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2020-10-31

VAIVT　バイブト

  • VAIVT＝Vascular Access Intervention Therapy（旧名はシャントPTAです）
  • 血液透析用バスキュラーアクセスのインターベンションによる修復の手技
  • 放射線透視下で造影剤を使用する方法と超音波ガイド下で行う方法の2通り

🔎 VAIVT関連アレコレ
  1. 日本国内の透析患者数は約34万人で米国，中国についで世界第3位．その人口に対する比率はおよそ国民372人に1人で，台湾についで世界第2位．
  2. 維持透析に必要なバスキュラーアクセス（vascular access: VA）には，自己血管使用皮下動静脈瘻（arteriovenous fistula: AVF）と人工血管使用皮下動静脈瘻（arteriovenous graft: AVG）がある．国内では約90%がAVFで，7%がAVGである．
  3. 本邦でのVAIVTは通常のバルーン拡張で行われ，1年後の一次開存率はAVFで40-50%，AVGで30-40%である．海外では薬物コーティドバルーン（drug-coated balloon: DCB）が使用可能．
参考）Coronary Intervention 2020;16:41-5／人工臓器 2019;48:16-23

🉐 関連投稿（透析編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-30

ウェレンス症候群の分類

👽 ウェレンス症候群 （Wellens' syndrome）
  • 胸痛発作が消失した後にも関わらず前胸部誘導でT波異常が持続する病態
  • 心電図でST上昇や異常Qを欠き，心筋逸脱酵素も正常または軽度上昇まで
  • 前下行枝の高度狭窄を示唆し，放置すれば数週以内に75％で広範囲梗塞
  • タイプA ➜ 二相性T波（下図のV3-4），タイプB ➜ 深い陰性T波（コチラ）


👾 独り言
  • 最近，当院でウェレンス症候群が続きました．初めにタイプBの症例が来院され，その2日後にタイプAの症例が来られました．もちろん共に冠動脈インターベンションを施行
  • 同症候群は二つのタイプに分類されるようですが，分類自体に臨床的な意義はあまりないと思います．いずれにしても早期の冠動脈インターベンションが必要だからです．
  • またT波の形態は経時的に変化するため，必ずしも虚血の重症度だけを反映するわけではありません．発症早期に来院ならタイプB，翌日来院ならタイプAということもあります．

（投稿者　川崎）
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2020-10-29

🎯 今週の一枚

難治性心不全（ステージD）で低拍出症候群と悪液質の症例



（投稿者　川崎）
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2020-10-28

カリウム値と下痢・便秘

🐥 臨床現場
  • 先日，グルコン酸カリウム製剤を開始して下痢になった症例を経験
  • 医薬品情報には0.1～2％未満の副作用頻度で下痢と便秘が共に記載

下表の 低カリウム ➜ 便秘 ＆ 高カリウム ➜ 下痢 に注目

🐤 独り言
  • 下痢をすれば低カリウム血症になることは有名．しかしカリウム値が便秘や下痢を引き起こすことはあまり知られていない（と思う）．
  • その機序はまだ解明されていないが，低カリウムによる脳から消化管へのシグナル遅延（※）や直接的な消化管運動低下作用（※）？
  • いずれにせよ高カリウムなら下痢になり低カリウムなら便秘になるという生体反応は，カリウム値を一定に保つという点でとても合理的

低K　高K
（投稿者　川崎）
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2020-10-27

抗ガングリオシド抗体

  • ガングリオシドは疎水性のセラミドと親水性のオリゴ糖からなるスフィンゴ糖脂質
  • 様々なタイプがあり神経系に広く分布（下表）するがその機能には不明な点が多い
  • この抗体がギラン・バレー症候群の病因として作用（急性期血清で約60％が陽性）


（投稿者　川崎）
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2020-10-26

リウマチは小指から？

🎥 診察室での一コマ
  • 患者さん「最近，小指がこわばるんです」
  • 担当医師「こわばりは関節リウマチだけど，小指だけなら違うな〜」
  • 患者さん「でも先生，関節リウマチって小指から始まるんでしょ」
  • 担当医師「えっ，そうなんですか？」
  • 患者さん「ええ，ネットにそう書いてました」   

  • 関節リウマチは病初期でも多関節炎の間欠性発症が基本（日内会誌 2014;103:2407-12）
  • ただ本例のように左手の小指だけのような「単関節型」も稀ではないようです（引用）
  • さらに手指以外の肩や膝，足根〜趾などに初発する症例も少なくないようです（下表）

😙 独り言
  • 個人的に患者さんから教えてもらうことが増えました．とてもいいことです．本ページも，閲覧した患者さんが，医師やメディカルスタッフと会話するときに役立っているなら望外の喜びなのですが...

💁「関節リウマチ」の過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）
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2020-10-25

除細動 vs ヘパリン投与

😶 先日の緊急除細動時にあやふやだった点があったので再確認

2020年改訂版　不整脈薬物治療ガイドラインより💨
  • 心房細動発作が狭心症，急性心筋梗塞，ショック，肺水腫などの病態に生じ，血行動態が不安定になるような場合にはただちに除細動を行うべきである（ただし持続が48時間以上の場合はヘパリン静注下に行う）．（55ページより）
  • ヘパリン投与については，通常2,000～5,000単位を静注する（ただし投与量についてのエビデンスレベルは低い）．48時間以内の心房細動で除細動時に十分な経口抗凝固療法が行われていない場合，除細動後すみやかに抗凝固作用を発揮するDOACを原則として選択する．（56ページより）

（投稿者　川崎）
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2020-10-24

ハリソンの法則 Harrisson's law

🔑 臨床現場では50歳までならオッカムの剃刀 ，50歳以上ならヒッカムの格言を適応

📢 オッカムの 剃刀 カミソリ （Occam's razor）
  • 英国の哲学者・神学者William of Ockham（1287–1347）の言葉
  • オッカムは名前ではなくて出身の村名（名前は単にウィリアム）
  • "The simplest explanation is most likely the right one."と表現

📣 ヒッカムの格言（Hickam's dictum）
  • アメリカの医師John Bamber Hickam（1914-1970）によって提唱されたルール
  • 彼は"A man can have as many diseases as he damn well pleases."と表現した
  • 後半の"damn well pleases"は”やりたいことをやるぜ”のようなスラング（？）
(About the cover illustration：鮮明な画像はコチラ)

😃 おまけ
  • ハリソンはアメリカの医師 Tinsley Randolph Harrison (1900–1978) でハリソン内科学の編集で有名です（初版は1950年で最新は第20版）．彼の専門領域は（意外にも）循環器学で，特に心臓の病態生理学だったようです．その他の臨床推論に関する主要なルールは コチラ から復習できます．

（投稿者　川崎）
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2020-10-23

ジャルゴン（ジャーゴン）

  • jargon 【名】意味不明の言葉，専門用語，隠語（dʒɑːr.ɡən 音声）
  • 医学では失語，特に重症のウェルニッケ失語（感覚性失語）で出現
  • 「言葉がジャルゴン様である」「ジャルゴン失語あり」などと記載

🐱 実例
  • ねこ ➜ あの、コト、あの、レコ、あの、れ、レコ、でも
  • 本 ➜ これは、あのー、あれ、あのー、あのー、あのー、よ、ヨーコ、や、や、や、りゃ、ろ、ろ、** ろ、ろ、ロオ、****
  • 鉛筆 ➜ このひとは、あのー、あの、こ、こ、コプ、コプ、あの、お、**、や、や、や **** か、か、だめねー、ジュウト、あの、**** ん、ん
  • 犬 ➜ これも、オク、オク、オク、オクマ、よく、オクマ、リゴ、りんご、りんご、りんご
  • 時計 ➜ これは、あのー、これ、ロコ、ロコ、あの、り、り、り、り、り、リリモ、リモ、り、リモーラ、** ラク、ラク


🐺 分類
  1. 未分化ジャルゴン：発話が次々に変動する絶え間ない語音の流れで構成されるもの
  2. 語新作ジャルゴン：発話（文節）の20％以上が新造語で占められるもの
  3. 意味性ジャルゴン：発話の多くが意味性の錯語に置換され，全体として発話の意味が理解できないもの


🚑 臨床現場
  • 今回経験した症例は，当初は意識障害と考えられていました．AIUEO TIPS あいうえおチップスで鑑別に入る前に，失語でないか否かを確認する必要があります．

（投稿者　川崎）
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2020-10-22

🎯 今週の一枚

増悪する左下腿の浮腫で来院した症例





（投稿者　川崎）
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2020-10-21

日本で接種可能なワクチンの種類（2020年1月現在）

定期接種（対象年齢は政令で規定）
生ワクチン
  • BCG
  • 麻疹・風疹混合 (MR) 
  • 麻疹 (はしか) 
  • 風疹 
  • 水痘

不活化ワクチン・トキソイド
  • 百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ混合 (DPT-IPV) 
  • 百日咳・ジフテリア・破傷風混合 (DPT) 
  • ポリオ (IPV) 
  • ジフテリア・破傷風混合トキソイド (DT) 
  • 日本脳炎 
  • 肺炎球菌 (13価結合型) 
  • インフルエンザ菌ｂ型 (Hib) 
  • Ｂ型肝炎
  • ヒトパピローマウイルス (HPV)：2価，4価
  • インフルエンザ
  • 肺炎球菌 (23価莢膜ポリサッカライド) 

任意接種
生ワクチン
  • 流行性耳下腺炎 (おたふくかぜ)
  • ロタウイルス：1価，5価
  • 黄熱
  • 帯状疱疹(水痘ワクチンを使用)

不活化ワクチン・トキソイド
  • 破傷風トキソイド
  • 成人用ジフテリアトキソイド
  • Ａ型肝炎
  • 狂犬病
  • 髄膜炎菌：4価
  • 帯状疱疹


👻 おまけ
  • 当院では生ワクチンなら接種後4週間，不活化ワクチン・トキソイドなら接種後2週間は手術をさけています．術後の感染症リスクの上昇やワクチンの効果減弱が懸念されるためです．ただしその期間は施設により異なります（例：不活化ワクチンは2日間，生ワクチンは21日間／日本臨床麻酔学会誌 2017;37:674-80）．またこのルールは緊急手術には適応されません．
🉐 関連投稿（ワクチン編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-20

パンコースト腫瘍　Pancoast tumor

  • 肺尖部に生じた腫瘍（特徴的な症状を伴う場合はパンコースト症候群と呼ぶ）
  • 由来は米国放射線科医 Pancoast HK による症例報告（JAMA 1927:83:1407-11）
  • パンコースト症候群の原因の多くは原発性肺癌で，肺癌全体の1～2%を占める
  • 圧倒的に男性・喫煙者に多く，肺癌なら腺癌，大細胞癌の順で過半数がIV期
  • 同症候群の症状は前胸部，背部痛，肩痛，上肢のしびれ，筋萎縮など（高率）
  • 同側ホルネル症候群（縮瞳・眼瞼下垂・眼球陥凹）と嗄声が約1/4に出現する


🍗 おまけ
  • パンコースト腫瘍は腕神経叢や下頸部交感神経節に浸潤するため，多彩な整形外科的症状を呈します．よって初めに受診する科は内科ではなくで整形外科が多いため注意が必要です．
  • ホルネル症候群の発症機序は交感神経遠心路の障害で，ワレンベルグ症候群や外傷，リンパ節腫大・動脈瘤・甲状腺腫大による圧迫などでも生じます．症状は上記の3徴以外に顔面の発汗低下や紅潮などがあります．

🍖「肺癌」に関する過去の投稿は コチラ（ページトップにある検索窓からも調べられます）

（投稿者　川崎）
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ポーランド症候群　Poland's syndrome

  1. 片側胸筋の発育不良や欠損，肋骨・肋軟骨異常，合短指・短指症などを特徴とする先天性疾患
  2. 英国の外科医 Sir Alfred Poland（1822–1872）が初報（Guy's Hospital Reports 1841;VI:191–3）
  3. 頻度は2万～3万人に1人／75%が男性で75%は右側に出現／治療は豊胸術などの形成外科手術


(Indian J Hum Genet 2014;20:82–4／本例は左が患側)

  👾 トリビア調査隊
  • Sir Alfred Polandはロンドン生まれ・ロンドン育ちでポーランド人ではありません．ポーランドという姓は英語化されたアイルランド姓で，アイルランド以外では英語とドイツ語が起源のようです（※）．ちなみにポーランドの国名は西スラヴの部族ポリャーネ族が由来で，ポリャーネの由来はスラヴ祖語でfieldを意味するようです（※）．本邦にも日本という苗字の方がおられることを今回初めて知りました．読み方はひのもと・ひもと・にほん・にっぽん・やまとで，およそ150人の方がこの貴重な姓を持っておられるようです（※）．

（投稿者　川崎）
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2020-10-19

ダブル・キャノン

1週間前から急に増悪した倦怠感で来院した症例

😊 解説
  • 正中寄りの左鎖骨上に内頸静脈の間欠的隆起（巨大a波／cannon a wave）を観察
  • 心音ではⅠ音の大きさが心拍毎に異なり4拍目に最大（大砲音／cannon sound）である
  • いずれの所見も房室解離時に認めることで有名であるが，心室期外収縮でも出現する
  • 本例は心臓サルコイドーシスによる3度房室ブロックを生じたときに記録された所見

😙 独り言
  • いずれの所見もcannonと記載されるが，そのメカニズムは異なることに要注意．巨大a波（cannon a wave）の出現機序は，三尖弁閉鎖中に心房収縮が生じるため．一方，大砲音（cannon sound）の機序は，心房収縮直後（房室弁の最大開放時）に心室収縮が生じるため．実際の本例の心音図でも，大砲音ではP波がQRS直前に生じている点に注目．
  • 注意深い聴診あるいは心音図（本例では低音と低中音を表示）ではP波の後に過剰心音（Ⅳ音）が観察される．このⅣ音も音量が変化して，心室急速流入期に合致すれば大きくなることが知られている（我々はatrial cannon soundと呼んでいます）．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2020-10-18

G3P3A0C1

  • 日本語で「妊娠歴は妊娠3回、出産3回、中絶0回、帝王切開1回」のこと
  • 英語例：A 40-year-old G2P1A1C0 woman presented with vaginal bleeding.
  • “GPAC” と呼ばれる妊娠歴の英語表記法で以下の4項目の頭文字から成る
  1. Gravidity ➜ 妊娠回数
  2. Parity ➜ 出産回数
  3. Abortion ➜ 中絶回数
  4. Cesarean section ➜ 帝王切開の回数

💁「産婦人科」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
gravida para
（投稿者　川崎）
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2020-10-17

😳 ヘェ〜

 🚑 驚きの症例
  • 肺うっ血＋三尖弁近傍のモザイク血流＋発熱があり，当初は感染性心膜炎が疑われた．聴診で連続性雑音を認めたが，心エコー図ではバルサルバ洞動脈瘤破裂はなし．最終的にスタンフォードA型の亜急性大動脈解離＋偽腔の右房・右室穿破と診断された．
（月刊心エコー 2020;21:1030-34より）
ポイント 💨
  • 発熱と大動脈解離はあまりピンときません．しかし2020年改訂版 大動脈瘤･大動脈解離診療ガイドラインには「急性大動脈解離の発症後に血管の炎症，凝固線溶系の活性化から全身の炎症反応（SIRS）が引き起こされることがあり，約30％に38℃を超える発熱を認める」と記載されています．
（同ガイドラインでの引用：J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:385-90.e1）

👾 おまけ
  • 上記の症例は独歩で来院されたようです．なんともすごい症例があるものです．当院も独歩で来院した心不全症例で，原因疾患の同定に時間を要したスタンフォードA型の急性大動脈解離例を経験しています ➜ コチラ

🉐 関連投稿（大動脈解離編）
（投稿者　川崎）
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2020-10-16

改良版指輪っかテスト　Modified finger-ring test

重症心不全で悪液質の症例

👌 改良版指輪っかテスト陽性
  • 指輪っかテスト（finger-ring test）はサルコペニアの有無を判断する簡便なテストで，下腿の最大径部を患者さん自身の母指と示指で作った指の輪っかで囲めれば陽性（以前の投稿）．本動画のように足首から膝下まで指輪っかを移動できるかどうかで判定するとより分かりやすいと思う．

😸 独り言
  • 指輪っかテストは下腿の最大径部を指で囲むだけであるが，最大の部位が意外に分かりにくい．しかし，この改良版ならより簡単に判定することができると思う．リハビリテーションの効果をみる方法として患者さんに伝えれば，モチベーション維持に役立つかも．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2020-10-15

🎯 今週の一枚

認知症が疑われる男性の頭部CT（単純）




（投稿者　川崎）
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2020-10-14

９の法則　Rule of Nine

👿 熱傷面積の簡易算定法
  1. 頭部 ➜ 9%（頸部も含む，顔面だけでは4.5%）
  2. 上肢 ➜ 9%×2（例：片側の前面なら4.5%）
  3. 体幹 ➜ 9%×4（例：前胸部と腹部なら18%）
  4. 下肢 ➜ 9%×4（例：片側の前面なら9%）
  5. 陰部 ➜ 1%

他の評価方法には手掌法（手首から指全部の面積を1%として算定）や幼児に用いる5の法則（Rule of Five），より正確なルンド・ブラウダーの法則（Lund and Browder chart）などがある．

（投稿者　川崎）
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2020-10-13

ワクチンの接種間隔の規定変更

令和２年10月１日から、異なるワクチンの接種間隔について、注射生ワクチンどうしを接種する場合は27日以上あける制限は維持しつつ、その他のワクチンの組み合わせについては、一律の日数制限は設けないことになりました

【異なる種類のワクチンを接種する際の接種間隔のルール】
  • 「注射生ワクチン」の接種後２７日以上の間隔をおかなければ、「注射生ワクチン」の接種を受けることはできません（変更なし）。
  • それ以外のワクチンの組み合わせでは、前のワクチン接種からの間隔にかかわらず、次のワクチンの接種を受けることができるようになりました。


（投稿者　小森）
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👲 ”オぺラント強化”って？

👳 先日のミニレクチャーで聞きなれない用語がでてきました
  • operant（形）作用する・自発的な（名）操作する人【発音】ɔ́pərənt／オペラントゥ 実際の音声 
  • 例文：セルフモニタリングとオペラント強化により患者のモチベーション維持や向上が期待できる

👽 おまけ
  • 心理学の領域で使われてきた用語のようです．報酬や罰則を利用して自発的にある行動を行うようにするオペラント条件づけ（operant conditioning）などが有名です．この現象は日常生活の様々な場面で偶発的に生じているようです．その結果，刺激がない状況でも自発頻度の変化が持続します．

🉐 関連投稿（ことば編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-12

PICO ピコ

  • リサーチクエスチョン（医学では治療法や予防法）に対する解答を得るための方略
  • 米国のHuang Xらがその有用性を報告（AMIA Annu Symp Proc 2006;2006:359–63）
  • 以下の頭文字から構成され，PICOを意識しながら臨床研究を解釈することが大切
  1. P – Patient, Problem, or Population
  2. I – Intervention
  3. C – Comparison, Control, or Comparator（比較の基準）
  4. O – Outcome(s)

 おまけ 💨
  • 観察研究では "Intervention" が "Exposure" になるためPECO（ペコ）とも呼ばれる
  • TimingやStudy typeを加えること有 ➜ PICOT（ピコット）やPICOTS（ピコッツゥ）

🔗 関連投稿（臨床研究編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-11

実体顕微鏡：個性的なカビ

👿 アスペルギルス（Aspergillus）属は種によって個性が強い
  • A：アスペルギルス・フラバス（A. flavus）➜ 特有の緑色を呈し発がん物質を産生
  • B：アスペルギルス・フミガタス（A. fumigatus）➜ アスペルギルス症の主な原因菌

👽 おまけ
  • 当院での検出頻度はアスペルギルス・ニガー（A. niger）が約8割で，残りはフラバスとフミガタスが1割ずつです．真菌（カビ・酵母）は通常の寒天培地（Agar medium）では発育が悪いため，栄養たっぷりのポテト・デキストロース寒天培地（PDA）で培養します．

🉐 関連投稿（アスペルギルス編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-10

📣 心音クイズ：動悸と息切れで来院した症例






（投稿者　川崎）
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2020-10-09

肝の叩打痛

🚑 診療現場
  • 肝の叩打痛が明瞭で，その後に胆嚢炎と診断された症例を経験しました

🔨 肝の叩打痛
  • 体位は仰臥位で頭を枕に乗せ両腕は力を抜いて両脇腹か前胸部に置き膝を十分に曲げる
  • 下図のように叩打して疼痛あれば陽性（or 左右を比較して右で強いようなら陽性も可）
  • 肝胆道系感染症の感度60％，特異度85％（Curr Gerontol Geriatr Res 2015;2015:431638）
  • マクギーのフィジカル診断学第4版に肝叩打痛の記載なし（サイズ決定の打診法はあり）
  • サパイラ先生の成書にも肝炎で陽性と一文あるのみ（肝サイズ決定の打診法は詳細に有）

😗 つぶやき
  • 肝胆道系の感染症に対する肝叩打痛の診断能は，右季肋部痛やマーフィー徴候と比較しても遜色ないようです（※）．しかし腎盂腎炎や腎結石を疑うときに行うCVAの叩打と異なり臨床現場ではあまり見かけんせん．
  • デリケートな肝臓をドンドン叩くというのはチョット...という気持ちが皆にあるのかもしれません．肝スクラッチ・テストのような優しい手技には抵抗がないのですが（もっともコチラは精度の問題で普及せず？）

（投稿者　川崎）
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2020-10-08

🎯 今週の一枚

心臓リハビリテーション目的に当院を紹介受診した症例（頸部拍動は橈骨拍動に遅れていた）





（投稿者　川崎）
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高Ca血症：鑑別と治療

🐚 復習
  • 血中カルシウム濃度の著しい上昇は意識障害や急性腎障害を生じ救急対応が必要である（高Ca血症クリーゼ）
  • 高Ca血症による症状の発現は血中Ca濃度の上昇速度に依存するため，血清Ca値のみでは重篤度を判断できない


📛 高カルシウム血症の治療
  1. 十分な輸液 ➜ Ca・リンを含まない生理食塩水を基本とした輸液を十分に行う
  2. 原因薬中止 ➜ 活性型ビタミンD製剤，サイアザイド系利尿薬，テオフィリン他
  3. ビスホスホネート投与 ➜ 輸液を開始後にゾメタⓇなどの点滴（腎障害に注意）
  4. カルシトニン ➜ 骨吸収亢進による高Ca血症ならエルシトニンⓇの併用を検討
  5. 糖質コルチコイド ➜ サルコイドーシスなどではプレドニゾロン20～30 mg/日
  6. 血液透析 ➜ 著しい低P血症は致命的な組織障害の原因となるので注意が必要

PTH PTH関連蛋白 インタクト PTHrP Intact
🉐 関連投稿（カルシウム編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-07

低血糖の”はひふへほ”

前回のモーニングカンファレンスより...

🍰 低血糖の症状
  1. はらがへり
  2. ひや汗
  3. ふるえは低血糖
  4. へんにドキドキ
  5. ほうちで昏睡
🍯 つぶやき
  • 低血糖の”はひふへほ”は，北里大学で開発された言葉のようです（※）
  • 複数のバージョンがありますが上記パターンは五七五七七の短歌調です

🉐 関連投稿（語呂編）

（投稿者　川崎）
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2020-10-06

SNNOOP10 list　スヌープ・テン・リスト

二次性頭痛を疑うの際の臨床的手掛りSNOOP（スヌープ）の改定版

😛 日本語に訳してみると…
  1. 発熱を含む全身症状
  2. 腫瘍の既往
  3. 意識障害を含む神経脱落症状
  4. 突然発症
  5. 高齢（65歳〜）
  6. 様式の変化あるいは新たに発症した頭痛
  7. 姿勢に関連した頭痛
  8. くしゃみや咳，運動で促進される頭痛
  9. 乳頭浮腫
  10. 進行する頭痛と非典型的な病歴
  11. 妊娠あるいは産褥期
  12. 自律神経の所見を伴う眼痛
  13. 外傷後に発症した頭痛
  14. 免疫異常（例えばHIV）
  15. 鎮痛薬の乱用あるいは頭痛発症時に新たな薬剤

😓 独り言
  • 6つの臨床症状の頭文字を並べたSNOOP（スヌープ）は英単語のsnoop（コソコソ詮索する人）を兼ねた洒落た命名
  • しかし改訂版のSNNOOP10は10個のPから始まる症状を頑張って並べましたという無理感が漂っているような...

（投稿者　川崎）
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2020-10-05

😗 これは心電図でいいね！

心電図異常を指摘され紹介受診した無症状の症例

🙇 解説不能（すいません）
  • 内頸静脈が不規則に拍動しているため不整脈がありそうです．また仰臥位で外頸静脈が虚脱していないため高度の脱水はなさそうです．でもそれ以上は僕には分かりませんでした．
  • 諦めて心電図を確認するとウェンケバッハ型の2度房室ブロックでした（下図）．診断が分かった上で（橈骨動脈を触知しながら）頸静脈をじっくり見直しましたが，やはり理解できませんでした 😂


🐦 トリビア
  • 2度房室ブロックの初報はイギリスの医師 John Hay（1873-1959）です． 徐脈を有する65歳男性で，頸静脈波形のa波とc波の関連および動脈拍動から同疾患を診断しています（Lancet 1906;167(4299):139-43）．
  • 同報告の3年前（1903年）にはウィレム・アイントホーフェン（Willem Einthoven, 1860-1927）によって心電計が発明されていますが，当時の心電計は巨大で臨床的な普及には時間がかかったと思います．John Hayの歴史的な論文は ココ から全文が読めるので是非ご覧ください．
  • その18年後にドイツの医師 Woldemar Mobitz（1889–1951）が2度房室ブロックをMobitz type I（ウェンケバッハ型）とMobitz type IIに分類しました（Zeitschrift für die gesamte experimentelle Medizin volume 1924;41:180–237）．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2020-10-04

黒内障　Amaurosis

😟 診療現場
  • 先日，近隣の眼科クリニックから黒内障に対する精査依頼がありました
👀（一過性）黒内障 Amaurosis (fugax) 
  • 症状：突然片眼の視野が幕が降りるように上方からまたは幕がせり上がるように下方から暗くなり完全な盲となるが数分後には自然に回復
  • 原因：内頸動脈のアテローム硬化性閉塞性病変，眼動脈狭窄，心疾患，卵円孔開存，大動脈疾患，凝固線溶系異常（抗りん脂質抗体症候群など）
  • 鑑別：網膜動脈閉塞症（一般に視機能予後は不良で著しい視力・視野障害を残す）および虚血性視神経症（動脈硬化型または動脈炎型）
- 推奨される検査 -
😁 おまけ
  • 初報はM Fisherのtransient monocular blindness（一過性単眼盲）（AMA Arch Ophthalmol. 1952;47:167-203）という記載を見つけました，しかし本邦では100年以上前の1900年 （明治33年）にすでに関連論文が出版されています（中央獸醫會雑誌 1900;13:26-31）
  • 白内障や緑内障は症ではなくて障と記載されます（その理由？）．そもそも障は”間に立ちふさがってじゃまをする”という意味であるため，黒内障はまさに障がぴったりだと思います．今回の患者さんも「なんか急に幕が降りてきて邪魔だった」と言っていました．

（投稿者　川崎）
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2020-10-03

ハンタウイルス心肺症候群　Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome: HCPS

  • ハンタウイルス肺症候群（Hantavirus Pulmonary Syndrome: HPS）とも呼ばれる
  • ハンタウイルスはブニヤウイルス科に属するRNAウイルスでネズミによって媒介
  • 同ウイルスは第4類感染症に分類されHCPSおよび感染腎症候性出血熱を生じる
  • HPSは これまで南北アメリカ大陸から報告されている（日本からの報告はない）
  • 米国でのHCPS症例の報告は1993〜2004年に366例／平均37歳でその致死率は38%
  • 感冒様症状から始まってその後に心肺症状期（肺水腫・心原性ショック）に至る
  • 有効や治療はないため発症後はICU管理で対症療法を行う（ワクチンは未開発）
  • 診断はウイルス分離（血液や尿），遺伝子検出（PCR法），抗体検出(ELISAなど）


➰「ウイルス」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者　川崎）
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2020-10-02

関西風命名：触ってナンボの法則

心電図異常で来院した症例（持続する胸痛の既往あり）

🐧 解説
  • 収縮期に持続時間の長い外方運動＝抬起性 ➜ 心肥大の疑い
  • その隆起は後半（収縮中期〜後期）が大 ➜ 収縮期バルジ
  • 収縮期バルジの存在 ➜ 心室瘤あるいは左脚ブロックを示唆
  • 本例の最終診断は陳旧性前壁心筋梗塞＋心尖部瘤であった

🐦 コツ
  • 収縮早期の隆起＋収縮中期〜後期の大きい隆起（収縮期バルジ）は，まるでふたコブラクダ🐫です．しかし視認で気がづくことは稀です．Atrial kickやventricular kickの視認が難しいのと同じ現象です．是非，触診で感じてください（個人的に関西風に命名：触ってナンボの法則）．収縮期バルジは時相判定が必要であるため，動脈触診や頸静脈視診を併用した心尖部触診がおすすめです．

🐤 おまけ
  • 心尖拍動を用いた心拡大の評価は通常，仰臥位で行われます（実際の方法）．しかし臨床では座位で評価しても問題ないと思います（実例）．実際に胸部X線では心拡大の判定は立位像で行っています．
  • 本例のように心尖拍動が左乳輪の外側にあれば心拡大が強く疑われます．2肋間以上での拍動も心拡大を示唆します．座位の頸静脈評価（簡易定性法）が普及してきたのと同様に，座位の心尖拍動評価が現場でもっと活用されることを期待します．

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（投稿者　川崎）
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2020-10-01

🎯 今週の一枚：想定される菌種は？

感染症を疑う症例の好気性血液培養ボトル（採取翌日）



（投稿者　川崎）
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