松下 ER ランチ・カンファレンス: 7月 2019

2019-07-31

似ているようで少し違う

⧭ 高度房室ブロック（房室伝導が3:1以下の時／PQ間隔が一定であることに注目）

⧬ 3度房室ブロック（P波とQRSが完全に独立／PQ間隔が不定であることに注目）

👾 おまけ

高度房室ブロックは3度房室ブロックよりも心室静止のリスクが高いと考えて対応
3度房室ブロックで補充収縮のQRS幅が狭いと少し安心（心室静止のリスクが低い）
3度房室ブロックが改善しない時に初めて完全房室ブロックと診断する意見に賛成
心房細動に合併した3度房室ブロックを診断できるように（👻 自験例1／自験例2）

（投稿者　川崎）

2019-07-30

閉塞性肥大型心筋症の降圧薬

心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版）より（2019年7月閲覧）

一般的治療 🙌

閉塞性肥大型心筋症では，ACE阻害薬やARBのように血管拡張作用を有する薬剤は左室流出路狭窄を増強させる可能性が高いことから，これらの薬剤の使用は望ましくない．（42ページ）

高血圧を合併した肥大型心筋症 🙇

高血圧性心疾患の進展予防・退縮には厳格な血圧コントロールが有効であるが，閉塞性肥大型心筋症では血管拡張作用の強いジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬やレニン–アンジオテンシン系阻害薬投与が流出路圧較差を悪化させる可能性がある．（51～52ページ）

左室流出路圧較差・左室中部圧較差　薬物療法 🙅

カルシウム拮抗薬は，β遮断薬が何らかの理由（副作用など）で投与できない症例に投与する．過去に有効としていた報告はべラパミルによるものがほとんどであり，また，用量も通常わが国で用いられる用量よりも多く，用いる場合は副作用に注意しながら最大耐用量まで増加することが望ましい．（45ページ）
ジルチアゼムについては，ほとんどエビデンスがなくβ遮断薬およびべラパミルが投与できない症例に対してのみ選択を考慮．ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ニフェジピン）は，左室内圧較差を増加させるため使用すべきではない．（45ページ）
症候性の安静時および誘発性左室流出路閉塞を伴う労作時息切れ改善目的の低用量のループあるいはサイアザイド利尿薬の投与　推奨クラスⅡb（表31）
左室流出路閉塞を有する患者における血管拡張作用のある薬剤や陽性変力作用を有する薬剤（ジギタリスなど）推奨クラスⅢ（表31）

👴 独り言

β遮断薬やべラパミルでは血圧管理が難しい閉塞性肥大型心筋症の症例も存在する．実際の臨床現場では，自覚症状や聴診，心エコ－図などで流出路狭窄の増悪がないことを慎重に確認しながら，ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬やレニン–アンジオテンシン系阻害薬を投与することも稀ではないと思う．

（投稿者　川崎）

2019-07-29

経皮ペーシング　Transcutaneous pacing

実際の手技

2枚のパッチ電極を心臓を挟むように左前胸部と背部に装着する
ペーシングモードをONにする
心拍数80/分に設定する
心静止の場合には最大出力から漸減させ，徐脈の場合には10mAより出力を漸増してQRSが捕捉される閾値を測定する
ペーシング出力を捕捉閾値より10%高いレベルに設定する
ペーシング捕捉中の脈拍，血圧をチェックする
意識があれば鎮痛のためにモルヒネ，ペンタゾシン等を投与する
心拍数を調整し，自己心拍があればスタンバイモードにする

循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドラインより（2019年7月閲覧）

お薦めビデオ（出力は1 mA/kgと述べていることに注目）

(Medmastery)

👾 おまけ

安静時心拍数の10-20%増＋出力38-70 mA＋30分の経皮ペーシングでも骨格筋や心筋の障害（CK, CK-MB, troponinで判定）は確認されない（StatPearls Publishing; 2019 Jan-2019 Feb 28）

2019-07-28

non-HDLコレステロール

non-HDLコレステロール＝(総コレステロール)－(HDLコレステロール)
従来のLDLは動脈硬化惹起性の高いVLDLを必ずしも十分には反映しない
一方non-HDLはVLDLを含むため新たな動脈硬化の総合的指標になり得る
2018年度から特定健診に追加され目安はLDL管理目標値＋30mg/dL未満

😊 復習

リポ蛋白 ➜ 蛋白質(アポ蛋白)で包み込まれた脂質で親水性の粒子として血中でも安定
リポ蛋白の種類 ➜ 比重が小さい順にカイロミクロン，VLDL，IDL，LDL，HDLの５種類

（広島市医師会だより 2013年第561号付録）

2019-07-27

院内発熱8D（エイト・ディー）

Drugs＝薬剤熱
Devices＝デバイス（カテーテルやペースメーカ関連など）
CPPD＝偽痛風／痛風
DVT＝深部静脈血栓
Debris＝胆泥／胆嚢／胆管炎
Difficile＝クロストリジウム腸炎
Decubitus＝褥瘡
Deep abscess＝深部膿瘍

一読をお薦め 👴 ➜ 入院患者の発熱に対してどのようにアプローチするか（日本化学療法学会雑 2015;63:203-6）

🉐 関連投稿

（投稿者　川崎）

2019-07-26

気胸？

【症例1】咳嗽後に生じた左胸痛を訴えてERを訪れた症例

【症例2】前日に突然生じた胸痛が持続するためERを受診した症例

【症例3】転倒後に生じた胸痛でERに搬入された高齢者

（投稿者　川崎）

2019-07-25

緩和医療におけるステロイド

【効果】

サイトカインに対する効果：局所におけるサイトカインの産生を抑制し、がん悪液質症候群に伴う食思不振や倦怠感を改善する。
抗浮腫・抗炎症効果：腫瘍周囲に出現する浮腫や炎症反応を減少することにより、腫瘍による圧迫や浸潤を緩和し、症状を改善する。
中枢神経系に対する直接的効果

【処方例】

漸増法：ベタメタゾン0.5mg/日で開始し、徐々に増量(4mg/日まで)する。
漸減法：ベタメタゾン4-6mg/日を3-5日間投与し、有効であれば効果のある最小量(0.5-4mg/日)に漸減する。効果がない場合には中止する。

(生命予後が不明確、または3ヶ月以上)長期投与による合併症を避けるため、1-5日間の短期投与を反復。
(生命予後が3ヶ月未満)長期投与による合併症を観察しながら、効果の期待できる最小量に漸減(0.5-4mg/日)

がん悪液質状態によって引き起こされる倦怠感や食思不振に対するステロイドは、広く使用されている一方で、その効果はまだ明確に証明されてはいない。
患者の生命予後と全身状態を評価した上で、副作用の出現に留意しつつ、開始することが重要である。

【参考】静脈経腸栄養 Vol.23 No.4　2008

（投稿者　小森）

モビコール配合内用剤

本剤は、1包(6.8523g)中にマクロゴール4000 6.5625g、塩化ナトリウム0.1754g、炭酸水素ナトリウム0.0893g、塩化カリウム0.0251gを含有する、国内初の慢性便秘症に使用可能なポリエチレングリコール製剤である。
水で溶解して服用し、適切な硬さの便がみられるまで適宜増減できる。
小児(2歳以上)及び成人において使用可能。

マクロゴール4000の浸透圧効果により、腸管内の水分量が増加する。その結果、便中水分量が増加し、便が軟化、便容積が増大することで、生理的に大腸の蠕動運動が活発化し排便が促される。なお、腸管内の電解質バランスを維持し、糞中水分の浸透圧を適切なレベルで保持するために、電解質が配合されている。

海外のガイドラインでは慢性便秘症治療薬としてポリエチレングリコール製剤が推奨されている。

参考：添付文書

（投稿者　小森）

典型的狭心症とは…

胸痛に対する狭心症（AP: angina pectoris）らしさの判定は”なんとなく”で行われていることが多い（と思う）
しかし定義は四半世紀以上も前に提唱（J Am Coll Cardiol 1983;1:574-5）されガイドラインにも記載（下表）

(Eur Heart J 2006;27:1341-81)

💟 つまり以下の3項目の適合数で判定

胸骨下の胸部不快感
運動やストレスで悪化
安静やニトロで改善

🐧　3個 ➜ 典型的狭心症，2個 ➜ 非典型的狭心症，1個または0個 ➜ 非心原性胸痛

（投稿者　川崎）

2019-07-24

六神丸

六神丸は、動物性生薬が配合された一般薬である。古代中国で創製され、日本に伝来し、逐次、改良が加えられ現在に至る。『救心』の原点である。動悸・息切れ・気つけに効果があるとされる。
『○○六神丸』と名付けられる製品は多数あり、それぞれ含有量が異なる。
救心製薬の六神丸には、蟾酥（センソ）5mg、牛黄（ゴオウ）2mg、麝香（ジャコウ）1mg、人参（ニンジン）5.5mg、沈香（ジンコウ）2mg、動物胆（ドウブツタン）3mgが含まれる。
蟾酥（センソ）には、ジギタリス製剤と一部同様の作用を示す成分が含まれているため、ジギタリス製剤との併用は避ける必要がある。
【参考】添付文書

（投稿者　小森）

敗血症性ショックの昇圧

第一選択はノルアドレナリン（＋補液）で目標は平均動脈圧≧65 mmHg

⏩ 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）＝拡張期血圧＋脈圧／3
⏩ 脈圧（pulse pressure）＝収縮期血圧－拡張期血圧

Surviving Sepsis Campaign（SSC）ガイドライン（2016年版）より

👵 おまけ

α1作用 ➜ 強い順（目安）　ノルアドレナリン，アドレナリン，ドパミン，ドブタミン
β1作用 ➜ 強い順（目安）　ドブタミン，ドパミン，アドレナリン，ノルアドレナリン

2019-07-23

ペンフィールドの地図

運動野および体性感覚野と脳の局所的部位との対応関係を表すマップのこと
対応するヒトの図はホムンクルス（錬金術師による人造人間）と呼ばれている
開発者のカナダの脳神経外科医Wilder Graves Penfield（1891-1976）に由来
局所麻酔で行ったてんかん手術の術中所見（電気刺激による反応）から作成

（パブリック・ドメイン）

中心溝（頭頂葉と前頭葉の境界＝下図の赤線）の前壁に一次運動野，後壁に一次感覚野がある

（パブリック・ドメイン）

🉐 関連投稿

（投稿者　川崎）

2019-07-22

OD錠

Orally Disintegration（口腔内崩壊錠）
唾液ですぐ溶けるので水がなくても服用でき、嚥下機能が低下している患者でも服用しやすい

（投稿者　桝井）

当院でのHIV検査

ステップ1

院内のHIV (CLIA法) ➜ 陽性ならステップ2へ／陰性ならHIV陰性と判断

ステップ2

外注のHIV-1 (PCR)とHIV-2抗体 ➜ 陽性ならHIVの確定診断／陰性ならCLIA法の非特異反応と考えHIV陰性と判断

※ステップ1で陽性ならステップ2の結果に関わらず，電子カルテ上の属性はHIV陽性と記載されることに要注意．これはステップ2の不要な繰り返しを防ぐためのようです．ただし本当に陽転化する症例もあると思うので，必要ならステップ2の再検は必要と思われます．

HIV　エイズ

（投稿者　川崎）

2019-07-21

DK crush

DK＝double kissingで分岐部の2ステント留置方法の一つ

(EuroIntervention 2015;11:V102-V5／最後に図HのようにPOTを行う必要あり)

手技は複雑であるがprovisional stenting（必要なら留置）より成績は良好

(J Am Coll Cardiol 2017;70:2605–17)

（投稿者　川崎）

2019-07-20

肺胞出血

要約 💨

原因は多岐にわたるが最多基礎疾患は抗好中球細胞質抗体関連血管炎や全身性エリテマトーデスなどの膠原病（関連疾患）
症状（呼吸困難感）と画像（びまん性浸潤影）から肺胞出血を疑う必要がある（喀血や血痰は欠くことが少なくない）
気管支肺胞洗浄（BAL：Broncho-alveolar lavage）で診断し，治療はステロイドや免疫抑制薬，血漿交換など

参考）日内会誌 2001;90:1393-8

原因 💨💨

1，毛細血管炎による肺胞出血

顕微鏡的多発血管炎（MPA）
Wegener肉芽腫症（WG）
全身性エリテマトーデス（SLE)
Goodpasture症候群（GS）
抗リン脂質抗体症候群（APS）
Churg-Strauss症候群
Behçet's病
Henoch-Schonlein紫斑病
IgA腎症
クリオグロブリン血症
その他の膠原病（PM，MCTD，RA，SSc）・膠原病関連疾患
一部の薬剤性（ジフェニルヒダントイン，ぺニシラミン，プロピルチオウラシル，その他）

2，その他の原因による肺胞出血

骨髄移植後
心臓アミロイドーシス
僧帽弁狭窄症
汎発性面管内凝固症候群（DIC）
びまん性肺胞障害（DAD）
肺血管肉腫
肺毛細血管腫
肺リンパ脈管筋腫症
一部の薬剤性
中毒物質吸入（isocyanateなど）
特発性肺ヘモジデローシス

参考）日内会誌 2001;90:1393-8

（投稿者　川崎）

2019-07-18

Meigs症候群 vs Pseudo-Meigs症候群

Meigs' syndrome ➜ 米国の外科医Meigs JVらが報告（Am J Obstet Gynecol 1937;33:249-67）
Pseudo-Meigs syndrome ➜ Meigs JV自身が定義（Am J Obstet Gynecol 1954;67:962-85）

条件

卵巣線維腫または線維腫様腫瘍あり
腹水を伴う
胸水を伴う
腫瘍摘出により胸・腹水が消失し再貯留しない

判定

1〜4のすべてを満たす ➜ (true-) Meigs Syndrome
原発腫瘍が1以外（例，卵巣腫瘍など）＋2〜4を満たす ➜ pseudo-Meigs Syndrome

🐤 胸腹水の産生機序
腫瘍内の血管やリンパ管の圧排によりうっ血やリンパ流のうっ滞 ➜ 組織液が漏出して腹水が発生 ➜ 漏出液がリンパ管や横隔膜の小孔を通じて胸腔へ移行

（投稿者　川崎）

2019-07-17

心音クイズ

【問題】健診で心電図異常（左室肥大）を指摘され来院した症例の心音（心尖部で記録）．診断は？

判定

（投稿者　川崎）

2019-07-16

妊娠高血圧症候群

妊娠中毒症の本体は高血圧であるため日本産科婦人科学会が名称を妊娠高血圧症候群に変更（2005年4月）

病型（日本妊娠高血圧学会娠高血圧症候群Q&A）

妊娠高血圧症候群＝妊娠20週～分娩後12週までに出現した高血圧または高血圧に蛋白尿を伴う病態
高血圧合併妊娠＝妊娠前から高血圧がある場合の妊娠（ただし高血圧の増悪時は妊娠高血圧症候群）
妊娠中毒症＝妊娠20週∼分娩後6週に出現した高血圧，蛋白尿，浮腫の少なくとも一つが出現した病態

妊娠高血圧症候群（日内会誌 2015;104：247-52／日内会誌 2018;107:713-9）

英語表記はHypertensive Disorders of Pregnancy (HDP)／旧名はPregnancy Induced Hypertension (PIH)
妊娠初期の胎盤形成でらせん動脈のリモデリング不全 ➜ 高血圧や蛋白尿等の臓器障害（いわゆる胎盤病）
妊娠高血圧症候群は母体の脳出血や帝王切開，早産，低出生体重児，胎児死亡，出産後の心血管病と関連

（日内会誌 2018;107：713-9）

（日内会誌　2015；104:1750-60）

2019-07-15

眼部帯状疱疹

神経節に潜伏感染していた水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus, VZV）が三叉神経の眼神経領域で再活性化した状態

病態　眼合併症としては眼瞼結膜炎や角膜炎，ぶどう膜炎，網膜炎など
鑑別　単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）による角膜炎
頻度　水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）感染症の10–25%に発症する
症状　眼痛や眼の疼痛・腫脹・発赤・過敏＋皮膚症状（水疱・発赤・疼痛・痂皮など）
治療　抗ヘルペスウイルス薬の全身＋局所投与（必要時はステロイド局所投与）

参考）West J Emerg Med 2008;9:174–6／Am J Med 2017;130:21-6

👵 おまけ

顔面の帯状疱疹で鼻尖部や鼻背部に皮疹・水疱（ハッチンソン徴候／Hutchinson's sign）があれば，眼を巻き込む相対危険度は3.35に跳ね上がるようです（Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:187-91）．

2019-07-14

松下GIMカンファ

今週は第4回松下GIMカンファレンスが開催されました 😊

今回の演者は藤野雄三先生（3つの病態が合併した神経疾患）と山根裕介先生（診断に手こずった成人スティル病）です
内容もさることながら素晴らしいプレゼンで，ティアニー先生の言う「優れた症例提示は物語に似ている」でした

（投稿者　川崎）

2019-07-13

急性動脈閉塞の5P

Pain＝疼痛
Pulselessness＝脈拍消失
Pallor/paleness＝蒼白
Paresthesia＝知覚鈍麻
Paralysis/paresis＝運動麻痺

👵 おまけ

上記の5PにProstration＝虚脱を加えて6Pと言うこともあります
組織が非可逆的変化に陥るまでのゴールデンタイムは6時間

参考）末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン（2015年改訂版）より（2019年7月参照）

2019-07-12

カルプロテクチン Calprotectin

好中球の全蛋白質の約5%を占める分子量36.5kDのカルシウム結合蛋白でリンパ球には存在しない
便中カルプロテクチンはIBD（炎症性腸疾患）の病勢評価（と診断？）に有用であると報告されている

(Gastroenterol Hepatol 2017;40:125-131)

（投稿者　川崎）

2019-07-11

グラム染色クイズ

肺炎で入院した症例の喀痰（強拡大　Ｘ1000倍）

（投稿者　川崎）

2019-07-10

画像クイズ

肺炎が疑われる症例の胸部CTの最尾側に偶然，記録された所見

（投稿者　川崎）

2019-07-09

核医学検査 vs アラーム誤作動

核医学検査が各種アラームの誤作動を惹き起こすことがある（J Nucl Med 2008;49:337）

本邦で甲状腺治療翌日にトイレの火災報知機が誤作動した症例（Lancet 2007;370:934）
甲状腺治療の6週間後に米国の空港（下写真）でアラーム誤作動例（BMJ 2006;333:293-4）

放射線が検出されなくなる目安（RSNA2004 SSJ19-01）

F-18 FDG ➜ 1日後
Tc-99m radiopharmaceuticals or I-123 NaI ➜ ～3日
In-111 WBC and platelets ➜ 14～17日
Ga-67 citrate and Tl-201 thallous chloride ➜ ～30日
I-131 containing NaI and Bexxar ➜ ～95日

💁 お得情報

核医学検査後に渡航する場合などに携行できる治療証明書（日本語＋英語）が コチラ からダウンロードできます．

（投稿者　川崎）

2019-07-08

洞結節機能に対する薬剤負荷（EPS時）

EPS＝electrophysiologic[al] study＝電気生理学的検査（循環器学用語集より）

臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン（2011年改訂版）では，洞結節機能に対する電気生理検査の方法で，薬理学的自律神経遮断法は以下のように記載されている（※文言そのまま／2019年7月閲覧）

硫酸アトロピン 0.04mg/kgおよびプロプラノロール 0.2mg/kgの静注により薬理学的に自律神経が遮断されて，自律神経の影響を除去した洞結節固有の機能が評価される^21）．自律神経遮断後の心拍数を，固有心拍数（intrinsic heart rate; IHR）とする．

※21) Am J Cardiol 1966;18:476-8

自律神経の影響を除外するために，硫酸アトロピン0.04mg/kg＋プロプラノロール0.2mg/kgを静注し薬理学的自律神経遮断術を行って評価する^399）．

※399) Circulation 1981;63:953-60

👵 体重が50kgなら...

プロプラノロール（インデラル）1A＝2mg（2mL）➜ よって計算上は5Aを投与
硫酸アトロピンは1A＝0.5mg（1mL）➜ よって計算上は4Aを投与

少しびっくりする量だけど実際に使用する．半減期の関係からはじめにプロプラノロールを投与（10分ぐらいで静注），次に硫酸アトロピンを投与（1〜2分程度で静注）．プロプラノロールは体重10kgあたり1Aと覚える．ただし高齢者には負担が大きいから避ける方が賢明なようですが・・・

おまけ　Jose（ホセ）の式

固有心拍数（intrinsic heart rate）の推定式（男 118-0.55×年齢；女 119-0.61×年齢）
オーストラリアの循環器内科医であるJoseらが提唱（Cardiovasc Res 1970;4:160-7）

（Cardiovasc Res 2000;45:177–84/Cardiovasc Res 1970;4:160-7）

🉐 関連投稿

（投稿者　川崎）

2019-07-07

胎児心音

妊娠後期の妊婦が非産婦人科疾患で休日にERを受診した
疾患自体は重篤でなく特に追加検査や加療を要しなかった

現場での一コマ 🐣

看護師さんがドプラ心音計を産婦人科病棟から自発的に借りてきて胎児心音を確認．「130 bpmで問題ありません」と教えてくれた（とても感心＆感動）．その後に聴診器でも確認しようとしたが，胎児心音をうまく認識することはできなかった．

(Antenatal Care Module: 11. Assessing the Fetus)

🐧 胎児心音（日産婦誌 2007;59:2072-23／日小循誌 2001;17:518-25）

定義　胎児の心臓の拍動によって発生する音
伝達　胎児胸壁➜羊水➜子宮壁➜母体腹壁
方法　ドプラ心音計，トラウベ聴診器（単耳式）
時期　ドプラは11週～，聴診器は5,6ヵ月～可
正常　110~160 bpm（110 bpm未満は徐脈）

（投稿者　川崎）

エレニボーゲンの分類

米国の放射線科医Ellenbogenが提唱した水腎症の重症度分類（Am J Roentgenol 1978;130:731e3）
現在ではエコーで視覚的にGrade 0〜3に分類（水腎症：0＝なし，1＝軽度，2＝中等度，3＝高度）

🐤 判定の実際（泌尿紀要 1991;37:1385-7）

Grade 0 ➜ 軽度の腎外腎孟の拡張があるが形態的にはほぼ正常
Grade 1 ➜ 中心部エコー像の解離するが腎実質は厚くほぼ正常
Grade 2 ➜ 拡張した腎孟が明瞭で範囲も広いが機能回復は可能
Grade 3 ➜ 腎実質は薄く小児を除いて機能回復は期待できない

（Am J Roentgenol 1978;130:731e3）

🉐 関連投稿

（投稿者　川崎）

2019-07-06

今週の総診カンファレンスより

粟粒結核では喀痰から結核菌を検出しにくいが（以前の投稿），肝生検や骨髄生検で結核菌を検出できることが少なくない．
特発性血小板減少性紫斑病は長年ITP (＝Idiopathic thrombocytopenic purpura)と呼ばれてきたが，最近では（一次性）免疫性血小板減少症免[(primary) immune thrombocytopenia]と称される機会が増加している（血栓止血誌 2018;29:281-7）

💙 関連投稿

（投稿者　川崎）

2019-07-05

クイズ　Who's Who?

(Public Domain, Wiki)

（投稿者　川崎）

2019-07-04

Collagenous colitis

慢性の水様性下痢（血便はほとんどない）が特徴。
通常，内視鏡的には異常所見を認めない。
確定診断には大腸粘膜からの内視鏡的生検が必要→病理医への依頼文でも「Collagenous colitisではありませんか？」と書かないと見落とされることも...
薬剤の中でも，ランソプラゾールが多いとされる。
治療はPPIの中止。一般に，1週間～1ヵ月程度で治癒する。場合によってはステロイドの治療や，小腸瘻造設を行うこともある。

（投稿者　宮本）