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2019-08-31

耳管開放症　Patulous Eustachian tube

心不全で入院中の症例と朝の回診での会話
  • 患者　「先生，最近なんか耳も調子が悪いんです」
  • 医師　「それはお困りですね．どう悪いのですか？」
  • 患者　「TVの音なんかはちゃんと聞こえるんです」
  • 医師　「耳鳴りがあるのですか？それとも痛み？」
  • 患者　「なんか自分の声が割れて聞こえるんです」
  • 医師　「自分の声だけが…ウ〜ん，なんだろう？」

👿 耳鼻咽喉科に紹介して耳管開放症と診断された


耳管開放症 👂 （日耳鼻 2016;119:1336-72）
  • 症状　自声強聴，自己呼吸音聴取，耳閉感
  • 特徴　症状の体位による変化（臥位で軽快）
  • 診断　鼓膜の呼吸性動揺，話声聴取，耳管機能検査，座位耳管CT
  • 治療　原則は保存的治療，必要なら耳管ピン挿入術

耳管開放症の症例では鼻すすり癖が稀ではない（448例中113例：25.2％）．これは鼻をすすることにより耳管が閉塞して快適な状態となるためである．


🙉 耳の模式図

1＝頭蓋骨，2＝外耳道，3＝耳介，4＝鼓膜，5＝卵円孔，6＝ツチ骨，7＝キヌタ骨，8＝アブミ骨，9＝前庭，10＝蝸牛，11＝聴神経，12＝耳管

（投稿者　川崎）
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2019-08-30

今週のモーニングレクチャーより

急性膵炎の重症度判定は繰り返す（入院後に悪化例あり）
  • 目安は入院時，24時間後，48時間後，1週間後

急性膵炎の皮膚症状は有名であるが頻度は約3％程度
  • カレン徴候（Cullen's sign）➜ 臍周囲の皮下出血
  • グレイ・ターナー徴候（Grey Turner's sign）➜ 側腹壁の皮下出血
  • フォックス徴候（Fox's sign）➜ 鼠径靱帯下部の皮下出血


🍈 臍の関連投稿

（投稿者　川崎）
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2019-08-29

心臓核医学クイズ

  • 慢性左心不全例の安静時タリウム／BMIPP心筋シンチグラフィ




（投稿者　川崎）

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2019-08-28

TACO　タコ

Transfusion-associated circulatory overload ➜ 輸血関連循環負荷（輸血による循環負荷で心不全を発症した病態）



「たこ」つながり 🐙

（投稿者　川崎）
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2019-08-27

グラム染色

  • ケフラールを服用しているが咳嗽が続く子供の鼻汁のグラム染色（ｘ1000倍）

  • 小さいグラム陰性桿菌（球桿菌）が散在 ➜ インフルエンザ菌または百日咳菌が疑われる
  • インフルエンザ菌なら培養翌日に大きなコロニー／耐性菌ならケフラールは効果が乏しい
  • 百日咳菌は培養困難（専用培地で1週間程度）➜ LAMP法の遺伝子検査なら数日で判明

本例は翌日に大きなコロニーが培地に形成され，インフルエンザ菌（BLNAR）であることが確認された．百日咳菌のLAMP法による遺伝子検査はコロニー陰性時に予定していたため実際にはオーダーはしなかった．

（投稿者　川崎）
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2019-08-26

循環器もろもろ②

  • 心不全の胸水がどちらかと言えば右側に多いが，その理由として供給される血液と回収できるリンパ還流の左右差が考えられる．心臓が左側にあるため右肺が大きく還流量が多い．一方，リンパ管は左側で太く回収能力が高い．（110ページ）
  • 吹き出し速度 U のジェットが放射する音のパワーは U8（121ページ）
  • 血清＝血漿ーフィブリノーゲンなどの凝固因子（132ページ）
  • 上部消化管出血では血液中の蛋白が小腸で分解・吸収されるため血中BUNが上昇する．一方，下部消化管出血では分解されても大腸では吸収できないため血中BUNは上昇しない．（147ページ）
  • 音が伝わる速度：空気中 330m/s，水中 1540m/s，血液中 1570m/s，筋肉 1580m/s，肝臓 1549m/s，頭蓋骨 4080m/s，黄銅 4490m/s（162ページ）
  • 英国では60歳以上には血液透析を行わないことになっているが，実際には医師の一筆で行なっているのが現状のようである．アメリカでは費用対効果の観点から血液透析よりも腎移植が盛んである．（225ページ）

近藤　武先生らの『矢印で考える高齢者病態関連図　Pathophysiologic Interaction in Elderly Patients』（非売品）より

☆ 関連投稿 ➜ 循環器もろもろ

（投稿者　川崎）
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酒さ（しゅさ）

  • 酒皶やrosaceaともよばれる皮膚の慢性炎症性疾患で顔に多い
(Rosacea in Wiki)

  • 診断　酒さの診断は典型的な外観による（＋鑑別疾患の除外も必要）
  • 症状　顔面中央の紅斑や浮腫，丘疹，膿疱，毛細血管拡張，鼻瘤など
  • 鑑別　尋常性ざ瘡，SLE，サルコイドーシス，日光皮膚炎，薬疹など
  • 治療　誘因の回避，抗菌薬，外用薬，削皮術，レーザー治療など

おまけ 👻
  • 酒さを酒焼け（さけやけ）と呼ぶこともあるようです．しかし通常，酒焼けと言えば飲酒後のハスキーな声をさすことが多いと思います．実際はアルコールは声帯にああり影響しないようですが...（☆）．慢性的な飲酒による赤ら顔も酒焼けと呼びますが，こちらは血管拡張など因果関係があるようです（特に女性のワイン・蒸留酒）（J Am Acad Dermatol 2017;76:1061-7）

🍷 アルコール関連の投稿

（投稿者　川崎）
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2019-08-25

低カルシウム血症性心筋症　Hypocalcemic cardiomyopathy

  • 拡張型心筋症様の左室収縮力の低下を伴う心不全（稀にショック）を発症
  • 初報はHegglin R. （Herz und Hypocalzamie. Helv Med Acta. 1939;5:584）
  • 子供（主にビタミンD欠損）に多いが大人（副甲状腺機能低下症など）でも有
  • 治療はカルシウムとビタミンDの投与（早期に血行動態と心収縮力が改善）



😈 呟き

 英語”hypocalcemic cardiomyopathy”では多数の論文を検索できるのですが，日本語”低カルシウム血症性心筋症”ではわずかに1論文のみでした（徳島赤十字病院医学雑誌 2081;23:55-60）．

ちなみに「循環器学用語集」（第3版）に”低カルシウム血症性心筋症”は収録されていませんが，”低カルシウム血症性心筋炎　hypocalcemia-induced myocarditis”を見つけました．しかしGoogle Scholarでは”低カルシウム血症性心筋炎”あるいは”hypocalcemia-induced myocarditis”は1件もヒットせず．

（投稿者　川崎）
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2019-08-24

カッコイイ名前：物品呼称

  • 目の前の物の名前を言う ➜ 物品呼称（または視覚性呼称）
  • 物品呼称障害は喚語困難の一つでブローカ野などの障害
  • もう一つの喚語困難は語列挙の障害（例：動物名を挙げる）

要素的症状と病巣の関係（高次脳機能研究 2007;27:231-43）

関連投稿 （ちょっとカッコイイ編 🏂）

（投稿者　川崎）
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2019-08-23

CTクイズ

  • 突然発症の下腹部痛でERに来院した症例の腹部CT（左，単純／右，造影：ダイナミックではない）




（投稿者　川崎）

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2019-08-22

キャリバーチェンジ　Caliber change

  • 拡張した腸管と虚脱した腸管の移行部の管腔径の差のこと
  • 機械的イレウスで出現することが多くbeak signとも呼ばれる


関連投稿 👀

（投稿者　川崎）
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2019-08-21

臨床では意外にレアケースが続きます！

  • 発熱で入院した高齢者（＞90歳）のスクリーニング心電図



（投稿者　川崎）
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2019-08-20

更年期　診断方法

更年期障害 （日本産婦人科学会HP）より
  • 更年期とは閉経前の5年間と閉経後の5年間をあわせた計10年間
  • 閉経とは卵巣の活動が次第に低下し月経が永久に停止した状態
  • 閉経開始日は月経がない状態が1年以上続いた時点での1年前
  • 更年期症状は更年期に生じる症状で他の疾患に関連しないもの

更年期障害の診断と治療 （沖縄医報 2011;47:87-90）より
  • 子宮摘出による無月経の場合の閉経は，卵胞刺激ホルモン（FSH）値が40 mIU/ml以上でかつエストラジオール（E2）値が20 pg/ml以下
  • 更年期は順調であった月経が不規則あるいは3月以上の無月経かつFSH値とE2値が閉経レベルに達しない状態で判断することもできる

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（投稿者　川崎）
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2019-08-19

肝スクラッチ・テスト　Liver scratch test

  • 肝臓あたりに聴診器を当てて聴診しながら，周囲の腹部を指で軽くこする
  • 指が肝臓上にあると音量が増大する（肝臓の大きさと位置の同定に有用）

英語ですがとても楽しそうに学習しています

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（投稿者　川崎）
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2019-08-18

LGBT・LGBTQ・LGBTQIA

  1. Lesbian ➜ レズビアン（女性の同性愛者）
  2. Gay ➜ ゲイ（男性の同性愛者）
  3. Bisexual ➜ バイセクシュアル（両性愛者）
  4. Transgender ➜ トランスジェンダー（身体的性別と性自認の不一致）
  5. Queer/Questioning ➜ クィア（性的少数者全体を包括）／クエスチョニング（自身の性別が不明・未決定・決めたくない）
  6. Intersex ➜ インターセックス（生まれつき男女両方の身体的特徴：両性具有または半陽性）
  7. Asexual ➜ エイセクシュアル（恋愛感情や性的欲求なし）

（投稿者　川崎）
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2019-08-17

最近，続いています（先日の復習）

症例 ふらつきと倦怠感でERに搬入された高齢者



（投稿者　川崎）

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2019-08-16

バラ疹

  • 梅毒トレポネーマ (Treponema pallidum) によって発生する感染症 梅毒(Syphilis)で認める皮疹のこと
  • 第2期(感染数週〜数ヵ月）に四肢から体幹に生じる淡い赤色の小さい発疹で掻痒感なし(1月程で消失)
  • バラ疹の命名は小さなバラの花に似ているためで，アレルギーや薬疹，風疹，麻疹などとの鑑別が必要


😾 確認事項

梅毒は5類感染症であるため診断1週間以内に届出の義務あり ➜ 届出用紙（当院は細菌検査室にあります）．また2019年1月1日からは以下の項目が届出用紙に追加された．
  • 性風俗の従事歴・利用歴の有無（直近6ヵ月以内）
  • 口腔咽頭病変の有無
  • 妊娠の有無
  • 過去の治療歴
  • HIV感染症合併の有無

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（投稿者　川崎）
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2019-08-15

熱型　Fever pattenrs

🔥 代表的な4型
  1. 稽留熱 Sustained (or Continuous) fever：体温の日内変動が1℃以内かつ最低体温が37℃以上 ➜ 大葉性肺炎，腸チフス，髄膜炎，ブルセラ症，粟粒結核など
  2. 弛張熱 Remittent fever：体温の日内変動が1℃以上かつ最低体温が37℃以上 ➜ 敗血症，化膿性疾患，ウイルス感染，肺結核など
  3. 間欠熱 Intermittent fever：体温の変動が1°C以上かつ最低体温が37℃以下 ➜ 腫瘍，薬剤性など
  4. 回帰熱 Relapsing fever：発熱期と無熱期を数回繰り返す ➜ ボレリア感染(多くはダニ媒介性)，ホジキン病


🌋 その他の型
  • 周期熱 Periodic fever：高熱期と無熱期の周期的な変化 ➜ マラリア(三日熱，四日熱)，ステロイド熱
  • 波状熱 Undulant fever：有熱期と無熱期が不規則に出現 ➜ ブルセラ症，ホジキン病

👶 稽留熱の読み方は「けいりゅう」熱・・・実は投稿者は読めず 🐧

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（投稿者　川崎）
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2019-08-14

核医学クイズ

  • 狭心症を疑って運動負荷タリウム心筋シンチグラフィを行った症例
  • 初診時には洞調律であったが負荷検査時は心房細動であった(無症状)




（投稿者　川崎）
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2019-08-13

DUテスト

先日，当院で久しぶりにDUテストを行いました！

D抗原 👽
  • Rh血液型は基本的なCEとDの2つの抗原系で構成
  • D抗原があればRh陽性，なければRh陰性と判定
  • Rh陰性頻度は欧米人で約15％，日本人で約0.5％

DU 💀
  • Rh陰性にD陽性の血液を輸血すると数ヵ月以内に約85％で抗D抗体が産生される
  • D抗原は免疫原性が非常に強いため輸血時にはABO型と同時に測定されている
  • 5つあるD抗原の表現型のうちweak DをDUと呼び本邦での頻度は0.004％である
  • DU(weak D)は吸着解離試験によってのみD抗原が検出できる非常に弱いDがある
  • weak Dと判明した血液製剤の取り扱いはD陽性（ただし抗原性は非常に弱い）

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（投稿者　川崎）
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2019-08-12

ペットボトルと細菌



※清涼飲料水ハンドブック(2017年9月 全国清涼飲料連合会)より抜粋

👶 呟き
  • 水に対して緑茶やカルピスでは細菌数が継時的に減少するという報告もあるようです（日衛誌 2018;73:373–8）．その原因として，緑茶に含まれているカテキンの抗菌作用やカルピスの低いpH（pH4.0未満の飲料中では細菌が殆ど発育できない）などが推測されています．また同研究では，飲み口をすべてくわえて飲用した方が，上唇💋を当てて飲用した場合よりも細菌数が増加していました．

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（投稿者　川崎）
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2019-08-11

HAS-BLED （ハズ・ブレッド）

  • 抗凝固療法を導入（予定）の心房細動患者の出血性リスク評価方法
  • オランダの循環器内科医Pistersらが開発（Chest 2010;138:1093-100）

👿 方法　下記項目の有無を確認
  1. Hypertension：収縮期血圧＞160mmHg ➜ 1点
  2. Abnormal Renal/Liver Function：腎機能障害（慢性透析や腎移植，血清クレアチニン＞2.26mg/dL），肝機能障害（肝硬変などの慢性肝障害，ビリルビン値＞正常上限2倍，AST/ALT/ALP＞正常上限3倍）➜ 2点（各1点）
  3. Stroke：脳卒中 ➜ 1点
  4. Bleeding or predisposition：出血歴，出血素因や貧血などの出血傾向 ➜ 1点
  5. Labile INR：INR不安定，高値またはTTR（time in therapeutic range）＜60％ ➜ 1点
  6. Elderly：年齢＞65歳 ➜ 1点
  7. Drugs/alcohol：薬剤（抗血小板薬やNSAIDs併用），アルコール依存症 ➜ 2点（各1点）

👾 判定　各項目のスコアを合計
  • 0点 ➜ 低リスク（重大な出血発症リスク1％／年）
  • 1～2点 ➜ 中等度リスク（同リスク2～4％）
  • 3点以上 ➜ 高リスク（同リスク4～6％）

独り言 👴
  • HAS-BLEDは簡便で有効なスコアであるが，塞栓症を発症するリスク評価法 CHADS2スコア と重複する部分が多いため，出血リスクも塞栓症リスクも高いと判定される症例が少なくない．このような症例では抗凝固薬の減量が必要か否かは今後の検討課題です．

心房細動関連の投稿 👲

（投稿者　川崎）
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2019-08-10

視診で診断！

  • 心電図異常を指摘された胸部症状のない症例の頸静脈（仰臥位で枕あり）



（投稿者　川崎）
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2019-08-09

KGI＆KPI＆KSF

KGI
  • Key Goal Indicator＝重要目標達成指標
  • 最終目標が達成されているか否かを判定する最終指標
KPI
  • Key Performance Indicator＝重要業績評価指標
  • 最終的な目標達成に至る過程を評価するための中間指標
KSF
  • Key Success Factor＝重要成功要因
  • KGIやKPIを達成しようとする時に影響を与える要因

大まかな流れ　KSF ➜ KPI ➜ KGI
病院での例　ホームページの改善 ➜ 来院患者数増加 ➜ 収支の黒字化

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（投稿者　川崎）
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2019-08-08

心電図クイズ

  • 腹痛で来院した若年者の心電図



（投稿者　川崎）

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2019-08-07

Dynapenia ≠ Sarcopenia


ただし欧州ワーキンググループ（EWGSOP）やアジアワーキンググループ（AWGS）は，加齢に伴う筋量（四肢筋量）の減少，筋力（握力）ならびに身体機能（歩行能力）の低下を用いて複合的にsarcopeniaを定義することを提案している（体力科学 2016;65:491-501）．

おまけ 💨
  • サルコペニアと肥満を合併したサルコペニア肥満（Sarcopenic obesity／低筋肉型肥満）は，要介護状態・歩行障害・転倒・骨密度低下・低栄養・インスリン抵抗性・拡張期高血などのリスクが単なる肥満やサルコペニアよりも高いことが知られている（日老医誌 2012;49:210―3）．

🉐 関連投稿

（投稿者　川崎）
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2019-08-06

胸痛＋皮疹で決まりですが…

  • リウマチ熱による弁膜症に対し大動脈弁と僧帽弁の二弁置換術後例
  • 胸痛と眩暈を訴え循環器内科を受診／明らかな神経脱落症状はない


💁 現場レポート

 右胸壁の帯状疱疹であるが眩暈は説明できないと思い耳鼻咽喉科に相談に行った
  • 循環器内科医　「胸壁の帯状疱疹だけど，めまいがひどいから見てくれない？」
  • 耳鼻咽喉科医　「いいですよ．耳鳴りはあるんですか？」
  • 循環器内科医　「耳鳴りはない．顔に水疱もないしハント症候群ではないと思うんだけど…」
  • 耳鼻咽喉科医　「でもハント症候群で顔に水疱がない症例を以前に経験したことがありますよ」

本例は最終的にラムゼイ・ハント症候群の可能性が高いと診断され耳鼻咽喉科で入院
アメナメビルで治療して合併症なく改善（経過中に胸壁以外の皮膚所見は出現せず）

👾 おまけ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2019-08-05

50/50 murmur

  • 50歳より高齢の症例では50%に硬化した大動脈弁由来の収縮期駆出性雑音を聴取すること

👿 出典？（Constant Jのbedside Cardiology, 5th ed, p 219)
  • What percentage of patients over age 50 have an easily audible aortic ejection murmur without valvular stenosis? ➜ About 50%. Therefore, we have called this the "50 over 50" (50/50) murmur.

👶 おまけ
  • 陳旧性心筋梗塞の既往や心電図で左室肥大を有する高血圧症例を除外すれば，その雑音の頻度は30％に低下する（J Am Geriatr Soc 1976;24:29-31）

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（投稿者　川崎）
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2019-08-04

POCUS・FAST・RUSH

  • POCUS（ポーカス：point-of-care ultrasound）➜ 的を絞った非循環器専門医による心エコー図検査
  • FAST（ファスト：focused assessment with sonography for trauma）➜ 外傷時の初期診療のエコー
  • RUSH（ラッシュ：rapid ultrasound in shock）➜ ショック症例に対するベッドサイドのエコー検査

RUSHはPUMP（左図），TANK（中図），PIPES（右図）の3要素

関連投稿 💨

（投稿者　川崎）
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2019-08-03

採血クイズ

  • せん妄が疑われて来院した症例の採血データ
  • 特徴的な所見と想定すべき2つの疾患とは？




（投稿者　川崎）
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2019-08-02

画像クイズ

  • 動けなくなったためERに搬入された高齢者の単純CT



（投稿者　川崎）
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2019-08-01

成人Still病の診断基準

Yamaguchiらの診断基準（J Rheumatol 1992;19:424-30）
大項目
1)39℃以上の発熱が１週間以上続く
2)関節症状が２週間以上続く
3)定型的な皮膚発疹
4)80％以上の好中球増加を伴う白血球増多（10000/mm3以上）
小項目
1)咽頭痛
2)リンパ節腫脹あるいは脾腫
3)肝機能障害
4)リウマトイド因子陰性及び抗核抗体陰性
除外項目
1)感染症（特に敗血症、伝染性単核球症）
2)悪性腫瘍（特に悪性リンパ腫）
3)膠原病（特に結節性多発動脈炎、悪性関節リウマチ）

👦 判定
  • 大項目中２項目以上に該当かつ小項目を含めて５項目以上に該当する場合に診断
  • ただし大項目と小項目に該当する事項であっても除外項目に該当する場合は除外

👵 おまけ
  • 成人スティル（スチル）病は咽頭痛で発症が少なくない
  • 成人スティル（スチル）病は各種抗核抗体が通常は陰性

関連投稿 👿

（投稿者　川崎）
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