学会 ➜ コチラ

関連投稿 💨

（投稿者　川崎）
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2018-12-02

アスペルギルス ニガー

  • 肺癌手術歴のある症例が胸部X線の異常陰影で当院を紹介受診
  • 抗酸菌は検出されず／悪性所見が否定できないため外科的切除

【肺組織の培養シャーレ＋実体顕微鏡（40倍）】

アスペルギルスニガー　Aspergillus niger 💧
  • 穀粉などの食品や土壌など広く環境中に存在する
  • 食パン他を汚染するクロコウジカビとして知られる
  • 発酵生産（焼酎醸造など）に用いられることもある
  • 本株は拡大すると黒（ニガー）ではなくてこげ茶色

（投稿者　川崎）
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2018-12-01

DU薬

ココでは十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）の薬（PPIやP-CABなど）ではありません

  • 😙 例文「経口第三セフェムなんてDUだよ！」

DU＝DAITAI UNKO＝だいたいウンコ＝bioavailabilityが悪い（ほとんど吸収されない）

（投稿者　川崎）
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